导言:隐藏心血管威胁,将睡眠与糖尿病联系起来

睡眠阿普涅亚是一种常见的睡眠障碍,其特点是睡眠中呼吸中断。对于糖尿病患者,特别是2型糖尿病患者来说,睡眠阿普涅亚可以大大增加中风风险。理解这种联系对医护人员和病人都至关重要。这些条件之间的相互作用创造了一个危险的反馈循环,加速了血管损伤并提升了脑血管事件。 本文探讨了糖尿病患者睡眠阿普涅亚与中风的联系机制,回顾了临床证据,并概述了预防和管理的实际步骤。

弦乐仍然是全世界第二大死亡原因,也是长期残疾的主要原因。 糖尿病本身就使缺血性中风的风险翻了一番,而睡眠安眠药的添加大大地增加了这种危险。 这两种疾病发病率都有所增加,同时肥胖率也不断上升,这表明睡眠安眠药不仅是一种令人讨厌的疾病,而且是糖尿病患者脑血管疾病的一个独立、可改变的风险因素。 承认和治疗这一高风险人群的睡眠安眠药可以大大地改变临床结果。

了解睡眠的安眠药

睡眠阿普涅亚是一种障碍,呼吸在睡眠中反复停止并开始. 最常见的形式是阻塞睡眠阿普涅亚(OSA),这是由阻塞空气通道的咽喉肌肉所导致. 中睡眠阿普涅亚(CSA)涉及大脑未能向呼吸肌肉发出适当的信号,但OSA占绝大多数病例的发生地. 呼吸中这些暂停从10秒到1分以上,每晚可能发生上百起,导致睡眠被分解并大量下降血液氧水平,这种状况被称作间歇性缺氧.

主要的症状包括打呼噜声、睡眠中喘息或窒息、日间睡眠过度、早头痛、刺激和集中性困难。 风险因素包括肥胖、颈部大围、男性性别、年龄大、家庭历史以及糖尿病和高血压等。 据估计,在美国,大约25%的男性和10%的女性[有OSA,但许多人仍然没有诊断。 诊断不足率高尤其与糖尿病人群有关,因为糖尿病患者的未经治疗的阿普内亚的后果正在扩大。

OSA的病理学涉及睡眠中反复出现发作性崩溃,上层空气道是没有刚性支撑的可折叠管; 降低气道大小或增加相折性的因素,如发作中肥胖引起的脂肪沉积、扁桃花膨胀或被重新磨损的可操纵的可容人于障碍; 睡眠期间,失去补偿性神经肌肉声调使得气道关闭,特别是在肌肉下调后快速入睡时; 产生的发作引发了催眠,恢复了气道的自发性,但使睡眠结构出现碎片并引发出血动力和代谢压力的分级。

睡眠Apnea和糖尿病之间的双向关系

睡眠前脑和2型糖尿病之间的联系是强而双向的。流行病学研究表明,高达80%的2型糖尿病患者没有诊断出OSA。 这种高发率不是偶然的;这两种情况具有肥胖和代谢综合征等共同风险因素,但也通过基本的病理途径直接相互影响。

睡眠Apnea对葡萄糖代谢的影响

睡眠阿普涅亚通过几种机制促进糖尿病的发展和恶化. 间歇性缺氧引发了皮质醇和克泰克洛胺等应激激激素的释放,这些激素能促进克卢康内生并降低外围胰岛素的敏感性. 睡眠分解还会扰乱正常的克罗康内节律并增加系统性炎症,两者都不利于细胞对克卢克糖的摄入. 一份发表于 内分泌学中的冠状体的研究 表明,即使为体积指数和其他发病者进行调整,OSA还是与更高的血红素A1c水平独立地相关.

