导言

糖尿病脚溃疡(DFU)是糖尿病最导致的并发症之一,估计有15-25 % 的糖尿病患者一生中都患有糖尿病。 这些慢性伤口负担沉重:它们经常被感染,需要住院治疗,在严重的情况下会导致截肢降低。 尽管人们广泛意识到糖尿病脚部疾病,但直到发生不可逆转的损伤,一个微妙但有说服力的切口变化往往得不到承认。 这一变化在临床上描述为 & ldquo;jelly skin; ” 可能成为即将溃疡的早期发病者。 理解皮肤和DFUs之间的联系可以让临床医生和病人更早干预,实施预防策略并减少断肢的破坏性伤害。

文章详细分析了果冻皮肤和mdash; 其定义、基本病理、临床识别和与糖尿病足溃疡的关系。 文章根据最新的研究和专家共识,为预防、诊断和管理提供了循证指导。 对于照顾糖尿病患者的保健团队来说,识别和按此指示行事的能力可以切实地改变临床病理。

在糖尿病背景下定义 Jelly 皮肤

热皮肤(Jelly skin)有时被称为糖尿病的透明性皮肤病,它是一种明显的皮肤病,主要观察到糖尿病患者长期控制不良。 受影响的皮肤具有闪亮、透明、几乎是地脂质,其表征、纹理和弹性明显丧失。 表面的皮肤感觉异常软,有时是猪或海绵,而且可能看起来轻度地肿胀,没有水肿的分泌特征。 这些变化最常见的是在低端,特别是脚部的顶部、前部和大麦地拉地区。

历史学检查显示,皮肤硬膜的薄化、分解和丢失、以及用形态不通的类似黑线材料来取代正常的皮肤结构。 微血管损伤是显而易见的,包括地下室膜被加厚、毛细密度降低以及内皮功能障碍。 这些结构改变使得皮肤脆弱,容易被即使是轻微的机械压力所伤害,如正常行走过程中产生的压力和剪接力。

必须将果冻皮肤与其他糖尿病皮肤相区别。糖尿病皮肤呈现出在 ⁇ 上具有萎缩性、超皮质的乳腺,没有透明或有花纹。 Necrobiosis lipoidica 的外观是蜡质、黄褐色并带有有致癌和更强一致性的花纹。牛氏糖尿病涉及紧张的发泡器,没有伤疤地愈合。 果冻皮肤的主要特征是光亮而透明并具有柔软的外观,在发泡时产生一致性。

将Jelly皮肤与糖尿病脚部 UCERS连接起来的病理学

果冻皮肤和DFU的关系根植于慢性糖尿病的同一种代谢扰动。超高血糖推动形成高级甘油最终产物(AGES),这些产物会累积在皮肤上并改变细胞质结构和功能。 AGE介质的交叉连接会降低胆碱抗拉强度和弹性,使皮肤更无力承受机械负荷。 当在行走时,会施加剪切力或再生压力,受损的皮肤裂缝和眼泪会更容易地发生。

糖尿病脚部并发症患者大多都患有近亲神经病,因此,这种病症会消除保护性感觉。 皮肤果冻患者可能无法察觉到反复发生的微创伤,最终会打破脆弱的外皮屏障。 一旦皮肤被打破,就会出现微血管病和同时出现并发的心血管病(macro血管病)和mdash;导致愈合并形成有利于感染的环境。

自动神经病通过降低汗腺功能,导致皮肤干燥而干燥,从而进一步加重了这一问题。 干燥加剧了已经受损的组织发作的脆性,使其更容易被打碎和裂解。 皮肤发作、干燥发作和感化脚的结合,为溃疡形成创造了一种高风险的情景。 观测数据表明,果冻皮肤的存在与一年之内形成DFU的风险增加3到5倍有关,特别是在有前期溃疡或炭科特神经病史的患者中。

凝胶粘合和皮肤变弱

由非酶性甘油和弹性素的分泌而形成的反照率逐渐地在糖尿病皮肤中积累。这些交叉链阻抗了正常的酶通量并使得细胞外基质僵硬而矛盾地脆弱。 皮肤细胞丧失了储存能量的抗逆性,因此即使是低等机械压力也会产生微眼泪。 这些眼泪逐渐凝聚在临床上明显的裂缝中,成为细菌进入的出入口。

微血管萎缩和组织

慢性高血糖通过地下室膜增厚、穿透性丧失和血管损伤等综合作用来损害微分。 皮肤中的卡比列密度下降,形成了相对的血症区。 水母皮肤的半透明外观可能部分地反映出毛细床的收缩和光线在被薄化的黑麻中被改变的散射。 化学组织不太能够对伤害产生有效的炎症反应,进一步拖延了伤口的愈合。

神经病症

感官神经病消除了作为警告信号的疼痛. 汽车神经病导致内在肌肉消瘦和脚部畸形,如锤子和突出的元头等,这造成了压力点. 自动神经病产生血管炎并失去活体发作的语气. 由此产生的干燥,温暖,感官的脚容易被伤害而伤害不被注意,直到感染或溃疡成立. 洁利皮肤在这种神经病环境的背景上发育出,而这两种条件协同增加了风险.

金属蛋白酶分解调节

正常的伤口愈合需要精心安排基质金属蛋白及其组织抑制剂的平衡。在糖尿病皮肤中,这种平衡已经中断。高血糖水平和高血糖对MMP-1、MMP-8和MMP-9进行上调,同时减少金属蛋白的组织抑制剂(TIMP ) 。 由此产生的蛋白质环境会降解新合成的碳糖并损害再生。 在水母皮肤中,这种阻滞已经存在于完好无损的皮肤中,这意味着一旦溃疡形式,周围的组织就会被引向不良的治疗。

临床识别和诊断方法

果冻皮肤主要是临床诊断,在常规的脚部检查中做出。 临床医生应该寻找明亮、透明并可能略显出黄色或蜡质的皮肤的分界区域。 皮肤往往缺乏细皱,在失去弹性后坐力时不会被收缩。 温柔的分解揭示出一种柔软的、几乎是粗糙的一致。 受影响的地区通常直径为一至五厘米,尽管可以出现更大的相容区域。

关键体格检查结果

  • 平按:[出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出
  • 口: 在发音上有柔软,有花生或有胶质;可能感觉有轻度地被地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上地上
  • 定位: 在脚, ⁇ 和花莲花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花花
  • 皮肤 ⁇ :[] 弹性降低;被捏后皮肤不会迅速回回原来的形状.
  • 相关发现: 往往伴有干燥的皮肤,心肺的形成,以及神经性冷漠的证据(失去感觉,没有踝部反射).

差异诊断

  • 糖尿病发作:[] 萎缩,多发于 ⁇ 上;不透明或有花生.
  • 内克罗比活化脂: 蜡,黄花花被有temangiectasias;更坚固的纹理;可能中央溃烂.
  • 维努斯结扎活性变换:[ 棕出血侧林被染上,有变异,并有平起平起;不局限于离散的补丁.
  • 韵母: 有poau d’ orange外观的 Diffuse 肿胀; 早期相接; 通常涉及整个脚或腿.
  • 平生出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出

辅助测试

虽然不需要具体的诊断测试,但临床检查应当同时进行全面的脚步评估,包括非侵入血管研究(脚踝-骨骼指数,脚趾压力和波形分析)和神经病理筛查(10克单丝状测试,振动感知阈值测试,以及脚踝反射评估 ) 。 高频超声可能揭示出皮肤稀疏,在表面皮肤部位的回声致病性增加,但这种检查并不是例行进行的。 皮肤活体检查很少被显示,但当诊断不确定时,可以证实组织学发现。

暴风雨发育风险分级

确定最易溃疡的患者,可以有针对性地分配预防资源。

  • 持续高血糖(HbA1c持续高于8%)持续时间超过10年。
  • 外接感官神经病[,特别是单丝试验中失去保护性感觉.
  • 外形动脉疾病 (颈-胸指数小于0.9或脚趾压力小于30mmHg).
  • 脚溃疡或截肢的先行史.
  • 结构脚畸形 如锤脚趾,爪脚趾,炭脚,或有突出的元头.
  • 不适当的鞋 产生压力点或摩擦.
  • 发热肾病 (尿道毒素可能加剧皮肤变化).
  • 出烟,使微血管病恶化.
  • 贫乏的营养状况和肥胖.

