超甲状腺素与糖尿病:复杂的交叉

超甲状腺素与糖尿病同时存在,创造了一种具有挑战性的临床情景。 超甲状腺素加速了代谢,增加了葡萄糖生产、胰岛素清真和外围用糖,这可能会破坏糖尿病患者的甘化控制。 相反,糖尿病可以推迟对超甲状腺素的诊断,因为疲劳和体重减少等症状的重叠。 这种双向关系需要精心的个性化治疗规划,内分泌外科在最终管理中扮演着越来越重要的角色。

病理学:多甲状腺病如何更坏的糖尿病

甲状腺素激素过量会直接影响碳水化合物代谢,会增强肝糖原和甘油分泌,使血糖分泌水平提高;同时会加快胰岛素降解并降低外周组织的胰岛素敏感度;在2型糖尿病患者中,这可以避免潜在的高血糖或导致抗糖尿病疗法升级;在1型糖尿病中,高血糖症往往导致胰岛素需求增加并增加糖尿病细胞酸化的风险;代谢动荡使这两种情况得到最佳控制,对预防长期并发症至关重要。

流行病学

研究表明,糖尿病人群中高血球病的发病率比普通人群高2-4倍。 由于共同的遗传易感性,甲状腺病(Graves' s疾病)在一等糖尿病中尤其常见。 在二等糖尿病中,毒性的鼻腔甲状腺炎更为常见,但格雷夫斯疾病也随之出现。 认识到高血球病在糖尿病患者中的独特特征是适当的外科转诊的第一步。

药物短缺时:内分泌外科的指数

抗甲状腺素药物(methimazole,popylthiouracil)仍然是许多多发性甲状腺素患者的一线疗法。 然而,在糖尿病患者中,有几个因素将平衡推向外科手术:

  • 对药物反应不佳: 一些病人在12至18个月的医疗治疗后未能实现安非他明.
  • 不可容忍的副作用: 脑细胞硬化,肝毒性,或过敏反应在自体免疫综合症患者中更常发生.
  • 有压缩症状的大甲状腺肿:[ 块状甲状腺肿能引起出血性硬化,硬化,或引起化妆品的忧虑,而医疗治疗很少能使大甲状腺肿胀得到足够的收缩.
  • 恶性疑似多肽结核:[ 糖尿病患者甲状腺癌发病率较高,特别是多肽性癌.
  • 无法遵守长期监测: 频繁的血液检测和剂量调整可能很累.
  • 放射性碘的训练: 严重眼病、怀孕或哺乳排除了RAAI疗法。 此外,RAI还可以因辐射引起的甲状腺炎和随后的激素释放而使糖原控制瞬间恶化。
  • 确定治疗的希望: 许多病人更喜欢一次性手术而不是终生用药或RAI的不确定性.

外科手术:甲状腺外科手术总数与甲状腺外科手术小计

高甲状腺切除的两种主要手术方法是甲状腺切除术和亚总(近乎完全)甲状腺切除术。 选择取决于基本病理、病人偏好和外科专家。

甲状腺外科手术总数

甲状腺完全去除是当今最常见的方法,特别是格雷夫斯的疾病和多鼻毒甲状腺肿。

  • 定心解药:[ 超甲状腺素活性立即得到解决,再生的风险几乎为零.
  • 抑制药物对抗甲状腺素的需求。
  • 移除所有甲状腺组织,减少未来结核形成或恶性的风险.
  • 简化术后监测:只需要终生活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活活

然而,甲状腺切除术总的永久性下皮性甲状腺机能丧失和反复出现喉神经损伤的风险略高于亚全分解的风险,尽管在高容量中心,这些风险非常低。

小计(近总)

这一程序留下了少量甲状腺组织(通常为2克至4克)来保存一些内生激素的生产。

  • 永久低甲状腺素的低风险,因为甲状腺后囊被留入原位.
  • 如果残留产生足够的激素,那么可能避免终生活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性

其缺点包括甲状腺增生率高达5-10%,这在需要稳定代谢控制的糖尿病患者中可能存在问题。 此外,如果这种增生,残留物仍可能造成压缩症状。 出于这些原因,许多内分泌外科医生现在都倾向于糖尿病患者的甲状腺切除。