除了这些直接效应外,间歇性缺氧会改变脂肪组织功能。脂肪组织中的缺氧会促进亲发炎性脂肪素如利普丁和抗生素的释放,同时降低异丙酮素含量,这种胰岛素敏化激素。 这种异丙酮的阻力会进一步加剧胰岛素的抗药性。 此外,从分化睡眠中睡眠的剥夺会改变克勒林和取皮素的平衡,增加食欲和对高碳水合食物的渴望,从而加重代谢功能障碍。

糖尿病对睡眠的影响

相反,控制不良的糖尿病会恶化睡眠的安眠。 超谷血症会导致氧化性应激和自体神经病的加剧,这可能会影响上层气道肌肉的神经控制,使气道更容易相撞。 此外,糖尿病相关重量增加,特别是中枢消化,增加发作脂肪沉积,缩小出气道并容易被阻塞。 其结果是每一种疾病都加剧对方,加速代谢和血管衰退。

神经自体性神经病是长期糖尿病的常见并发症,它会损害通常在睡眠中保护气道的发热减速肌肉的反射活性活性活性。 这种神经肌肉补偿的丧失使得气道在任何特定水平的发热脂肪或水肿中更有可能发生倒塌。 此外,高血压还促进流体保持和夜转性地转盘性流体转移,白天的流体在腿部积聚,在倒下时会转向颈部,激素组织压力和相撞性会增加。 这些机制解释了为什么即使在甘油控制上稍有改进,也能在睡眠严重性方面产生可衡量的改善。

如何在糖尿病中放大中弦风险

弦是全世界死亡和长期残疾的主要原因。 糖尿病本身就使缺血性中风的风险翻了一番,而睡眠安眠药的添加则使这种危险进一步增加。 机制是多方面的,包括直接血管损伤、出血性应激和发作等,它们汇聚在一起,为大脑发作创造特别危险的环境。

间歇性伪激和活性损伤

在肾上腺素发作期间,氧气饱和率会下降到80%或更低,然后在呼吸恢复时迅速再氧。 这种缺氧-再氧模仿异血再生的症状会伤害到反应性氧气,并产生高水平的活性氧(氧化应激),氧化性应激性细胞会损伤内皮细胞,损害一氧化氮的生物利用率,并会促进输卵管收缩。 随着时间的推移,这会导致内皮功能失调,这是发作和血栓化的关键前体。 对于糖尿病患者来说,其血管内膜已经因高血糖和胰岛素阻力而受损,这种侮辱尤其严重。

内皮功能障碍表现为阴道受损害、渗透性增强、粘附分子的表达增强,这些变化吸引了血管壁的炎性细胞。 这些变化加速了颈动脉和脑动脉的心肌受损害板的形成。 在糖尿病患者中,内皮功能障碍的标记如不对称二甲基亚丁(ADMA)和冯·威勒布兰德因子被提升到比两个条件都大,表明血管损伤具有协同效应。

共生神经系统激活

每一个阿普涅亚事件都会引发同情性神经系统活动激增,因为身体挣扎恢复氧气。 即使在未接受治疗的OSA患者的觉醒期间,也仍然保持同情性语气。 这种慢性同情性多动会提高心率和血压,特别是在夜间。 夜行高血压是OSA的标志,与中风风险密切相关。 在糖尿病患者中,同情性多动也会导致胰岛素抗药性,并恶化了甘油控制,从而进一步刺激了循环。

反复的同情性高潮也对心脏有直接影响,它们会增加心肌缺氧需求,促进心室高收缩,并容易出现心律失常. 高活性克泰克洛胺水平会增强板块活化并增加血管基调,两者都会导致血栓风险. OSA患者尿道或等离子克泰克洛胺的测量证实了持续高水平,通过有效的CPAP疗法下降,证明了这种机制的可逆性.

血压可变性和夜行性超常

睡眠中血压通常会下降10%至20%,这种现象被称为夜行性滴水。睡眠的阿普内亚钝或逆转这种滴水,导致不滴水甚至夜行性出血压上升。研究表明,OSA是不滴水高血压的主要原因,仅此一项就比白天高血压的风险更大。 对于已经具有较高基线心血管风险的糖尿病患者来说,夜行性滴水的丧失进一步加重了危险。

夜间高血压的临床意义超越了平均血压值. 清晨血压升高率被称作"晨出",在OSA患者中也有所夸大. 今晨高血压的出现与中风和心肌梗塞的高峰发生率相接. 在整个24小时循环中捕捉出血压的出血压力监测是糖尿病患者中检测出这些异常模式的最佳方法.

炎症和内皮活化

间歇性缺氧通过激活缺氧诱发因子和NF-ob-B等转录因子引发系统性炎症反应. 亲炎细胞因子,包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α),间列克因-6(IL-6)和C-反应蛋白(CRP)在OSA患者中升高. 在糖尿病本身是低等炎症状态下,综合炎症负担会加速发作和破坏花板稳定. 炎症细胞因子更容易破裂,导致中风.

