政策倡议在国家一级减少糖尿病差距的作用

糖尿病仍然是美国最紧迫的公共卫生挑战之一,影响到3700多万美国人。 然而,这一惊人数字背后却存在着深刻而持续的不平等:糖尿病及其并发症的负担没有得到平等分担。 黑人、西班牙裔、美洲原住民和低收入人群的糖尿病发病率、疾病管理更差,以及截肢、肾衰竭和过早死亡等严重后果的风险更大。 这些差异不是生物学的意外 — — 它们是医疗、教育、住房和经济机会方面的系统性障碍的产物。 解决这些问题需要在国家一级采取大胆、协调的政策举措。 本条审查了这些政策在减少糖尿病差距、探索哪些措施有效、哪些措施仍然存在差距以及健康公平的未来必须是什么样子。

理解糖尿病差异:更深的外观

糖尿病差异的根源在于复杂的社会、经济和环境因素。 根据“ 疾病控制和预防中心”[,美洲原住民和阿拉斯加原住民成年人被诊断出糖尿病的可能性比非西班牙裔白人成年人高出近三倍。 西班牙裔和黑人成年人的几率是两倍。 但仅诊断率并不能反映全局。 糖尿病复健、低血压截肢和末期肾病在这些社区发病率过高。

原因是多方面的,获得负担得起的医疗保健的机会有限,这意味着预防检查、糖尿病教育和定期监测往往无法达到,社会经济因素——包括粮食无保障、缺乏安全场所进行体育活动、长期压力高等——直接影响了血糖控制,住宅隔离和历史上的不投资造成了社区,那里的健康食品选择稀少,环境毒素暴露在高处,这些并不是个人的缺陷,而是结构性的不平等,需要系统的解决办法。

社会决定因素在推动差异方面的作用

社会健康决定因素约占健康结果的80%。

  • 收入和贫困 —— 收入较低与糖尿病发病率较高和结果更差有关,因为用于健康食品、药品和保健的资源有限。
  • 教育水平[——在获得优质教育机会较少的社区,健康知识普及程度和糖尿病自我管理知识较低。
  • 住房稳定 ——无家可归和住房不合格造成压力,使持续的糖尿病护理几乎不可能。
  • 食物环境 — 缺乏超市和快餐店的流行会增加肥胖和2型糖尿病的风险.
  • 运输准入 – 没有可靠的运输,病人就错过了医疗预约,难以得到健康的食物或药物.
  • 邻里安全 高犯罪率抑制户外体育活动并提升慢性应激,这损害了葡萄糖代谢.

如果没有针对这些上游因素的政策干预,下游的努力,如药物坚持方案,将永远是不足的。 这就是为什么国家政策举措必须是全面的和多部门的。

国家一级的关键政策举措

过去20年中,一些联邦政策和方案试图缩小糖尿病差距。 尽管没有一项政策完全消除了这一差距,但它们为未来行动提供了重要的模式。

通过医疗援助和ACA扩大获得保健服务的机会

《负担得起的医疗法》大幅扩大了医疗保险的覆盖范围,特别是通过参与州的医疗补助扩大。 研究表明,扩大医疗补助在糖尿病诊断、药物坚持率和低收入人群血糖控制方面有了显著改善。 一份2021年的研究在健康事务中发现,医疗补助的扩大与早期糖尿病诊断增加5.4%有关,这对于预防并发症至关重要。 城市研究所的另一项分析显示,糖尿病成年人的无保险率在扩展州下降了近一半,其中黑人和西班牙裔成年人的无保险率最高。

然而,这些进步并不均衡。 没有扩大医疗补助的10个州使数百万成年人处于覆盖差距之中,对南方黑人和西班牙裔人口的影响不成比例。 缩小这一差距的政策努力 — — 无论是通过联邦奖励还是州级行动 — — 是减少糖尿病差距的最有影响的措施。 一些决策者提出了联邦退缩方案,将非扩大州的居民自动纳入类似医疗补助的计划,尽管这面临巨大的政治障碍。

促进预防护理:国家糖尿病预防方案

由疾病防治中心牵头的“国家预防糖尿病方案”是具有里程碑意义的公私伙伴关系,为2型糖尿病高危人群提供循证生活方式改变方案,该方案已经证明,将糖尿病发展的风险降低了58%(60岁以上人群为71% ) , 然而,由于成本、地点和文化相关性,种族和族裔少数群体的参与率仍然很低。

近期的政策变化正在解决这些障碍。 2020年,医疗保障计划开始覆盖国家公共事业规划,一些医疗救助计划现在也正在偿还。 尽管如此,在服务不足的社区中,医疗救助计划仍是一个挑战。 为了真正缩小差距,决策者必须资助适应文化特点的方案 — — 提供双语指导、基于社区的地点和灵活的时间安排 — — 并确保报销率能够让社区组织持续参与。 疾病防治中心已经为此采取措施,为高风险人群服务的组织提供资金,但投资规模相对于需求来说仍然不大。

