糖尿病自体神经病(DAN)是糖尿病中最不被承认、但临床上又很严重的并发症之一。影响自体神经系统——控制心率、消化、热调节和血压等非自愿功能的网络——DAN可严重地损害生活质量并增加发病率。新出现的一大批证据表明甲状腺疾病与DAN的发展或进步之间存在着双向关系。理解这种相互联系对临床医生和病人都至关重要,因为它为早期检测、更全面的管理和长期结果的潜在改进打开了大门。本条探讨了甲状腺功能失调和糖尿病自体神经病、临床影响和综合护理的实际战略之间的联系机制。

理解糖尿病自动神经病

糖尿病自体神经病是由慢性高血糖引起的对自体神经系统小神经纤维的损伤造成的。 病情几乎可以影响任何器官系统,导致一系列症状:

  • 心血管自体神经病(CAN):心律停止,进行不容忍,骨质受体下垂,和无声心肌缺血.
  • 胃肠自体神经病:[ 胃肠病,便秘,痢疾,大便失禁,并有痢疾.
  • 高血压自体神经病:[ 易发性功能障碍,膀胱感官受损,泌尿性留作,及失禁.
  • Sudomotor功能障碍: Anhidrosis(无出汗)导致热不耐受,或某些地区出现高血压.

流行病学研究估计,多达60%的糖尿病成年人在疾病过程中会出现某种形式的自体功能障碍,尽管发病率因诊断标准和人口的不同而有很大差异。 财政负担很大:DAN与增加医疗利用率、住院率和较高的突发心律死亡风险有关。 尽管该疾病流行,但DAN却往往诊断不足,部分原因是早期症状微妙,部分是因为筛查指南没有普遍遵循。 诸如自体症状特征、心率可变性测试和QSART(定量血压反射测试)等工具帮助确定病情,但并不总是被纳入常规糖尿病护理。

慢性高血糖症引发了多级联:高血糖最终产物(AGES)增加、氧化应激、多醇和六氯胺途径活化、以及微血管缺血。 这些侮辱既损害肌神经纤维,也损害未 Myeled和未 Myeled神经纤维。 自动化纤维,小口径纤维,尤其容易受到伤害。 其破坏一旦确定,往往不可逆,这突出说明了预防策略和早期检测的必要性。

甲状腺素的连接

甲状腺功能障碍和糖尿病是临床实践中最常见的内分泌疾病,而且经常同时存在。 糖尿病患者的甲状腺功能障碍发生率比一般人群高两至三倍,估计值在10%至30%之间。 甲状腺功能障碍在一型糖尿病中尤其常见,因为自体免疫性甲状腺炎(桥本病)是常见的自体免疫性疾病。 在二型糖尿病中,这种关系更加复杂:胰岛素抗药性与肥胖症会影响甲状腺功能,反之亦然。

甲状腺激素在代谢调控中起着关键作用. 三碘二甲酮(T3)和三甲氧基(T4)影响玄武质代谢率,葡萄糖摄入率,脂质代谢和线粒体功能。 在低甲状腺素中,代谢活性降低会导致体重增高,胰岛素抗药性,以及通滑性贫血 — — 所有这些都加剧了催生糖尿病并发症的代谢环境。 反之,超甲状腺素加速代谢,通过肝素抗药性使葡萄糖原增生,并会恶化对糖原的控制。

甲状腺状态和葡萄糖顺位性之间的这种双向相互作用意味着未经治疗或控制不良的甲状腺疾病会直接使糖尿病管理恶化,导致包括神经病在内的微血管和宏观血管并发症负担加重.

甲状腺疾病和糖尿病自动神经病的连接机制

几种相互关联的生物途径解释了甲状腺功能障碍如何能促进DAN的发作或发展:

氧化性应激和电磁性功能

甲状腺素低血糖和高甲状腺素高血糖都干扰了活性氧物种(ROS)生产和抗氧化剂防御的微妙平衡,在高甲状腺素中,过量的甲状腺激素会增加代谢率和氧消耗,这可能导致线粒体中过多的ROS生成. 在低甲状腺素中,虽然玄武质代谢率较低,但适应性的抗氧化剂系统往往受损,使细胞更容易受氧化损伤. 自动化神经纤维由于能量需求高而再生能力差,特别容易受氧化损伤.