糖尿病患者的手术前优化

成功的外科手术结果始于精心的手术前准备。 糖尿病患者接受甲状腺切除术进行超甲状腺造型手术,需要特别关注甘油控制、甲状腺状态和心血管稳定性。

控制超甲状腺素

患者在手术前应该先做安眠药。 通常用抗甲状腺素药物(Methimazole是首选药物)完成4-8周。 β阻塞剂(如丙状腺素或阿特诺洛尔)被用于控制心率和症状。 对于严重多甲状腺素症患者或无法容忍抗甲状腺素药物的患者,在手术前7-10天用碘化钾(Lugol溶液)作高级准备,以减少甲状腺血管和激素释放。

遗传管理

绝经性高血糖增加了手术现场感染、创伤治疗延迟和心血管事件的风险。 美国糖尿病协会建议在绝经期将靶血葡萄糖浓度定为80-180毫克/德克。 主要战略包括:

  • 口服低血糖剂的调节: 甲状腺素经常在手术日进行,以减少乳酸化的风险. SGLT2抑制剂应在3-4天前被停止,因为有出现乳酸化的风险. 磺胺活性在手术之晨被进行,以避免出血.
  • 胰岛素管理: 活性胰岛素(glagine, detemir)继续以通常剂量的80-100%进行. Basal-bolus 治疗法是控制不良的病人的首选方法. 胰岛素泵上患者可能需要去克他克特洛斯输液.
  • 连续葡萄糖监测(CGM): CGM在近距离活化期间可以提供实时葡萄糖趋势,虽然它不能代替确认指棒测量.
  • 压力剂量类固醇:[ 除非患者肾上腺不足,否则不经常需要,但需要谨慎,因为类固醇可以进一步提升葡萄糖.

心血管评估

超甲状腺素会诱发高活性状态,手术会催生心律失常(特别是心肌纤维化)或心肌缺血。 手术前ECG是强制性的。对于已知冠状动脉疾病或无控制高血压的患者,建议进行回声心律学和心肌学咨询。 在整个近卫术期间,应当继续使用β阻塞剂。

协调护理

由内分泌医生、内分泌外科医生、麻醉师和糖尿病教育家组成的多学科团队应当管理病人。 有关胰岛素协议、手术时间和术后后续的清晰沟通至关重要。

操作中的考虑

胸腺中毒患者的麻醉需要认真关注。 通常使用丙醇和血糖。 诺克米亚、足够的水分和避免同情刺激是首要任务。 对于糖尿病患者来说,每1至2小时一次手术中就应监测葡萄糖水平。 如果血糖超过200毫克/德克,可能需要胰岛素滴入或血栓入血。

外科医生应该使用神经监测(喉部电传记)来降低反复发生喉部神经损伤的风险。 准甲状腺被仔细识别和保存;如果有腺体脱血管,则进行自转。 能量装置(口腔手术、LigaSure)的使用已经证明可以减少手术时间和出血。

手术后护理和并发症

甲状腺切除术后,观察到患者长达24-48小时。

伪性贫血

暂时性低甲状腺功能障碍是甲状腺切除术后最常见的并发症。症状(叮咬、腹部麻木、肌肉抽搐)应当定期评估。血钙和完好无损的PTH在术后6小时和12小时检查。糖尿病患者可能损害肾功能,这可能影响钙调节。口腔钙和维生素D补充剂是针对轻微的下丘性贫血的;静脉钙是针对严重病例的。 血钙可以通过改变胰岛分泌和增加压力激素来使甘油控制恶化。

经常发生的喉部外伤

单方神经伤害表现为粗糙;双边伤害导致气道妥协。 神经监测和仔细分解将这一风险降到最低。 在糖尿病患者中,由于微血管疾病,神经愈合可能较慢。

出血情况

后颈出血瘤是一种罕见但有生命危险的紧急情况,高血压或血栓障碍的糖尿病患者的风险增加,有血栓的出血出血和排出(选择性)的放置可以降低风险,血糖浓度大于180毫克/日升与出血并发症有关。

外科手术后的遗传控制

甲状腺被切除后,代谢状态突然转变。 超美塔博利克驱动力消失,胰岛素敏感度也有所提高。 许多糖尿病患者在甲状腺切除后立即面临胰岛素需求大幅下降。 预防低血糖可能需要降低20-50%的巴萨胰岛素剂量。 口服剂在允许口服摄入时会重新启动。 β阻塞剂可以持续几天,以防止反弹性心肌炎。

