理解循环纤维化-与糖尿病有关的:全面概述

循环纤维化(CF)是CFTR基因突变引起的一种短命遗传障碍,导致氯化物的分解并产生厚粘黏性黏液,阻碍肺、胰腺和其他外出器官。 尽管肺并发症主导了临床情况,但被称为的循环纤维化-与细胞有关的糖尿病的代谢后果已经出现,是影响长期生存的最显著的共性。 CFRD是循环结构最常见的肺外并发症,在大约20%的青少年和高达50%的30岁以上的成年人中发生。

理解CF和糖尿病之间的双向关系对临床医生和病人都至关重要。 控制不善的血糖会加速肺功能下降,使营养状况恶化并增加死亡率,而渐进性胰腺损伤则会导致一种独特的糖尿病形式,这种疾病不完全归入1类或2类。 有效的管理需要一种综合的、以病人为中心的方法,既能解决潜在的CF,又能解决超强的糖尿病。 本条为CFRD提供了权威的、扩大的病理、筛查、监测、营养治疗、药理管理和多学科护理战略探索。

CFRD的病理学:一个有区别的糖尿病实体

肠道分泌系统是胰腺分泌系统逐渐被破坏的结果,其阻塞过程与损伤出血胰腺的同样。 血小分泌系统阻断了胰腺分泌系统,导致纤维化、脂肪渗透,并逐渐失去阴道细胞(消化酶负责)和发酵细胞(激素生产负责)。随着时间的推移,β细胞质量下降,胰岛素分泌减少。 重要的是,肠道分泌系统胰岛素缺乏在发作时不是绝对的;它发生在正常的葡萄糖耐受度到葡萄糖耐受度受损到过量糖尿病的频谱上。

与一型糖尿病不同,CFRD在性质上并不是自体免疫——没有可被检测出的岛体自体抗体. 与二型糖尿病不同,胰岛素抗体不是主要缺陷,尽管它可能存在,特别是在急性疾病,感染或葡萄球素治疗期间. CFRD的标志是胰岛素对餐食的迟缓而钝化的隐性反应,再加上由炎症,肝糖原和皮质固醇所驱动的间歇性胰岛素抗体使用,这种独特的病理学解释了为什么CFRD经常出现后期高血症而快食葡萄球素在疾病过程早期仍然正常.

除了胰岛素之外,其他激素分泌也会导致葡萄糖分泌障碍。 α细胞的胶囊分泌在CF中也受到损害,这可能会自相矛盾地降低严重的低血糖风险,但进一步破坏对甘油的控制。 肝脏对胰岛素的反应被改变,而胰岛素轴(GLP-1和GIP)可能发挥出非最佳功能,从而形成一个挑战性的代谢环境,需要谨慎的、个性化的治疗。

筛选和诊断:早期发现的重要性

由于CFRD的发育阴险并可能持续多年无症状,根据Cystic Fibrosis基金会,美国糖尿病协会和欧洲Cystic Fibrosis协会的指南,所有CF起于10岁的患者必须接受年度筛查。 诊断的金本位是两小时口服葡萄糖耐受性测试(OGTT),有75克葡萄糖。 2小时等离子糖 → 200 mg/dL (11.1 mmol/L)证实了CFRD。 仅快糖不足以进行筛查,因为许多早期CFRD的患者有正常快活性水平。

由于红细胞更替、慢性炎症和营养因素的变化,其他筛选方法,如血红蛋白A1c在CF中不可靠。 持续的葡萄糖监测越来越多地被用作筛选和监测工具,并可能发现早期的春后出行预测到临床CFRD。 循环纤维化基金会现在建议考虑对所有受糖耐受性损害的CF患者进行CGM,甚至在达到糖尿病的OGT标准之前。

