理解循环纤维化症 与糖尿病有关的疾病

细胞纤维化(CF)是细胞细胞突变引起的一种生命障碍,它干扰了细胞细胞表面的氯化和双碳酸盐运输,这种缺陷导致粘稠分泌物逐渐地损害肺、胰腺、肝、肠和生殖器官。随着时间的推移,胰腺损伤损害既会损害出脊髓细胞功能(肠道酶生产),也会损害内分泌功能(胰岛素分泌)。细胞纤维化(CFRD)是感染细胞细胞细胞的最常见的共生性,大约20%的青少年和50%的30岁以上的成年人受到影响。 细胞纤维化(CFRD)与1型和2型糖尿病不同:它主要由于胰腺纤维化和脂肪渗透导致β细胞损伤而导致胰岛素缺乏,再加上急性病、感染或皮质固醇使用时的间歇性胰腺阻力,与典型糖尿病不同,细胞纤维化(CFRD)往往会潜伏而高血症会持续数月而导致肺功能下降并恶化。

推荐从10岁开始进行口服葡萄糖耐受性测试(OGTT)的年度筛查,因为早期检测和治疗CFRD可以防止肺功能进一步下降,改善体质指数(BMI)并降低死亡率. OGTT是诊断的金本位标准,因为由于慢性炎症和营养不足导致红细胞转折而导致的血液循环变化,所以在CF中血红细胞的可靠性较低. 持续的葡萄糖监测(CGM)被越来越多地用于检测早于OGTT的糖体异常.

为什么胰岛素治疗是CFRD管理的角石

由于CFRD主要是胰岛素不足的疾病,外来胰岛素替代是唯一能证明能安全有效地控制这些人群中血糖的疗法。 美因霉素或磺酰素等口服低血糖剂不作为CFRD的一线疗法。 Metformin在肝脏或肾功能受损的患者中具有乳酸化的风险,而磺酰素会导致食物摄入不稳定和胰腺不充足导致吸收可变的个体长期出现低血糖。 与此相反,胰岛素治疗可以精确地适应患者独特的胰岛素需求模式,这种模式随营养状况、急性感染和皮质固醇的使用而波动。

疾病预防和治疗中心的目标是尽可能保持血糖水平的正常水平,同时将低血糖降低到最低程度,支持最佳营养摄入(包括高卡路里饮食),并防止微血管疾病、肺功能恶化和营养不良等糖尿病并发症。 大型群体研究表明,疾病预防和治疗中心胰岛素治疗与BMI的稳定或改善有关,一秒钟内强制到期(FEV1)。 早期使用胰岛素干预也可以降低肺部增生的频率并改进总体生存。 在 Diabetes Care 上发表的一项具有里程碑意义的研究显示,肝细胞A1c的增生率每增加1%,肺部增生率风险就会增加1.5-%,这低估了细胞增生控制的重要作用。

用于CFRD的胰岛素类型

治疗高血压的胰岛素疗法是根据患者的生活方式、膳食模式和葡萄糖监测数据而设计的。 最常见的方法是使用巴萨克-比卢斯疗法来模仿生理胰岛素分泌。 保健提供者通常从保守剂量开始,并根据经常进行的葡萄糖监测进行调整,特别是在疾病或体重变化期间。

快速活化胰岛素

快速胰岛素类似物如胰岛素脂血糖(Humalog ) 、 半分(NovoLog)和葡萄糖(Apidra)在进餐前或饭后施用,以控制妊娠后高血糖。 它们的起效时间在10-15分钟之内,高峰期为1-2小时,持续时间为3-4小时。 因为CFRD患者经常吃高碳水化合物、高卡路里小吃,准确的用餐时间剂量至关重要。 许多患者学会使用胰岛素碳水化合物计数,同时调整早熟糖水平和计划活动。 最近研究表明,在膳后不久(晚熟后)施用胰岛素对食欲不可预测的患者来说是安全有效的,这是CF的一个常见特征。