通过联邦食品和住房政策解决社会决定因素

解决粮食不安全和住房稳定的国家政策举措与糖尿病直接相关,补充营养援助计划(SNAP)为低收入家庭提供重要的食品支持,研究显示,SNAP参与者的糖尿病率低于有资格但未注册的参与者,健康奖励试点为SNAP受益者购买水果和蔬菜提供额外资金,结果增加了产品消费并改善了血糖水平,Gus Schumacher营养奖励计划现在为扩大奖励项目提供资金,尽管资金仍然远远低于全国范围所需的水平。

同样,住房和城市发展部(HUD)实施了住房选择券方案等方案,通过减少住房压力并让家庭能够搬到食物和娱乐环境较好的街区,可以改善健康结果。 但是,国家住房方案和住房援助的资金都取决于政治周期,当这些方案资金不足或有限制性的资格标准时,差距最大。 住房政策和糖尿病结果的交汇点是一个需要更多研究的领域,但早期证据是很有希望的。 例如,美国公共卫生杂志 发表的一份研究报告发现,从高贫困区向低贫困区过渡与肥胖症的减少和糖尿病生物标记的改善有关。

社区保健工作者定向供资

社区保健工作者(wenters)是他们所服务的社区中受信任的成员,事实证明,他们非常有效地改善了少数群体的糖尿病治疗结果,他们提供文化上合格的教育,帮助病人导航保健系统,提供社会支助。联邦政策已开始认识到这一点:CMS创新中心资助了几个模式,将wenters纳入护理团队,《负担得起的护理法》中包括了支持wenters的规定。然而,可持续筹资仍然是一障碍。一些州已开始着手为wenters服务提供医疗补助的政策举措,有助于扩大这些干预。 Minnesota、Olegona和纽约等州率先制定了tosh服务法案,提高了这些劳动力的能见度和财政活力。

医疗保险D部分和胰岛素可负担性

处方药费用是减少糖尿病差距的另一个政策杠杆。 2022年《降低通货膨胀法》规定,医疗护理受益人每月可支付35美元,这一变化直接惠及数百万难以支付药费的糖尿病老年人。 这项政策对黑人和西班牙裔老年人的影响尤其大,他们更有可能难以接受胰岛素,更有可能获得配给剂量,这是一种导致住院和糖尿病性克他菌症的危险做法。 倡导团体呼吁将胰岛素上限扩大到商业保险人群,这将进一步缩小工作年龄成年人之间的差距。

解决社会决定因素:系统解决方案

尽管以上每一项政策举措都针对一个特定杠杆,但最有效的国家战略同时解决多种社会决定因素。 例如,由疾控中心资助的糖尿病预防和控制方案(DPCP)与州卫生部门合作,协调各部门的工作:保健、教育、住房和城市规划。 这些方案表明,综合办法比单一重点干预措施更能减少差距。

教育和卫生扫盲

提高教育程度的政策,如增加第一课学校和幼儿教育的资金,对卫生知识水平产生下游影响。 受过高等教育的成年人更有可能理解糖尿病管理准则,坚持药物治疗方法,并在临床环境中为自己辩护。 国家卫生教育标准等国家倡议为学校卫生知识水平设定了基准,但执行情况差别很大。对低收入地区的学校公平供资至关重要。将糖尿病教育纳入学校课程的方案——向学生讲授营养、体育活动和糖监测——能够建立更有能力预防或管理糖尿病的具有健康能力的成年人的管道。

已建成的环境

拥有安全公园、人行道和自行车道的居民区鼓励体育活动,这是糖尿病预防和管理的基石。联邦交通和社区发展政策——如社区发展赠款方案——可以资助改善服务不足地区的建筑环境。健康食品融资倡议等方案有助于将杂货店和农民市场带到荒地,改善获得新鲜农产品的机会。交通部的交通替代方案为行人和自行车基础设施提供资金,这对于汽车所有权不太普遍的低收入社区尤其重要。如果这些投资与卫生部门和社区组织协调,它们就能产生显著的糖尿病效果。

工作场所政策和经济机会

就业政策在糖尿病方面也有作用,从事低工资工作的工人不太可能有带薪病假,因此难以参加医疗预约,他们更有可能有不规则的时间表,扰乱药品的日常和睡眠模式。带薪家庭假政策允许工人照顾有糖尿病的家庭成员而不会失去收入,减轻家庭压力并改进疾病管理。《家庭和医疗假法》等国家政策规定不带薪假,但无带薪假对低收入家庭造成特别大的损害。 已经制定带薪家庭和医疗假的州,如加利福尼亚州、纽约州和马萨诸塞州,提供自然实验,显示这些政策对健康的益处,包括改善注册工人的糖尿病控制。