慢性炎症还促进了稳定地将心肌收缩板转化为易破裂的易碎裂损伤。 细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞

异常的血样和花板聚合

睡眠前肽促进血栓状态。 在OSA患者中观察到了高水平的纤维素、冯·Willebrand因子和质素活性抑制剂-1(PAI-1 ) 。 板块活化和聚合也有所增加,可能是由于氧化性应激和同情性活性。 这些变化使血栓平衡向血栓形成倾斜。 对于糖尿病患者来说,他们往往由于血小板粘合增加和纤维解受损而存在超凝血性,增加的血栓风险增加了脑动脉闭合的可能性。

OSA的亲和效应在细胞层面是显而易见的。OSA患者的血清显示P-selectin和glyco蛋白IIb/IIIa等活化标记的表达增加,它们更容易地被反应出二磷酸二酯和高氯亚基。这些异常与CMAP疗法相比有所改进,表明间歇性缺氧和板块多反应之间的直接联系。在糖尿病患者中,阿司匹林抗药性在OSA的存在下更为常见,有可能降低标准抗白莱特预防的疗效。

心律迟缓和受试纤维化

OSA是被公认为导致心肌中风的主要原因之一,即试管纤维化(AFib)的风险因素。胸内压力的循环变化,加上间歇性缺氧和同情性激增,在阿特里亚造成了电生学不稳定。糖尿病也是AFib的一个独立风险因素。当两种情况共存时,AFib和随后中风的发展风险会大大增加。 以持续正气道压力(CPAP)有效治疗OSA,已证明可以减少AFib在心肌转动后再现。

发自脑部神经元病症(AFib)之外,OSA还与其他心律失常有关,包括胸腔失常、过早的心房收缩和不可持续心房出血。 未经治疗的OSA的自体不稳定性为心房失常创造了一种宽容的环境。 在有自体神经病的糖尿病患者中,心房失常的门槛甚至更低。 对糖尿病人群的睡眠研究经常揭示出在治疗CPAP治疗的发作期间的夜行性胸腔失常,从而低估了未治疗的OSA的心房失常潜力。

将睡眠阿普内亚、糖尿病和中风联系起来的临床证据

大量组群研究和元分析证实,患有综合抗体疾病和糖尿病的患者中风风险较高。在Chest 中位数之后,1,000多名患有2型糖尿病的成年人中位数为7年。 中度至重度疾病疾病疾病患者中中中风的危害比为2.5 ,而未患综合抗体疾病患者中风的危害比为2.5,在调整年龄、性别、BMI、吸烟、高血压和甘油控制之后,威斯康星睡眠综合研究发现,患有重度疾病男性和女性中风风险是2至3倍,其中代谢综合症患者中中风风险最大。

另一个重要发现来自睡眠心健康研究,该研究表明,由阿普涅亚-hypopnea指数(AHI)测量的OSA的严重程度与以剂量反应方式发生的中风独立相关。 在适应糖尿病和高血压后,这个协会仍然具有重大意义,支持了睡眠心能产生超越传统风险因素的直接血管效应的观点。 该研究的多种族群体和大样本规模为这些发现提供了概括性,这些发现在亚洲、欧洲和澳大利亚人口中被复制。

元分析数据强化了这些结论。 对预期研究的集合分析发现,中度至严重性OSA在调整后使致病者死亡和非致命中风的风险增加约60%至70%。 70岁以下男子和体积指数高于30的男子的风险似乎最高。 重要的是,按糖尿病状况分级的研究一致表明,OSA和糖尿病的结合导致中风风险高于仅是病情的风险,这符合添加剂或协同效应。 来自SHHS的纵向数据表明,在AHI中,中风风险每增加5个单位就增加5%至10%,这提供了明确的剂量反应关系。

糖尿病人口的筛查和诊断

鉴于糖尿病中睡眠安眠症的发病率高,对中风风险的深远影响,筛查应该是糖尿病护理的常规组成部分。 美国糖尿病协会(ADA)建议临床医生对糖尿病患者的OSA进行筛查,这些患者报告鼻涕、眼熟、白天睡眠和耐药性高血压等症状。 Stop-Bang问卷(Snoring、疲惫、观察安眠、高压、BMI > 35、年龄 > 50、Neck环绕 > 40 cm、性别男性)是一个有效实用的筛查工具。