中和长效胰岛素

中性蛋白质胺Hagedoln(NPH)胰岛素是一种中间作用选择,在4-8小时左右,持续12-16小时。然而,其顶点作用增加了夜行性低血糖症的风险,因此在现代实践中使用较少。长效胰岛素类似物,如胰岛素Glangine(Lantus,Basaglar,Toujeo)和胰岛素去甲素(Tresiba),在24小时内通过一次每日注射提供了相对高得无峰、稳定的胰岛素水平。胰岛素去甲素是另一种长效选择,尽管其持续时间可能取决于剂量--并往往需要两次剂量。 新的超长效去甲素去甲素去甲素的日活时间超过42小时,显示日活性较低,对计划不可预测的病人来说可能有利。临床试验表明,脱高血症与坏血原病毒相比,降低对坏血症的风险。

胰岛素泵疗法

连续地通过胰岛素泵进行皮下胰岛素注射(CSII)是需要弹性剂量或持续夜行性低血糖患者的替代品。泵能提供连续的巴萨快速胰岛素,使用者在膳食和矫正时会多施一些血栓。在CF中,在高热摄入期或胃肠道并发症妨碍吸收时,泵可以特别有用。一些中心在选定的患者中使用混合闭闭锁系统(与连续葡萄糖监测器结合的胰岛式泵),尽管在CFRD中仍有证据表明,2021年的一项试点研究表明,混合闭锁疗法在不增加低血糖性增生率的情况下将时间X-in-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

行政和监测

胰岛素注射时使用注射器、笔器或胰岛素泵。 适当的注射技术 — — 腹部、大腿或手臂的旋转站点 — — 是防止唇膜收缩(肥胖的肿块会妨碍吸收)的关键所在。 患者每次都学会使用一针并避免被注射到易被感染或有疤痕的地区。 对于使用胰岛素笔的人来说,谨慎地注意打发和处理针头非常重要。

常见血糖监测是安全胰岛素治疗的基石。 细胞纤维化基金会准则建议每天至少四次自我监测:在吃饭前、最大餐后2小时和睡觉时。 对于使用胰岛素泵或葡萄糖模式不可预测的患者,持续的葡萄糖监测系统(CGM)如Dexcom G6或Abbott FreeStyle Libre可以提供实时趋势和低血糖的警报。 有证据表明,CGM改善了对血糖的控制和降低对低血糖的恐惧。 CFRD中的葡萄糖指标与其他糖尿病类型略有不同:前---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

在急性肺部激化期间,胰岛素的需求可以翻番或三倍。 住院管理通常需要胰岛素输注或频繁的下皮剂量,每一至二小时对血糖进行密切监控。 激化后,胰岛素剂量通常会回到基线,但提供者应当在出院前重新评估患者的家庭状况。

疾病治疗中的胰岛素治疗福利

胰岛素疗法的应用如能正确实施,则会改变CFRD的行踪。 多项观察研究表明,接受胰岛素的CFRD患者与未被治疗的患者相比,FEV1的下降程度会显著降低。 胰岛素改善了厌食性新陈代谢,即使肺功能稳定,患者也能增加体重。 通过纠正胰岛素病,胰岛素可以促进营养物质的储存 — — 特别是将葡萄糖分入肌肉和脂肪 — — 并减少CF常见的白细胞消瘦。 营养效益在体重不足的患者中尤为显著,在六个月内体重增高2至3克的现象并不罕见。

更好的甘油控制还降低了急性糖尿病并发症的风险,如糖尿病克托酸化(DKA)和高血糖高血糖性(HHS),尽管这些症状在CFRD中比一型糖尿病更不常见. 长期微血管并发症(肾上腺病,肾上腺病,神经病)在CFRD控制不良的患者中出现,胰岛素疗法可以帮助预防或延后这些症状。 2020年的一项登记研究发现,CFRD的患者血红素A1c以下的血红蛋白A1c的发病率比A1c以上8%的患者低40%。

胰岛素疗法在管理肺部激素方面也发挥着作用,在急性疾病期间或当给予高剂量皮质类固醇时,胰岛素要求往往要加倍或三倍。在住院期间,主动的胰岛素调整被证明可以缩短停留时间并改进肺功能。此外,用胰岛素治疗CFRD与慢性[]血清多摩纳斯(Pseudomonas auroginosa)感染率较低和发作频率降低有关,可能涉及免疫功能得到改善并减少呼吸道中高血小引起的氧化应激。

