糖尿病是影响全球5.37亿成年人的一种慢性代谢障碍,到2045年时,预测超过7亿;在美国,约有3 840万人——占人口的11.6%——患有糖尿病,但各人口群体中的发病率并不相同;边缘化社区,包括种族和族裔少数群体、低收入人口和农村地区居民,糖尿病发病率和并发症负担过重;同样紧迫的是,伴随慢性疾病的严重心理健康挑战;抑郁症、焦虑症和糖尿病引起的痛苦比一般人口普遍多得多;如果这些心理健康差距与边缘化社区的体制性不平等相交织,结果是不良健康结果的复发循环,需要紧急和多方面的干预;这一扩大分析审查了糖尿病与心理健康之间的双向关系;缺乏服务的人口的结构性差距;以及综合护理的循证战略。

糖尿病与精神健康之间的双向联系

糖尿病与心理健康之间的联系不仅仅是相互联系的;而是相互交织的、双向的关系。 糖尿病患者需要持续的自我管理:监测血糖、胰岛素或口服药物、计碳水化合物、安排体育活动以及适应疾病或压力。 这种无情的治疗方法可能导致研究人员所谓的[糖尿病困扰[ — — 与主要抑郁症不同,这种疾病具有沮丧、担忧和被疾病需求所压抑的感觉。 研究表明,20-40%的糖尿病患者在临床上都患有严重的糖尿病困扰,而那些患有高压的患者更有可能有低血糖控制、较高的HbA1c水平和更多的糖尿病并发症。

相反,抑郁和焦虑等原有的心理健康条件增加了2型糖尿病的发病风险。 包括 JAMA心理分析在内的多种大规模流行病学研究都表明,抑郁症患者患2型糖尿病的风险更高,为32-60%。 机制是多方面的:抑郁症与低血压-医院-肾上腺素轴心(HPA)的改变有关,导致皮质醇水平升高,从而导致胰岛素抗药性。 此外,抑郁症状可以降低身体活动动机,扰乱睡眠,并鼓励不健康的饮食模式,所有这些都有助于代谢调节。 一旦糖尿病成立,精神疾病的存在就使管理更加复杂,造成恶性循环:心理健康不良损害自我护理,导致糖尿病控制恶化,进而恶化情绪并增加痛苦。

边缘化社区的差距:结构性连线

糖尿病-心理健康联系影响到所有人口,但由于系统性的不平等,其影响在边缘化社区中被放大。 边缘化社区[]一词包括种族和族裔少数群体(黑人、西班牙人、土著和亚裔美国人分组 ) 、 社会经济地位低、没有保险或保险不足的人口、农村地区居民以及性和性别少数群体。 这些群体面临着一系列不利群体没有经历的障碍。

流行率和结果

疾病控制和预防中心的数据显示,根据年龄调整的诊断出糖尿病的流行率在美洲印第安人/阿拉斯加土著人成年人中最高(14.7%),其次是非西班牙黑人成年人(12.5%)和西班牙裔成年人(11.3%),而非西班牙裔白人成年人中这一比例为7.8%。 社会经济梯度同样严峻:受过高中教育的成年人的糖尿病流行率比大学学历的成年人高出近一倍。 这些群体还患有与糖尿病有关的并发症,包括末期肾病、低血压截肢和心血管病,而且糖尿病的死亡率也高于年龄调整。

精神卫生差异反映了这些模式。 种族和族裔少数群体不太可能接受抑郁症或焦虑症的诊断,而一旦诊断,他们不太可能接受循证治疗。 根据国家精神卫生研究所[,只有31%的黑人成年人和36%的西班牙裔患有严重抑郁症的成年人得到治疗,而白人成年人则有50%得到治疗。 在许多有色人种社区,精神疾病方面的耻辱尤其明显,与历史和持续医疗虐待相关的信任障碍也更加拖延了寻求帮助。

推动交叉的社会决定因素

糖尿病和心理健康差距的交叉点,如果不研究健康上游的社会决定因素,是无法理解的。 粮食无保障影响到近13%的美国家庭,在西班牙裔和黑人家庭中是常见的两倍。 营养食品的获取有限,难以遵循有利于糖尿病的饮食,并导致对确保基本需求的压力和焦虑。 住房不稳定] 和不安全的邻里造成长期压力,使皮质溶解和炎症标记升高,直接损害葡萄糖代谢并增加抑郁风险。 医疗保险的缺位或覆盖面不足,无法定期提供初级保健、糖尿病教育和心理健康状况筛查,在获得护理后,这种压力往往令人感到惊叹而零散。