3分或更高的STOP-Bang分数对检测OSA有很好的敏感性,5分或更高分数表明中度至发病概率很高。 在糖尿病人群中,STOP-Bang的正预测值由于测试前概率升高而特别高。 其他筛选工具包括Epworth睡眠分数(它将主观日眠量量化)和柏林问卷(它评估了打呼、白天睡眠和高血压史 ) 。 然而,许多患有OSA的糖尿病患者并不报告过量睡眠,因此筛查不应完全依赖症状问卷。

确诊诊断需要进行夜间睡眠研究,无论是实验室内多声道测量(PSG)还是家庭睡眠安眠测试(HSAT). PSG仍然是金本位,但HSAT越来越多地用于检测概率高且不复杂的OSA. HSAT在方便,成本和可及性方面提供了优势,这对可能难以前往睡眠中心的糖尿病患者来说尤为重要. 然而,患有严重同位素,疑似中枢睡眠安眠,或心脏衰竭的患者应当接受全面的PSG,以确保准确诊断和适当的治疗选择. 早期诊断可以及时干预,从而可以减轻中风风险并改进甘油控制.

减少中风风险的管理战略

降低睡眠性安眠的糖尿病患者的中风风险需要同时针对两种情况采取多方面的方法。 OSA治疗的基石是积极气压疗法,最常见的是CMAP疗法。 但是,最佳结果取决于PAP与生活方式干预和细心糖尿病管理相结合。

持续的正气道压力治疗

治疗性治疗(CPAP)通过口罩传递出一股恒定的气流,在睡眠时会使空气管道畅通。治疗性治疗(CPAP)有效降低AHI,使氧气饱和正常化,降低夜行血压并减少同情性激活。 在糖尿病患者中,治疗性治疗(CPAP)被证明能产生适度但有意义的HbA1c减速,通常降低0.3%至0.5%,特别是在基线控制不严的患者中途。 治疗性治疗(CPAP)还能降低晨出血压和夜间激增,从而缓解中风的关键触发因素。 治疗性治疗(CPAP)至关重要;患者应至少每天晚上使用4至6小时,最好是7小时,以获得心血管福利。

治疗创伤后应激反应的心血管效益取决于剂量。客观监测治疗创伤后应激反应使用率的研究发现,每晚使用治疗超过5小时的病人的血压大幅下降,而坚持率较低的病人则没有。这凸显了在早期治疗中解决治疗创伤后应激反应障碍的重要性。 常见的障碍包括口罩不适、幽闭恐惧症、鼻塞和噪音。 加热湿度、压力坡道设置和口罩消敏协议可以提高耐受性。 定期跟踪睡眠药物提供者和通过设备下载客观遵守监测对于优化结果至关重要。

生活方式修改和重量损失

体重损失是OSA和糖尿病最有效的干预之一。 体重降低5%至10%可以显著改善AHI和甘油参数。 对肥胖和OSA患者来说,巴氏手术在这两种情况下都表现出了显著改善,许多患者都完全通过OSA得到了完全的解答。 结构化饮食干预、增加体育活动和行为咨询是关键的组成部分。 糖尿病预防方案(DPP)等循证方案可以帮助实现可持续体重损失。

体重损失改善的机理包括:降低体能肥胖体积,改善肺积对上气道的牵引力,增强对体能的神经肌肉控制。 体重损失还降低了系统性炎症,提高了胰岛素的敏感性,直接解决了与心能衰竭相关的血管风险因素。 即使是轻微的体重损失5%也证明减少了对心能衰竭疗法的需求,改善了睡眠质量。 对于改变生活方式的患者来说,GLP-1受体激动剂等抗厌食药物可以提供宝贵的药理支持。

葡萄糖控制和糖尿病管理

优化糖体控制有助于打破OSA和糖尿病之间的双向循环。 强化糖体管理可以减少炎症、氧化应激和自体功能障碍,从而改善上层空气通道稳定性。 美因霉素、GLP-1受体激动剂和SGLT2等药物也有利于减重和心血管保护,因此更受欢迎。 Thiazolidinediones虽然对糖体控制有效,但会导致流体保留,可能加剧睡眠安眠。 胰岛素疗法可能需要但应当谨慎实施,因为鼻道缺血症可能会使睡眠质量恶化并可能引发心血管不良事件。