挑战与未来方向

尽管这些政策举措取得了进展,但依然存在着重大挑战。 政治两极分化往往会拖延对健康公平方案的供资。 州级政策的零散性质意味着一个人的健康结果可以在很大程度上依赖于他们居住的地方。 即便设计完善的方案如果在最需要它们的社区得不到忠实的实施,也可能失败。 尽管政策关注了几十年,糖尿病差距依然存在,这表明更深层次的结构障碍需要更大胆的行动。

数据和问责

最重要的挑战之一是缺乏关于糖尿病差异的颗粒性实时数据。 全国性调查往往忽略了当地差异,许多医疗系统没有定期收集种族、族裔、语言和社会需求的数据。 要求标准化数据收集的政策举措 — — 在保护病人隐私的同时 — — 将允许采取更有针对性的干预措施和问责。 国家卫生信息技术协调员办公室在促进互操作数据系统方面已经取得了长足进展,但进展缓慢。 一些州已经开始要求医院收集和报告与糖尿病有关的住院人口数据,从而形成一个反馈循环,推动质量的改善。 将这些数据扩展到所有各州,将提供必要的基线数据,以衡量进展,并追究系统的责任。

供资

许多有效的方案,如社区卫生工作者倡议和国家公共卫生规划,都依赖于短期赠款。 决策者必须转向专注的、持续的资金流。 可以通过医疗援助计划(Medicaid)的州计划修正案(永久覆盖公共卫生规划与政策服务)或通过国家“健康公平信托基金”(Health Equity Trust Fund)来实现这一目标。 信托基金模式是由一些卫生政策组织提出的,并将提供稳定、多年的资金,让方案在社区建设基础设施和信任。 如果没有可持续的资金,那么那些表现出早期承诺的方案往往会在它们能产生人口层面影响之前就被终止。

社区参与和文化适应

政策在设计时失败了,它本意是服务于人们。 未来的举措必须包括从设计到评价的所有阶段都有有意义的社区代表性。 尊重饮食传统、语言偏好和社区规范的文化定制干预比一刀切的做法更有效。 国家卫生研究所的社区参与联盟(CEAL)举措为如何与历来被排除在研究之外的社区建立信任和共同创建干预提供了一个模式。 将这一方式推广到政策层面需要为社区咨询委员会提供资金,并要求联邦赠款申请人证明社区伙伴关系。 证据明确表明,当社区推动方案设计、参与率和成果提高时,社区将提高参与率和成果。

解决保健方面的系统性种族主义

任何旨在减少糖尿病差异的认真努力都必须正视系统性种族主义在医疗中的作用。 研究表明,黑人糖尿病患者接受的准则-一致性治疗比白人患者少,即使在控制保险状况和疾病严重程度时也是如此。 提供者之间的隐性偏见、诊断不足的更深皮肤色素并发症的临床算法以及医疗剥削造成的历史不信任都助长了这些差异。 授权对医疗保健提供者进行隐性偏见培训、使医疗队伍多样化以及资助基于社区的医疗保健模式的政策举措有助于解决这些动态。 拜登政府关于推进种族公平的行政命令促使联邦机构通过公平角度评估其方案,但在医疗点将这些指令转化为具体政策变革的工作仍在进行中。

气候变化的影响

气候变化是造成糖尿病差距的新因素,而政策必须解决。 极端热、空气污染和自然灾害都不成比例地影响到低收入社区和有色人种社区,而正是那些已经承受了最重糖尿病负担的人口。热浪可以损害胰岛素的功效并增加糖尿病紧急情况的风险。空气污染与胰岛素抗药性以及糖尿病加速发展有关。 投资于气候抗御能力的政策举措,如热易发性街区的冷却中心、空气过滤方案以及包括糖尿病管理在内的应急准备计划,都有助于保护最易受伤害的人口免受与气候有关的健康风险。

结论:健康平等路线图

减少国内糖尿病差距并非一个简单的问题,它要求持续、多部门的承诺,解决不平等的根源:贫困、种族主义、有限的护理机会和不健康的环境。 这里概述的政策倡议——扩大获得医疗保健的机会、投资于预防、解决社会决定因素、建设社区基础设施、解决系统性种族主义和为气候变化做好准备——是可以移动针头的证明工具。 但这些倡议必须得到充分的资金、忠实的执行并不断调整,以满足面临最大负担的人口的需求。

前进的道路需要各级政府的领导、跨部门合作和让制度对结果负责的意愿。 这也需要谦卑:决策者必须愿意向社区学习、试行新方针并放弃不起作用的战略。 以两党的意愿以及对健康作为人权的承诺,国家可以扭转糖尿病差距并为所有美国人建立一个更健康、更公平的未来。 不作为的代价不仅用医疗费用来衡量,而且用生命被切断和可能无法实现的代价来衡量。 证据已经存在;行动的政治意愿还有待于如何。