炎症和自发性

甲状腺自发性疾病 — — 桥本氏甲状腺炎在甲状腺功能低位症和格雷夫氏甲状腺炎中最常见的症状 — — 涉及免疫中导出的炎症。 众所周知,系统炎症在糖尿病神经病的发病过程中起着一定作用。 肿瘤坏死因-阿尔法(TNF-Q),间丘金(IL-6)等细胞因子和其他煽动性调解人会直接损害神经纤维并促使同情性活化。 在同时出现自体性甲状腺炎的患者中,这种炎症环境会扩大,有可能加速自体神经损伤。

此外,人们对“自主神经病”概念的兴趣也越来越大。 某些甲状腺自体抗体(如抗TPO、抗Thyroglobulin)或其他免疫复合体可能与自体神经系统各部分发生交叉反应,尽管确切的证据仍然有限。

微血管功能障碍

甲状腺激素对血管内皮功能产生直接影响。在甲状腺功能下,内皮一氧化物产量下降,活性收缩增加,导致微循环受损。而由神经外神经供应的小血管(vasa nervorum)因此受损,导致神经缺血。在多甲状腺作用下,心电输出和同情性语气增加,会导致微血管收缩和内皮活化,也容易造成神经损伤。在这两种情况下,微血管通灌的微妙平衡都受到干扰,导致神经分裂环境。

元数据后果

高血糖症导致糖分利用率下降和胰岛素耐受性增加,这恶化了对总体甘油的控制。 低血糖症是DAN的发育和进步最能改变的风险因素。 高血糖症通过加快克糖和甘油基因解,可导致血糖的活性,同时出现高血糖和低血糖,这不利于神经健康。 特别是,高血糖症会引发自体压力和损伤。

直接荷尔蒙对神经功能的影响

甲状腺激素受体在神经组织中表达,包括自体神经系统。 T3被称作调节肌动、轴承迁移和神经递质合成中基因的表达。 在下丘脑中,T3信号的减弱可能会损害神经修复和再生。 在超甲状腺中,过量的T3会过度刺激同情心的神经系统,增加心跳和血压,并有可能耗尽自体神经的调控能力。

临床影响:DAN的甲型乙型乙型甲型甲型甲型甲型乙型甲型甲型乙型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型乙型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型乙型乙型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型乙型甲型乙型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型乙型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲型甲

体外精神障碍和神经病

体外神经病与周边神经病的发病率较高有关,证据越来越将其与自体功能障碍相联。 在《糖尿病及其并发症杂志》发表的一份研究报告中,糖尿病和亚临床性下皮神经病患者的心率可变性指数(HRV)大大低于自体糖尿病控制,这表明了自体心自体神经病。 提议的机制包括上述代谢紊乱、增加CXX活性蛋白水平和减少神经生长因子的产生。

从临床角度来说,糖尿病的甲状腺素患者往往会疲劳、体重增加、不耐寒和便秘,这些症状可能与自体神经病的症状相重叠并因此延后诊断。 临床医生应该有很高的怀疑指数,并考虑检查任何糖尿病患者中出现新的或日益恶化的自体神经症状的甲状腺激素(TSH ) 。 用克洛西诺因治疗自体神经素的甲状腺素可以改善一般代谢参数,一些小研究也表明,如果及早启动,可以部分扭转亚临床自体功能障碍。

超甲状腺素及其影响

超人性功能障碍(Graves)最常见的疾病是导致同情过度活动。 患者的心肌萎缩、虚弱、不耐热、体重下降和出汗率上升。 当糖尿病自体神经病出现后,这些症状可能会加剧,更难控制。 比如,骨质疏松症 — — 这是一种CAN的标志 — — 可能因为超人性功能增强而蒙上面具,只能在治疗后脱胎而出。 相反,超人性功能障碍可以通过增加心脏工作量和诱发或加重脑膜纤维化(DAN)而恶化CAN。

治疗高甲状腺素(用抗甲状腺药物、放射性碘或外科手术)可以使心律正常化并改进一些自体学参数。 但是,甲状腺状态的迅速正常化也可以掩盖潜在的自体功能障碍,需要仔细地给药物配上奶和进行咨询。

亚临床甲状腺疾病

即使是亚临床甲状腺功能障碍 — — 与正常的T4(亚临床下丘脑)相接,或与正常的T3/T4(亚临床高血球)相接抑制的TSH也可能具有相关性。 研究表明,亚临床下丘脑功能障碍与降低HRV、增强同情心的调制和早期自发性障碍有关。 鉴于其糖尿病发病率高,对亚临床甲状腺疾病的筛查是审慎的,可能为早期干预提供机会。