如果出现无症状,或者如果患者有典型的超高血糖症状——多泌尿、多食、体重下降等症状,或者两次禁食葡萄糖--126毫克/德克,诊断应使用重复的OGTT确认;在急性肺部发作期间诊断CFRD也至关重要,因为在这种情况下,压力超高血糖症与更糟糕的结果有关,需要迅速进行胰岛素疗法。

管理CFRD的独特挑战

肺健康和输精管控制

肺-板轴线是CFRD管理的核心。 超高血压会损害中微营养素和宏phage功能,降低肌肉清障,促进气道的炎症环境。 反之,一些研究显示,改善用胰岛素疗法的血糖可以稳定或改善肺功能,而低血糖控制则与一秒钟内强制过期体积的加速下降(FEV1 ) 、 肺分泌率的上升以及殖民化率的提高(FLT:0 ) 。

营养妥协

高碳化物患者已经需要高卡路里高脂肪饮食(高达估计能量需求的120–150 % ) 来维持体重并克服胰腺酶不足引起的不良吸收。 增加糖尿病管理 — — 通常鼓励碳水化合物限制 — — 造成了内在的紧张。 患者必须消耗足够的卡路里来维持体重和肺功能,同时管理碳水化合物摄入量以控制后高血糖。 这需要细微的强调营养素密度、一致的碳水化合物时间和积极的胰岛素施药而不是严重的碳水化合物限制。

不对称的外观和遵守

早期的CFRD往往不会引起明显的症状,因此患者可能难以意识到治疗的好处。 胰岛素疗法给已经复杂的空中通关、酶替代、吸入药物和经常到诊所就诊的日常治疗体系增加了又一层负担。 教育必须侧重于肺健康和生存的长期利益,而不仅仅是糖数量。

监测血糖:从自我监测到CGM

血糖的自监测仍然是CFRD管理的基石,但CGM改变了检测规律和引导治疗的能力. 建议对所有胰岛素患者进行前期和后期两小时的体外检测,在床前和病后还要进行额外的检查. 对于尚未接受胰岛素检查的患者,定期的取糖剖面——包括食前和后检查——帮助确定药物治疗的必要性.

高血压设备提供了趋势箭头、时间距离数据和低血压和高血压的警报。 在CF中,低血压风险可能低于1型糖尿病,但仍然存在 — — 特别是在生病或失餐后 — — 高血压设备提供了安全和方便。 以70-180毫克/德升为目标的时间距离[TIR] 度量衡越来越被用作高血压控制的一种代孕物。 大多数专家建议,基于年龄、营养目标和肺部状况,对CFRD患者来说,TIR > 70%的目标。

健康、健康、营养和营养中心HbA1c目标的定义不太明确,但一般目标为 < 7.0%(53 mmol/mol),认识到较低目标可能增加低血糖风险,较高目标可能对肺病晚期或预期寿命有限的病人来说是可以接受的,关键原则是,必须使甘油目标个性化。

饮食和营养战略:平衡卡路里和碳水化合物

治疗CFRD的营养疗法与标准的糖尿病饮食建议有着根本的不同,首要目标是保持或实现高热量,营养分量的饮食健康体重,同时使用胰岛素覆盖碳水化合物摄入量,而不是限制碳水化合物。 患者应与专门从事CF和糖尿病的注册饮食师密切合作。

碳水化合物计数是最实际的方法。 患者学会了将膳食胰岛素剂量与所消耗的碳水化合物克相匹配,并根据食前葡萄糖和预期的体能活动进行调整。 以较低的甘化指数(如全粒、豆类和蔬菜)强调复杂的碳水化合物,有助于稳定春后游览,但简单的糖类并不被禁,在食欲不足时,可以用于维持能摄入量。

胰腺酶取代疗法(PERT)必须优化. 肥胖的分泌不良会导致糖吸收不稳定和胰岛素需求不可预测的. 确保餐食和小吃有足够的酶覆盖会减少分泌血清并增强甘油稳定性. 此外,盐类补充对于CF患者替代出汗损失至关重要;盐耗可使低血糖症状恶化并损害胰岛素行动.