长期来说,大多数患者都需要用利沃西罗诺素来替代。 起始剂量通常为1.6–1.8毫克/千克理想体重。 水平应在外科手术后6周检查,目标是将TSH保持在正常参考值(0.5–2.5毫升/升)的下半部。 在糖尿病患者中,需要小心的乳房来避免导致过量性高甲状腺素病,因为它会破坏葡萄糖控制。

与其他治疗方式的比较

抗甲状腺素药物(ATDs)

抗体外移疗法对初步控制有效,但在停止治疗后复发率(40–50 % ) 高。 长期使用需要频繁的血液计数和肝功能测试。 对糖尿病患者来说,需要多种药物和监测可能很麻烦。抗体外移疗法不会解决潜在的甲状腺肿,而且具有罕见但严重的副作用。

放射性碘(RAI)

抗体障碍症(RAI)是非孕期成年人中高血清症的标准治疗方法,然而,在糖尿病患者中,出现了几个问题:

  • 超甲状腺病的短暂恶化: 辐射引起的甲状腺炎可引起甲状腺激素的暂时性激增,导致甘油控制不良并可能发生心血管事件.
  • 延迟还原: 可能需要3到6个月才能实现安非他明,在此期间,抗糖尿病药物必须作不可预测的调整.
  • 杂交性: 一年达到~80%,需要利沃西尔诺克疗法——与外科手术相类似,但有可变发作.
  • 眼病的恶化: RAI可以使格雷斯的轨道病恶化,特别是在吸烟者和那些有先发性眼病的人身上。
  • 训: 怀孕,哺乳,和严重的轨道病.

内分泌外科

外科手术是治疗超甲状腺素病的最快方法,通常在数小时至数天之内。 对糖尿病患者来说,这种快速的代谢正常化是一个重大优势。 此外,外科手术也消除了未来对甲状腺结核或恶性肿瘤进行监测的需要。 主要的缺点是手术并发症的风险,通过高体积外科医生和仔细的过敏管理,将这种风险降到最低。

对糖尿病患者超甲状腺素解剖治疗方法进行元分析后发现,甲状腺切除术与ATD或RAI相比,总的甲状腺切除作用导致长期控制更好,复发率更低,不过还需要进行更多的研究来证实这些发现.

特殊人口:第1型糖尿病和坟墓疾病

糖尿病患者的自体免疫性甲状腺疾病发病率很高,特别是格雷夫斯的疾病。 这些患者往往更年轻,寿命更长,因此,明确的外科治疗很有吸引力。 此外,他们面临其他自体免疫疾病(脑病、肾上腺不足)的风险也更大,而其他疾病应当进行手术前的检查。 术后、肾上腺素替代是直截了当的,稳定的TSH水平有助于保护肾功能和心血管健康。

长期成果和后续行动

甲状腺切除术全面完成后,患者需要终生活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体

生活质量调查显示,接受甲状腺切除术的糖尿病患者报告,特别是由于消除了甲状腺相关症状并简化了药物治疗,因此他们对于甲状腺切除术的满意度很高。

准则和建议

美国甲状腺素协会(ADA)的超甲状腺素治疗指南建议,对于与RAI或ATD抗体、大甲状腺素或甲状腺结核并存的Graves疾病患者,总甲状腺切除术作为一线治疗。 美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病医疗标准强调个人化的甘油靶子的重要性,并警告不要使用可能恶化糖管控制的药物。 当超甲状腺素和糖尿病并存时,手术是许多患者的逻辑和循证选择。

结论

内分泌手术,特别是总的甲状腺切除术,为糖尿病患者的多甲状腺素性快活和安全的治疗提供了明确、迅速和安全的解决方案。 它消除了甲状腺激素过量引起的代谢混乱,稳定了甘油控制,并减轻了多药性负担。 尽管仔细的手术前优化和警惕的后术管理至关重要 — — 特别是在葡萄糖控制和潜在并发症方面 — — 但这些结果总体上是出色的。 在多学科团队和熟练的外科医生的支持下,糖尿病患者可以实现长期代谢健康和生活质量的提高。

外部资源: