了解糖尿病复发症及其现代管理

糖尿病复发性病仍是全世界工作年龄成年人视力受损和可预防失明的主要原因。 全球糖尿病流行没有减少的迹象 — — 2021年有超过5.37亿成年人感染,预计到2045年将达到7.83亿 — — 患糖尿病的人数继续攀升。 这种微血管并发症源于长期受高血糖影响,这损害了视网膜供应的微妙血管。 尽管治疗取得了进展,但全球失明病例中,DR仍然占了大约2.6%。 经济和个人负担令人吃惊:DR的视力丧失导致生活质量下降、独立性丧失和医疗费用上亿。

虽然激光光凝胶几十年来一直是治疗的基石,但药物治疗的出现,特别是抗血管内皮生长因子(VEGF)的出现,从根本上改变了管理环境。 然而,每一种治疗方式都有其位置,现代护理需要一种细致的多模式方法。 本条提供了糖尿病复发性综合循证的概述,强调了激光治疗、静脉注射、静脉切除术手术以及支持成功结果的系统性预防措施的作用。 我们还将探索新趋势和实用战略,以优化坚持性和长期跟踪。

糖尿病复发性病理学和临床结构

为了了解各种治疗方法背后的原理,必须了解糖尿病如何影响视网膜。 超高血糖引发了复杂的代谢神经紊乱,包括氧化性应激、高血糖最终产物(AGE)的积累、多醇和蛋白质激酶C途径的活化以及慢性低等炎症反应。 这些侮辱随着时间的推移,会导致皮质丧失、内皮细胞功能障碍和毛细管下膜被加厚。 其结果是逐渐失去被称为毛细管不透血的肾上腺炎。 这种不透血的程度和分布是疾病发展的关键决定因素。

血管内皮生长因子(VEGF)起着核心作用. 异体内皮细胞升高了VEGF的生产,作为一种补偿性反应,试图通过刺激新血管的生长来恢复氧气的提供,但这些血管结构异常、脆弱和漏出。 此外,其他煽动性调解者如间皮-6(IL-6 )、肿瘤坏死因-α(TNF-α ) 和血管内皮-2(Ang-2)都助长了血管不稳定和血管障碍分解。 异性贫血和炎症的双重病理解释了抗VEGF和皮质类固醇疗法为何能够有效。

非促发性糖尿病复发性病症(NPDR)

在早期,被称为非扩散性糖尿病复发性肾上腺炎(NPDR ) , 视网膜表现出微神经瘤、多出血、硬出血(脂质沉积 ) 和棉毛斑(肾上腺纤维层梗塞 ) 。 随着疾病发展到中度和重度的NPDR,毛细结膜病会变得更加广泛,并可能出现恶性珠子或循环。 视网膜异血症是进入更威胁视力的阶段的主要驱动力。 早期治疗糖尿病复发性病研究(ETDRS)确定了临床使用中仍具有严重性的程度,有助于指导筛查间隔和治疗决定。

糖尿病复方疗法

当视网膜异血症达到临界值时,眼部通过释放出高水平的VEGF和其他生长因子来弥补。 这刺激了视网膜和视盘表面新的异常血管的生长 — — 这一过程被称为新血管化。 这些新血管脆弱并容易出血,导致血肿、纤维血管扩散和拉力视网膜分解。 这一高级阶段被称为多发性糖尿病复发性病(PDR ) 。 高风险的共和国,由特定特征(视盘的血管化>1/4视盘区域,或其他地方的血管化的活性出血)所定义,如果得不到治疗,在2-3年内,其视力将面临25-30%的严重丧失风险。

糖尿病-风疹(DME)

脑膜肿在DR的任何阶段都可以独立出现,但最常见的是高级疾病。 受损的微神经瘤和卷毛的渗出会导致液体在视网膜中心区域macula(负责锐而细视的区域)中蓄积。 脑膜肿是DR患者视力受损的主要原因。 光学一致性成像仪(OCT)使诊断和监测DME发生革命性变化,使临床医生能够量化视网膜厚度并检测出下膜液、细胞空间和视网膜瘤道的存在。 相对于叶片中心而言,脑膜肿的位置至关重要:中枢结合的DME对视觉精度影响最大,是抗VEGF疗法的首要目标。

系统管理:不可谈判基金会

无论眼科干预有多先进,糖尿病患者的视力的持久保存必须从严格的系统控制开始。 具有里程碑意义的糖尿病控制与并发症试验(DCCT)和联合王国前期糖尿病研究(UKPDS)明确表明,高血糖控制可以大大减少DR的发病和发病。 每减少1%的血红素A1c,就会导致肾上腺病的递减,其风险会降低35-40%左右。

血糖水平的定向管理,通常由血红素A1c测量,是单一最强大的预防工具。 此外,对高血压和血脂症的主动控制在减缓肾上腺病的后退和降低乳腺水肿风险方面起着关键作用。 CONAP眼研究证实,高血压控制(Systolity < 120 mmHg)和性能纤维疗法治疗血脂症可以进一步减少肾上腺病的后退,患者应该接受戒烟、正常体育活动和坚持处方糖尿病药物的指导。 新出现的证据表明,新一类的糖低药,如钠-葡萄糖共生酶2(SGLT2)抑制剂和类似克糖-类似肽-1(GLP-1)受体激动剂,可能对独立于糖控制对肾炎的后退药产生直接的有益影响,但需要进行更多的研究。

如果病理学存在,至少每年或更经常进行的常规眼部扩张检查对于早期发现和及时干预至关重要。 利用基金摄影的远程保健和远程筛查方案越来越多地用于服务不足的人口。 远程医疗是美国最常使用的一种方法。

糖尿病复发性病人的关键系统目标包括:

  • 血红蛋白A1c不到7%(由医生单独确定;对于有严重缺血或预期寿命有限的病人来说,可能不严格的目标)
  • 血压一直低于130/80毫米汞
  • 显示时通过Statin疗法优化LDL胆固醇
  • 烟草制品的避取
  • 定期体育活动(每周至少150分钟的中度运动)
  • 以地中海式饮食模式为重点的饮食咨询

激光相机相机:经过时间测试的相机

激光疗法也称为光凝胶疗法,它利用由 ⁇ 、二极管或频率多指的Nd:YAG激光提供的热能治疗特定的视网膜病理。 尽管注射疗法有所增加,但激光仍然是一个重要的工具,特别是在扩散性疾病和经常注射机会有限的环境下。 它对注射疗法的遵守程度不佳也起到一定的作用。

共和国的全周光电凝胶(PRP)

PRP是扩散性糖尿病性肾上腺炎的标准激光治疗方法。 程序涉及将1200至1600个离散激光烧伤(每个直径约200-500微米)施入外膜,故意牺牲一些视网膜组织来降低视网膜的总体代谢需求和异化学驱动力。 通过摧毁产生VEGF的异化学视网膜细胞,PRP诱发了新血管化回流并大大减少了视障严重丧失的风险。 Diabetic Retinodisy研究(DRS)表明,在高风险的PRP中,严重视障损失率下降了50%。

程序一般在门诊环境中进行,时间在一次或多次。[ 应用了专题麻醉药滴出,并将专用隐形眼镜放入眼睛,以将激光束聚焦。病人可能看到光闪光和轻微的刺痛感。虽然有效,但PRP可以产生副作用,包括外观外观收缩、尼克特洛皮(夜盲)、内膜压力的瞬间或永久增加和乳液的加剧。现代技术旨在将这些作用最小化:有图案的激光阵列可以在一秒内提供上百起烧伤,减少病人的不适感和程序时间。 底接力或微脉冲激光,它使用较短的脉冲时间来放光受器,同时仍然能达到治疗效果,正在调查中,以减少附带损害。

糖尿病Macular Edema的焦/干激光器

对于临床上重要的乳腺水肿(CSME),焦或网状激光光凝胶历来是一线治疗。 焦激光针对的是微神经瘤的特有外泄,而网状激光则对扩散视网膜增厚的地区适用轻度烧伤的模式。 目标是封住漏出血管并形成阻隔,防止流体向花果迁移。 ETRS确定焦激光将视网膜中度损失的风险与CSME降低50%。

虽然焦激光仍然是一种选择,但基本上它已被针对中枢性DME的抗VEGF疗法所取代,因为临床试验表明,单注射或单激光与激光结合,具有较高的视觉敏锐性结果,然而,激光仍然可能被用作眼睛中的形容性治疗,其焦出漏对药效疗法没有反应,在眼睛中,它也是患者无法承诺进行注射疗法所需的频繁后续治疗的宝贵选择。

内活性抗VEGF治疗:现代主站

抗VEGF剂的引入改变了DME和PDR的治疗方式,这些药物直接注入眼部的活性腔(超活性注射),通过中和VEGF发挥作用,从而降低血管通透性并抑制了异常血管的生长. 抗VEGF疗法的疗效在多次大规模随机控制试验中得到了验证,被确定为中枢性DME的护理标准.

常用的反VEGF代理

多种抗VEGF剂广泛可用,活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活

指标和预期成果

对于糖尿病Macular Edema:[ 抗VEGF疗法是目前中枢性DME的金本位。患者通常需要每月注射的加载阶段,然后是受疾病活性(治疗和延长协议)指导的维持阶段。 临床试验,如DRCR议定书T,显示大约30-40%的患者在眼表上获得了3行或3行以上的收益(15个字母 )。Aflibercep 显示,与基线视力更差(20/50或更差)的眼中为Runibizumab和 bevaizumab相比,视觉效果优异。 DRCR议定书V和W研究还显示,用抗VEGF治疗D,即使眼睛有良好的基线视力和温和的DME,也有利于防止视力丧失。

与PRP相比,接受抗VEGF疗法的PDR患者的外观外观损失和糖尿病乳腺水肿风险较低。然而,这种方法需要长期、持续的后续和注射,这可能不适用于所有病人。现实世界对固定间注射疗法的坚持往往低于最佳水平,导致与临床试验相比结果更糟糕。

内活性注射的风险

最常见的并发症包括传染性内膜炎(约2 000至5 000次注射中发生1起)、视网膜分泌和创伤性白内障。 其他常见的副作用包括副相膜出血(眼睛白上血斑,通常无害并自解)、瞬间升高的内膜压力(通常温和)和浮起者。 系统抗VEGF吸收的风险较低,但理论上与最近心血管或脑血管疾病的患者相关。 与假发或激光相比,汇集分析显示,使用抗VEGF的动脉血栓事件在统计学上没有显著增加,但需要谨慎。

反射性疾病内生体类固醇

对于抗VEGF疗法反应不足的患者或有慢性可逆性DME的患者,静脉皮质固醇提供了强有力的替代品。 高血压可减少炎症并稳定VEGF途径下游的血管屏障。这些病在严重发炎或已接受静脉切除手术的患者眼中特别有效,这些患者的抗VEGF的药用动力学可能改变。《DRCR议定书 U》的研究表明,在抗VEGF疗法中添加去色胺酮植入剂并不能改善整体人群的治疗结果,但分组分析表明,对慢性DME的伪花克眼来说,这种疗法是有好处的。

运载系统

三氨基丙酮酮可以被注射入活体中,但作用时间较短(2-4个月),并且极有可能使内出血压力增加并加速白内障形成,更耐用的选择包括持续放出植入. 脱氧基丙酮会释放药物在4-6个月内释放出活体,而氟基丙酮丙酮植入(Iluvien)提供治疗的时间可长达3年,这些植入物尤其吸引了无法坚持频繁注射时间表的患者.

重要的考虑:[ 青白质素疗法与白内障形成率高有关——在植入后2至3年内,白内障患者基本上普遍接受;此外,约有30至40%的患者在临床上明显增加内膜压力,需要减压,或在某些情况下需要青光眼外科手术;谨慎选择病人,对光神经健康的基线评估,以及定期的内膜压力监测,这些风险必须对照潜在好处加以权衡。

高级并发症的切除术

当糖尿病复发性发展到高级并发症,如非解脱性出血、牵引性视网膜分解或严重的纤维血管扩散时,手术干预就变得必要了。 手术治疗包括去除紫外凝胶 — — 再加上血液、炎症性碎片和疤痕组织 — — 以清除视线轴并缓解视网膜上拉动。 手术仪器的改进使手术更加安全、更加有效。

阴道切除术指标

  • 不可清除的活出血: 如果在适当的观察期后(往往为1-3个月,视基本共和国出血程度和严重程度而定),在进行静脉切除时,可以恢复视力,允许定向激光治疗,在患有一型糖尿病或需要双视维持生计的病人中,可以考虑早点切除。
  • 线粒体视网膜分解(TRD): 纤维血管膜可以收缩并拉出视网膜从下部视网膜色素上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮上皮
  • 可参考的 DME: 在所选情况下,一个有刺后 ⁇ 或上皮膜会助长乳腺水肿,用膜剥取的静脉切除可能是有益的,但是,在DME中没有明显拉伸的证据不那么有力.
  • 斯沃雷·菲布血管扩散: 即使没有视网膜分解,引起持续发作性出血或未来分解风险的广布纤维血管膜也可能被用取经和膜去光照去光照处理.

手术结果和预付款

现代小发光切除技术(23-、25-或27-取光)减少了外科外伤,缩短了恢复时间,并改善了效果。 无缝伤口可以将术后发炎和病人不适降到最低。 在手术期间,外科医生还可以进行内向光凝结(从眼内发射激光)来管理异性视网膜。 使用内向OCT是最近的一项进步,有助于外科医生评估膜分解完整性和视网膜轮廓。

即使有出色的外科技术,视觉恢复也可能受到先发性乳腺异血症或慢性水肿损伤程度的限制。 糖尿病子宫切除术研究表明,与观察相比,患有严重新血管化和出血密集的眼部在早期宫外切除术方面效果更好。 然而,不可预知的视觉效果依然存在:30-50%的患者在手术后达到20/40或视力更好,而其他人则可能由于内在视网膜损伤而改善有限。

后期预期: 如果用气泡支撑视网膜,患者可能需要面向下定位. 视觉复苏需要几周到几个月的时间. 并发症包括:反复出血(来自残留的血管化或分泌地),感染,视网膜分解(风险为1-5%),以及加速白内障形成(在发卡病人中在1年内几乎普遍). Synechiae和高高的内分泌压力也可能发生.

新出现的趋势和未来方向

糖尿病性肾上腺病管理领域继续快速发展,研究人员正在探索VEGF以外的新药目标。Faricimab(目标VEGF-A和Ang-2)已经获得批准,其他两相特异性抗体或聚变蛋白也在开发中。Integrin对抗者旨在抑制病理新血管的粘附和迁移。 将长效抗VEGF送入视网膜的基因疗法正在早期临床试验,可以提供一次性治疗。 Stem细胞疗法正在被调查,以修复受损的视网膜血管并取代丢失的皮层。

正在开发带有可再充电植入物的港口运载系统[,以延长抗VEGF疗法的期限. Runibizumab港口运载系统(Susvimo)最近被批准用于nAMD,并正在研究用于DME. 这种方法有可能通过增强坚持性来显著地减轻治疗负担并改进现实世界的结果. 然而,对于安全性(多眼膜炎率,设备故障)的关切需要仔细考虑.

此外,视力成像的进步正在改变早期检测和管理. 光学一致性成像血管造影学(OCTA)使临床医生能够检测视网膜毛细管缺失和早期新血管化而不进行染料注射. 人工智能算法正在被整合到筛选方案之中,以便能从Fundus照片中自主分级糖尿病复发性病症. 2018年,FDA批准了首个基于AI的DR检测装置IDx-DR. 此类工具可以促进在服务不足的和初级保健环境下的早期转诊和干预.

远程眼科方案也有所扩大,特别是在COVID-19大流行期间,使患者能够远程接受视网膜检查,事实证明,这种方法对农村地区或行动能力有限的患者来说特别有价值。

摘要:综合处理以取得最佳结果

糖尿病复发性疗法的有效管理需要一种以病人为中心的战略方法,将系统性医疗优化与定向眼科干预相结合。 激光光凝胶仍然是控制扩散性疾病的可靠工具,特别是在频繁注射成为障碍的情况下。 抗VEGF疗法已成为中枢糖尿病乳腺肿的护理标准,并且是治疗共和国初级治疗的越来越常见的激光替代方法。 皮层分泌为可逆性水肿提供了强有力的选择,而骨质分解仍是治疗出血和肾上腺分泌等高级并发症的决定性方法。 治疗的选择必须个性化,考虑到病人的偏好、坚持性、疾病的严重程度和获得治疗的机会。

糖尿病患者必须认识到控制发作、控制血压和定期视网膜检查的极端重要性。 通过保持健康的生活方式,并与初级保健提供者和眼科医生密切合作,个人可以大大减少其因这种破坏性但可控疾病而失去视力的风险。 随着新的疗法和技术不断出现,糖尿病性复发患者的前景从未更加光明 — — 但只有在这些工具得到认真应用的情况下,才能对系统性健康和长期跟踪的基本知识给予关注。

进一步阅读时,患者和临床医生可以参考国家眼科研究所的糖尿病复发症[页,美国眼科科学院的偏好实践模式[指南,以及DRCR Retina Network的出版物(例如DRCR.net)。