其他营养因素包括骨质健康所需的足够维他明 D和钙[(CF患者有骨质疏松的高风险),]支持炎症调制的基本脂肪酸[,以及]津液和硒[免疫功能,在肺病晚期或严重营养不良的患者中,可能有必要进行肠管喂食,并应当包括一种具有适当宏观营养成分和胰岛素覆盖的配方。

药理学管理:以胰岛素为基金会

胰岛素治疗

胰岛素是唯一能改善CFRD效果的疗法,并且仍然是药理治疗的支柱. 与2型糖尿病不同,美因霉素常为一线,在CFRD中胰岛素更受青睐,因为它解决了胰岛素缺乏的基本缺陷,并且可以精确地被美容以匹配膳食摄入量和活动.

最常见的胰岛素治疗包括:

  • 巴斯-博卢斯疗法: 长效模拟(如胰岛素克兰素或去甲胺)每天一到两次,在每餐或小吃前加上快效模拟(lispro,aspart,或glulisine),这为胃口和膳食时间不一的病人提供了最大的灵活性.
  • 预混合胰岛素:[偶尔会用到有非常稳定的常规的病人,但由于不灵活,所以不太受欢迎.
  • 胰岛素泵疗法(连续地皮下胰岛素输入): 用于CFRD的应用越来越多,特别是在需要非常小剂量或有很大可变性的病人中. 泵疗法可以改善时间距离并比起多日注射来降低低血糖,但需要足够的培训和动力.

剂量是个性化的,通常基于每日胰岛素总需求,从体重(从0.3–0.6个单位/千克/天开始)或碳水化合物与胰岛素的比率和校正因子计算。 目标是管理后期高血糖并避免低血糖。 与糖尿病专家的密切合作至关重要,因为胰岛素需求在急性疾病、皮质类固醇暴发或体重变化期间会迅速变化。

强制治疗

虽然胰岛素占了主导地位,但正在探索其他药剂。 Metformin有时在CFRD和保留胰岛素分泌的患者中被使用去标签,但证据有限,而且可能对已经容易发生不良吸收的CF患者造成胃肠道副作用。] 胰岛素治疗[,如GLP-1受体激动剂和DP-4抑制剂在理论上具有吸引力,但数据不足以建议日常使用。 Thiaziolidinediones (TZDs)由于安全考虑和缺乏疗效,因此与治疗标准不符。SGLT2抑制剂在胰岛岛岛岛素缺乏状态中具有肾上腺分泌细胞分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌分泌菌

综合多学科护理:系统方法

管理CFRD需要一支跨专业交流的多学科团队。

  • 肺科医生:管理肺病,监测FEV1,治疗发作性,并调整CFTR调制疗法.
  • 内分泌学家:监督葡萄糖监测,胰岛素剂量,以及其他内分泌共生性病(如与CF有关的骨病)的管理.
  • 注册饮食:提供个性化营养咨询,碳水化合物计数教育,并优化酶.
  • 糖尿病教育家(CDCES):在SMBG,CGM,胰岛素管理,病日管理方面对患者进行培训.
  • 社会工作者或心理学家: 解决心理健康、坚持障碍和获得保健服务的问题。
  • 药剂:药物相互作用的检讨,尤其是与CFTR调制器,抗生素,和皮质类固醇的药物相互作用.

协调护理最好通过一个具有内分泌服务的指定CF中心或一个共同管理模式提供,其中CF团队和一个内分泌团队共享记录并合作制定治疗计划。 当患者因肺部发作而住院时,定期沟通至关重要,因为甘油靶子可能需要临时调整。

锻炼在CFRD管理中的作用

运动可以提高胰岛素的敏感性,增强空气清扫能力,保持肌肉质量,支持骨密度。 但是,CFRD患者必须在运动期间和之后注意葡萄糖波动。 抗药性训练和有氧活性都具有价值,但个别反应各不相同。