交通障碍在农村地区尤其严重,居民可能需要走30-60英里路才能见到内分泌学家或精神卫生专业人员。 糖尿病护理 的一项研究发现,与城市同行相比,农村糖尿病居民接受推荐的预防性护理,包括年眼科检查和脚检查的可能性要小得多。 此外,农村地区长期缺乏精神卫生提供者;65%以上的农村县没有执业精神病医生,绝大多数没有心理学家或有执照的心理卫生顾问。

对边缘群体糖尿病管理的影响

糖尿病和未治疗的心理健康状况的综合效应给疾病管理带来了深刻的挑战。抑郁和糖尿病困扰始终与药物坚持率低有关。 对47项研究的元分析发现,与没有抑郁症的患者相比,抑郁症患者不适应口腔低血糖剂的可能性是1.52倍。 对依赖胰岛素的患者来说,缺剂量会导致快速的葡萄糖不稳定,增加低血糖和高血糖的风险。 焦虑症可能导致血糖读数的超振,导致强迫性检查和避免社会状况,或者完全拒绝和避免自我监测。

自我护理行为,如遵循餐后计划、定期体育活动和安排医疗预约,需要认知和情感带宽,从而导致精神疾病耗竭。 在边缘化社区,这些挑战因有限获得糖尿病自我管理教育和支持而变得更加复杂。 DSMES是改善结果的护理标准,但只有大约5%的糖尿病医疗护理受助者获得这种服务,而少数族裔和低收入人群的治疗率甚至更低。 没有结构性教育,患者缺乏应对糖尿病自我护理复杂性的技能和信心,而心理健康困难进一步削弱了他们实施所学知识的能力。

此外,医疗保健提供者的偏见会影响糖尿病护理的质量。 研究显示,临床医生与黑人和西班牙裔患者相处的时间较少,提供自我管理的信息较少,而且更可能将这些患者描述为不符合要求,而无需调查抑郁症、财政限制或缺乏社会支持等基本障碍。 2022年的一项研究健康事务 发现,即使控制保险状况和疾病严重程度,黑人糖尿病患者也比白人患者更不可能被开出更新、更有效的葡萄糖低疗药。

对糖尿病的心理健康的影响

慢性病本身就是造成精神健康恶化的一个风险因素,糖尿病会增加独特的压力。 食品、运动、药物和监测方面不断需要警惕,这可能导致[ 情绪疲劳 , 以及失去对身体和未来的控制。 担心并发症——视力丧失、截肢、肾衰竭、心血管疾病——使焦虑情绪加剧。 在边缘化社区,这些恐惧往往由于目睹因照料不足而患糖尿病并发症的家庭成员和邻居而加剧。

歧视是另外一种对被排斥群体造成过大影响的压力因素。在卫生保健环境中种族歧视的经验侵蚀了信任,降低了寻求护理的意愿,直接与HbA1c水平升高有关,独立于社会经济因素。对于性和性别少数群体来说,对歧视的恐惧可能导致他们隐瞒其向提供者提供的指导,导致忽视了重要的风险因素或需要。与受污辱的长期疾病和被排斥的社会身份同时生活的累积效应产生了一种现象,即[] 一种被称为“长期压力造成的”的“衣着和撕痕。对于性和性别少数群体来说,这种恐惧可能导致他们隐瞒其方向,从而导致忽视了重要的风险因素或需要。

此外,不能低估医疗不信任的心理负担。 历史暴行——如Tuskegee Syphilis研究以及强迫土著和残疾人绝育——留下了深重的代代相传的伤疤。 许多黑人和土著病人在接受糖尿病治疗时,会怀有可以理解的警惕;当他们遇到文化上不敏感的病人或被排斥的治疗时,他们更有可能完全脱离护理,从而加剧糖尿病和精神健康问题。