治疗和临床管理的影响

综合治理甲状腺疾病和糖尿病对减少DAN的风险和进展至关重要。

  • 正常甲状腺功能监测:[ 美国糖尿病协会建议定期对所有糖尿病患者进行TSH检测,特别是患有一型糖尿病或临床怀疑甲状腺功能障碍的患者。 对于甲状腺疾病确诊者,至少每6至12个月监测一次甲状腺功能,治疗改变后更频繁地监测一次。
  • 平分出血糖控制: 实现并保持近常HbA1c水平(对于大多数成年人来说一般低于7.0%,每个病人个性化)仍然是预防神经病的基石,这可能需要在甲状腺状态发生变化(例如,甲状腺素消毒可以降低胰岛素清血,降低胰岛素需要)时调整抗糖尿病药物.
  • 甲状腺异常的快速治疗:[ 利沃西罗辛用于甲状腺下游(目标TSH在正常范围,一般为0.5-2.5 mIU/L)和甲状腺上游动物的抗甲状腺上游动物疗法. 乙状腺上游动物的恢复已被证明可以改进一些自体功能的测量,不过如果神经损伤进一步严重,恢复可能不完整.
  • 对DAN的同位素管理: 对于心血管自体神经病,包括生活方式的改变(适当的水分,压缩袜子,如果存在正体缺血的话,食盐摄入),药物(中度,氟代罗可多酮)和β-阻塞剂(如果心肌炎突出的话),对于胃肠道症状,亲能剂(甲醇-丙酮,多姆-peridone)和饮食上的变化,需要谨慎,因为一些药物会影响心率.
  • 多学科协作:内分泌学家、神经学家、心脏病学家和初级保健提供者之间的协调护理至关重要。 可以在有无法解释的同步性、严重的后期下垂或疑似CAN的患者中进行自动功能测试的转诊。
  • 教育和自我管理: 患者应该被教育关于自体功能障碍的迹象(站起时晕倒,肠道习惯改变,无法出汗)以及及时报告这些症状的重要性。 他们也应该意识到甲状腺疾病可以模仿或加剧这些症状。

未来方向和研究需要

尽管人们日益认识到甲状腺功能障碍之间的联系,但仍然存在若干知识差距,许多现有证据来自横截面研究或小型的远景研究。

  • 甲状腺自体抗体作为独立生物标志的作用,用于自动神经病风险.
  • 甲状腺激素替代疗法对神经再生的影响.
  • 亚临床与公开甲状腺疾病对自体神经病特定亚型的差别影响.
  • 抗氧化剂或抗炎剂在甲状腺分泌性神经病综合患者中的潜在神经保护作用.

非侵入性自体测试(如持续的葡萄糖监测与心率可变性、血红蛋白功能评估)的创新可以改善早期检测,并允许对高风险人群进行有针对性的干预。 此外,随着我们对甲状腺功能和糖尿病神经病之间的遗传和外生相互作用的理解的推进,可能出现个性化治疗方法。

结论

甲状腺疾病和糖尿病自体神经病之间的关系是多方面的,涉及氧化性应激、炎症、微血管妥协和代谢障碍等共同的病理机制。 因此,临床管理必须同时解决这两种情况。 定期检查所有糖尿病患者的甲状腺功能失调,同时积极优化甘油控制,及早治疗甲状腺异常,可以帮助减轻DAN的影响。 虽然需要进行更多的研究来充分阐明机械化途径并发展有针对性的疗法,但已经明确的是,一种分泌方法——在没有考虑甲状腺状态的情况下治疗糖尿病——已经不够了。 通过将甲状腺评估纳入常规糖尿病护理,临床医生可以改善患者的病因,减轻自体病并发症的负担,并提高生活在这些相互关联的内分泌障碍中的数百万人的生活质量。

外部资源:[
]-国家糖尿病和消化和肾病研究所。 糖尿病神经病[。 https://www.niddk.nih.gov/heal-information/diabetes/overview/preventing-problems/nerve-diabetic-neuropies
-美国血球协会。 Thyboets and Diabetes[。 https://thyroid-and-diabedes/
-putsuit R,Boulton AJM, Flman EL,et-et等[FL]:[FLT:[FLT]:[F-PHLT