持续的葡萄糖监测(CGM)对睡眠性谷氨酸的糖尿病患者特别有帮助,因为它揭示了可能受睡眠分解和间歇性缺氧影响的夜生糖腺外生模式. CGM研究的数据表明,OSA 严重性与平均夜生糖和葡萄糖的可变性相关. 将OSA与CPAP进行治疗,可以减少夜生糖外生糖,说明睡眠性谷氨酸会直接影响睡眠性谷氨酸稳定性. 通过内分泌和睡眠医学提供者之间的共同决策,协调管理这两种情况,优化结果.

OSA的附加治疗

对于无法忍受CPAP的患者,替代治疗包括口服器(mandibular progression servication),姿势疗法(避免苏平睡眠),以及在某些情况下的低血压神经刺激。 上气道外科手术,如uulopalatopharyngoplasty或扁桃形外科手术,可以考虑为有可矫正解剖障碍的患者进行。 对于有中心睡眠痛的糖尿病患者,适应性静脉呼吸(ASV)也许是合适的,但是其使用需要认真的心跳评估,特别是在心脏衰竭的情况下。 替代疗法的选择应当以个人患者的具体解剖和生理特征为指导。

单体推进装置对中度和度性OSA患者最为有效,在重症中通常比CPAP效果更差,它们通过活化可修补和舌部,从而增加再生道的截面面积。 定位疗法(Patal therapon)是患者的一个低成本选择,它使用专门的枕头或可穿戴的装置,对阿普涅亚主要与苏平素有关的患者来说,是一种在灵感中激活Genioglossus肌肉的植入装置,对于无法忍受CPAP且具有偏好解剖功能的患者来说,它是一种新兴的选择。

管理超常和其他中枢风险因素

控制血压是至高无上的事。单靠CPAP就能将血压平均降低3至6mmHg。 但是,许多患者仍然需要抗兴奋剂药物。 钝化同情活性,如ACE抑制剂、血管受体阻塞剂和β-阻塞剂,对于这些人群特别合适,因为它们能解决OSA的强烈同情性语气特征。 钙通道阻塞剂和二尿素也非常有效,但应该根据患者特定的心血管特征和共生性来选择。

静脉注射疗法是建议对大多数40岁以上糖尿病患者或有心血管风险因素的患者进行静脉注射疗法,因为它能减少胆固醇并有抗炎作用。 静脉注射的抗炎好处在OSA中可能特别相关,因为炎症是血管损伤的关键调节因素。抗血栓疗法(螺旋或丁丙醇)应当被考虑用于中风的二级预防,权衡出血风险。 对于确诊的AFib患者来说,根据标准准则进行抗凝血治疗至关重要,实现有效的节奏控制可能需要治疗基本的OSA,以防止心肌萎缩或发作后AFib的再起。

结论和建议

睡眠性安眠是糖尿病患者中风的可改变且经常被忽略的风险因素。 这种状况通过间歇性缺氧、同情性过度活性、高血压、发炎和发作等机制来加大血管风险。 糖尿病人群中高血压的发病率要求进行系统性筛查,特别是超重、高血压或报告典型睡眠症状的患者。 通过睡眠研究进行诊断至关重要,而CPAP仍然是一线治疗。 如果与激进生活方式改变、体重减少和优化葡萄糖控制相结合,CPAP可以大幅降低缺血和出血性中风的风险。

临床医生应该采取协作方式,让睡眠专家、内分泌学家和心脏病学家参与,确保全面护理。 实际建议包括将睡眠腹膜筛查纳入年度糖尿病访问,推荐高风险患者进行睡眠评估,积极管理睡眠健康坚持性,并将睡眠健康纳入糖尿病自我管理教育。 有效管理睡眠腹膜不仅可以降低中风风险,还可以改善糖尿病患者的甘油控制、心血管健康和整体生活质量。 鉴于证据的强大和有效治疗,睡眠腹膜筛查和管理应被视为全面糖尿病护理的标准组成部分。