解决交叉问题的战略

仅仅针对糖尿病-心理健康方程的干预措施必然会无法满足边缘化人群的需求。 有效的解决方案需要同时在临床实践、社区方案和政策中采取协调的行动。

综合、文化能力护理模式

最有希望的方法是将心理健康服务纳入糖尿病护理环境,通常称为 协作护理 协作护理模式,基于IMPACT试验,将一名护理管理人员(通常是护士或社会工作者)安置在初级保健中,以协调心理健康治疗与慢性病管理;对于糖尿病和抑郁症患者,这一模式已经证明既能改善抑郁症状,也能改善甘油控制,其中需要3-4个治疗;然而,在边缘化社区中,协作护理必须由受过文化谦逊培训的提供者提供,能够解决语言、识字和信任障碍。与病人群体具有相同文化和语言背景的社区保健工作者(CHWs)是改善参与和结果的循证战略。对于糖尿病和抑郁症患者来说,这一模式既能改善抑郁症状,又能改善甘油控制,但要想成功,协作护理必须由他们必须扩大范围,包括心理健康筛查和支持。

通过远程保健和数字工具扩大获取机会

COVID-19流行病加速了远程保健的采用,这种模式对服务不足的人口来说是特别有希望的。远程保健和远程糖尿病教育可以克服交通障碍,缩短离工时间,让患者在舒适的私人环境中接受护理。然而,对农村和低收入患者来说,宽带接入仍然是一个重大障碍。扩大补贴的互联网和移动保健举措的政策努力至关重要。 数字平台包含 适应糖尿病困扰的认知行为疗法模块,以及实时糖监测和辅导,在少数群体人群中取得了积极的成果。 这些工具必须包括离线选择、基于文本的交流以及多种语言的支持。

社区教育和消除污名化

围绕精神疾病的污名继续阻碍许多社区寻求帮助。信仰组织、理发店、社区中心和文化节日可以成为强大的心理教育场所。公开讨论糖尿病的情绪挑战的方案——不是作为弱点,而是作为这种疾病中常见的、可治疗的部分——可以使精神保健正常化。 由受过训练的有糖尿病经验的非专业领导人领导的同伴支助小组为适应各种环境的同伴支助方案提供资源。 由受过培训的有糖尿病经验的非专业领导人领导的同伴支助小组提供社会联系和实际的应对战略。美国糖尿病协会[ 提供资源。

提供者培训和系统问责制

医疗系统必须投资于培训提供者,以识别和解决糖尿病患者,特别是高危人群的心理健康问题,包括利用经验证的筛查工具,如患者健康问卷-9(PHQ-9)和糖尿病危难规模进行例行访问,后续规程包括转诊到具有文化能力的精神保健专业人员;医学学校和居住方案应当纳入关于健康的社会决定因素、隐含偏见和综合慢性病管理的课程;此外,服务不足地区的诊所可以采用系统层面的改变[,如灵活安排、满足心理健康需求的走入位以及糖尿病教育者和治疗师的同地办公等。

政策层面的干预措施:解决根源问题

在宏观层面上,减少糖尿病和心理健康差距需要解决根本的社会决定因素。 在非扩张州扩大医疗援助,将为数百万低收入成年人提供预防性护理、糖尿病管理用品和心理健康治疗。 世界卫生组织[强调,如果不解决贫困、住房和粮食安全问题,单靠临床干预无法消除差异。 增加联邦合格保健中心资金,包括将心理健康服务作为必要福利,以及保护心理健康均等法律,这些立法是关键步骤。 此外,降低糖尿病药物和用品成本的政策 — — 如胰岛素价格控制法 — — 直接缓解了压力并提高患者坚持治疗制度的能力。

结论:呼吁采取综合、公平行动

糖尿病和边缘化社区心理健康差距的交集并不是一个特殊问题;这是导致疾病和不平等循环的中央公共卫生危机。 证据是明确的:当心理健康得不到解决时,糖尿病的后果会恶化,糖尿病控制不良时,心理健康会恶化 — — 这些影响在已经面临结构性劣势的社区中会扩大。 前进的道路要求双管齐下:提供综合、文化上合格的护理,治疗整个人,同时消除造成和维持不平等的系统性障碍。 临床医生、决策者、社区领袖和研究人员必须共同努力,确保糖尿病患者——无论种族、收入或拉链码如何——都能获得他们需要的身心健康。 只有这样,我们才能打破恶性循环,走向真正公平的糖尿病护理。