挑战和考虑

胰岛素的使用虽然效果很好,但带来了独特的挑战。 首先是低血糖的风险,而低血糖的风险可能因需要不断进食的热量目标而加剧,胰腺不足导致营养素的多变性和运动增加而加剧。 患者需要明确的生病日规则和关于“血栓”识别和治疗的认真教育(如快活碳水化合物15克 ) 。 胰岛素剂量必须在运动之前、期间和之后以及胎盘疾病(胰岛素抗药性升高)期间进行调整。 对于经常出现低血糖的患者来说,暂时减少胰岛素含量或使用带有预测警报的CGM会有帮助。

另一挑战是强化胰岛素治疗的心理负担。 许多CF患者已经管理了重症治疗方案(空中清真、吸入药物、胰腺酶、维生素 ) 。 增加多日注射和频繁的葡萄糖监测会助长治疗疲劳。 行为干预、糖尿病教育融入CF护理团队,以及同伴支持可以提高坚持率。 糖尿病困扰和抑郁症筛查应当成为常规护理的一部分。

在入门管喂食或亲乳营养期间进行喂食需要专门的指导。 对于在夜管喂食的病人,可能需要在饲料开始时迅速起动胰岛素的波卢或泵上临时的巴萨率上升。 CF饮食家、内分泌学家和护理人员之间的密切合作至关重要。 接受亲乳营养总营养的病人通常需要将胰岛素添加到包里,或者进行频繁的葡萄糖监测的单独静脉注射胰岛素输液。

最后,胰岛素和用品的成本可能是一个障碍。 医疗保健提供者应该讨论援助计划、保险范围和通用选择(比如胰岛素Lispro现在以成本较低的版本提供 ) 。 倡导负担得起的胰岛素仍然是公共卫生的优先事项。 美国糖尿病协会为胰岛素的获取和可负担性提供了资源指南。

新兴治疗和研究

胰岛素仍然是基石,但一些研究领域旨在改进结果。 吸入胰岛素(Afrezza)在CFRD的研究中发现结果有好有坏;其快速吸收模仿先是肝胰岛素的提供,但肺功能测试的要求以及肺部下部疾病患者支气管骨骼炎的风险限制了其通过。 2022年第二阶段试验表明,吸入胰岛素可能是选定的轻度肺病患者的可行选择,但还需要进一步研究。

正在研究非胰岛素注射剂,如克卢卡贡克洛活性肽1(GLP ⁇ 1)受体激动剂(如:百草枯),以研究其减少后期葡萄糖而不会引起下垂性贫血的潜力,但CF的安全数据很少,对胃肠副作用的关切依然存在。

使用CFTR调制疗法——活性、发光、取血和取血等调节疗法,对许多有CF的人来说,一直是游戏的改变者。 新出现的证据表明,这些调制器可能改善胰腺内分泌功能,通过胰岛素分泌增加和一些病人的葡萄糖耐受性提高来衡量。 2023年的一项组群研究发现,用克勒克卡调制/取血/取血的病人的耐受性有了显著提高,胰岛素要求也有所下降。然而,效果并不统一;许多患高级胰腺损伤的病人仍在发展CFRD。 然而,对于有剩余β细胞功能的人,调制器可能会推迟糖尿病的发作或降低胰岛素要求。

临床试验也正在探索CFRD的闭锁胰岛素输送系统(人工胰腺),这些系统根据CGM数据自动提供胰岛素,有可能减轻自我管理的负担,初步研究表明,时间的XinXrange没有增加缺血,更大的随机试验正在进行中,CAMAPS FX闭锁胰岛素系统正在对患有CFRD的青少年和成年人进行多分试中测试。

结论

对于出现糖尿病并发症的囊肿纤维化患者来说,胰岛素疗法不仅仅是一种选择,而是一种基于证据的治疗,直接影响到生存、肺功能和营养状况。 了解CFRD独特的病理学,选择适当的胰岛素类型和药理,提供强化的自我管理教育,是成功结果的关键。 连续葡萄糖监测、密切的多学科后续以及CFTR调制器的潜力的结合,为在更低的负担下更好地控制糖料提供了希望。 随着对胰岛素治疗方法的不断完善和对形容疗法的探索,直接的信息是:CFRD的早期识别和胰岛素治疗能够大大地改善细胞纤维化患者的生活质量和寿命。

外部资源:读者可以探索循环纤维化基金会关于CFRD的指南,2020年美国糖尿病协会关于CFRD的共识报告,以及从PubMed在CF中使用胰岛素以更深入地深入到做药策略的证据摘要。 CDC关于细胞纤维化中糖尿病的网页提供了更多的对病人有利的信息。