一般准则包括:锻炼前葡萄糖检查(目标为126-180毫克/日升),如果葡萄糖小于126毫克/日升,则在锻炼前或锻炼期间摄入碳水化合物,以及长时间或剧烈治疗后12至24小时对延迟的低血糖症进行仔细监测,使用胰岛素的病人可能需要在锻炼前减少肉毒素剂量或调整泵疗法的玄武质率,锻炼计划应与小组协商,逐个进行。

预防并发症:微血管和宏观血管风险

疾病和健康中心增加了典型糖尿病并发症的风险,尽管绝对风险低于1型或2型糖尿病,因为许多患者无法活到更老。然而,随着预期寿命的延长,并发症正在出现。 肾上腺炎 已有10-30%的成年人患有疾病健康中心,因此建议在诊断后从五年开始进行年度眼部扩张检查。 肾上腺炎[(微血球菌瘤:4]]神经病 风险较少,但已经报告。 心血管疾病由于慢性发炎而增加,但有积极的脂质管理。

控制血压、戒烟和对肾功能和脂质进行常规监测应该成为标准护理的一部分。 重要的是,良好的甘油控制可以减少微血管并发症的发生,为早期有效的胰岛素治疗提供了进一步的理由。

社会心理支助和病人教育

治疗两种慢性、渐进性疾病所带来的心理负担是巨大的。 患者可能面临糖尿病、抑郁、焦虑和疲惫。 家庭康复和康复基金的复杂性会给家庭动态带来压力并扰乱日常生活。 常规心理健康筛查[应融入家庭康复护理,必要时可获得咨询、同伴支持小组和精神服务。

患者教育不是一次性的,而是持续的过程。 初始教育应该包括胰岛素疗法、碳水化合物计数、葡萄糖监测和病假规则。 持续教育应该包括旅行、锻炼、新药和CGM和泵等先进技术。 教学后方方法和符合文化特点的材料可以提高保留率。 增强患者的能力,使其在模式基础上实现自我适应胰岛素,促进自主性和坚持性。

新出现的治疗和未来方向

CFTR 调制疗法的出现,包括tezacaftor-ivacaftor,lumacaftor-ivacaftor,以及高效的三联体lexacaftor-tezacaftor-ivacaftor,改变了CF护理的地貌。 通过部分恢复CFTR功能,这些疗法改善了一些患者的胰腺外出功能,并和改善的甘油分泌出,包括胰岛素分泌率更高和更好的糖耐性。 调制器能否防止或推迟CFRD在年轻患者中发作是一个积极的调查领域。

研究还在为CFRD探索 隔离细胞移植[,尽管这仍然是实验性的。 整个胰腺移植在接受肺移植的选定患者中进行了,在使患者胰岛素独立方面有所成功。 双胰腺-肺移植[是末期疾病的最终干预,但具有高手术风险,需要终生免疫。

其他调查领域包括肠道微生调制的作用,胰岛素疗法对CF人群的影响,以及人工胰腺系统的发展,将CGM与胰岛素泵算法结合,专门为CFRD的可变生理学而优化.

结论

循环纤维化 — — 与胰腺分泌有关的糖尿病是排出物和内分泌胰腺衰竭、慢性炎症和营养脆弱性的复杂交接点。 这不是一个简单的将糖尿病管理纳入CF护理的问题 — — 它要求有一个尊重该病症独特病理学的基本综合方法。 通过年度OGTT筛查、个性化胰岛素疗法、碳水化合物计数而不限制卡路里以及肺和内分泌专家之间的密切合作进行早期检测是有效管理的基石。 随着CFTR调压器和不断发展的技术的出现,CFRD患者的前景继续改善。 目标是保持肺功能、保持营养状况、防止并发症,以及最重要的是,扩大患有囊性纤维化和糖尿病的个人的生活质量和数量。

关于补充资料,请参考来自循环纤维化基金会的临床实践指南[,美国糖尿病协会,以及欧洲循环纤维化协会。 ]