果冻皮肤在存在这些风险因素的情况下的患者应该被归类为DFU的高风险,并相应管理。 果冻皮肤和前溃疡的结合风险最大,在12个月内的复发率超过50%,而无需采取积极的干预措施。

预防性护理战略

预防中心是早期发现果冻皮肤,同时进行系统性的风险因素改变。 全面的脚部护理方案对所有糖尿病患者都至关重要,但那些有果冻皮肤的患者需要加大工作力度。

患者自我管理

患者必须每天用镜子检查脚部,以视觉透视底部和多尔兹表面。他们应该寻找任何闪亮、透明皮肤的新区域,以及红、肿、泡或皮肤破裂。 情绪学家至关重要:经常使用以尿素为主的奶油(10–20%)或乳酸乳液乳液有助于保持果冻皮肤的水分和灵活性。患者应该避免严酷的肥皂、热水和长时间的浸泡。他们绝不能赤脚走,甚至不能穿室内出水分的无缝袜子。 配上宽到箱的合适鞋、坚固的脚跟柜和压解不出来是不可谈判的。 鞋应该每天检查外物或粗糙的缝。

专业监测

医疗护理人员在每次门诊访问中都应该进行系统的脚部检查。 果冻皮肤的存在应该促使强化监测,包括更频繁的检查(每1至3个月),以及转诊给脚底医生进行例行指甲护理、Callus脱衣和鞋类评估。 年度的正规的步行护理教育应该用书面材料和自我检查技术的演示来强化。 对于已确定有果冻皮肤但没有溃疡的病人来说,诸如有自律矫正或有摇头底鞋的糖尿病鞋等预防性卸载措施可以减少计划压力和剪切力。

脚套和卸载

适当的鞋是预防的基石。深、宽脚趾箱和可调适的溶液治疗鞋会降低压力点。定制的溶液从高风险地区分出;对严重畸形或前期溃烂的病人,会注明定制糖尿病鞋;不建议完全接触铸造,但可以在活动增加或早期出现破损迹象时使用预制或自定卸载行走者。患者应被劝说在每次使用后逐步破碎新鞋并检查脚部。

管理已建立的胶皮紫外线

当一只脚溃疡在果冻皮肤发作时,管理必须同时解决伤口和周围皮肤脆弱问题。 标准DFU原则适用但需要修改。

伤床准备

减肥、渗出和活化是不可或缺的。 但是,由于周围组织脆弱,因此有攻击性或深度减肥可能会扩大缺陷。 偏好采用保守的去维化材料切除法来进行敏锐减肥。 诸如焦糖酶等酶分解剂为可能严重去皮损害相邻果冻皮肤的地区提供了一种不太痛苦的替代方法。 伤痕边缘应受到密切监测,以进一步剥皮。 使用保持湿润环境而不会损害周围皮肤的涂料来实现湿润平衡。水凝胶或泡沫敷料工作良好,同时应谨慎地使用胶或泡沫敷料来避免皮肤被剥皮。

卸载修改

接触式总铸造仍然是未受感染的花花果的金本位,但需要谨慎对待果冻皮肤,因为果冻皮肤可能会使后足或多姆擦伤。 如果使用铸造,则在花花果突出处和果冻皮肤区域上加固是不可或缺的。 替代品包括有定制的溶液可移动的铸造者、卸下鞋或感应泡沫敷料。 在急性愈合阶段,严格遵守不重或部分重的指令至关重要。 患者应获得关于活动限制的明确书面和口头指示。

复血管化考虑

如果出现外侧动脉疾病,那么就应考虑再血管化,以改善溃疡床和周围果冻皮肤的氧气输送。 不论是否发作,安吉奥普斯通术往往是一线干预,而绕行手术则保留给更广泛的疾病。 成功再血管化后,果冻皮肤的纹理和颜色可能略有改善,但皮肤的内在变化往往是不可逆转的。 尽管如此,增加的通液会大大提高伤口愈合率并降低复发风险。

高级治疗

对于可逆性溃疡,形容性模式可能加速闭塞. 负压伤口疗法能促进颗粒组织形成,并可以仔细地注意周围的皮肤保护. 超巴氏氧疗法能改善组织氧气,并可能增强某些患者的疗效. 选择性生长因子,如再生板-衍生生长因子(becaplermin),可以考虑未对标准治疗作出反应的非受感染的伤口. 对于有大面积果冻皮肤和再生溃疡,用分层-自取自出或生物工程的皮肤代用品来进行皮肤分泌的患者来说,其皮肤分泌的皮肤覆盖物必须更耐久,接收者床必须作好充分准备,并应当将可能在未来破裂的果冻皮肤区域包括在内。

预测和长期成果

果冻皮肤通常会不断溃疡并导致伤口慢性。 皮肤质量受损会导致更深的感染、骨髓炎和最终截肢。 即使治愈后,再生组织仍然脆弱,一年之内复发率会超过40%。 因此,长期监控和终生脚部保护行为至关重要。

早期识别果冻皮肤和多学科足科护理团队可以大大改善结果。 包括内分泌学家、骨骼医生、外科护理护士、矫形医生和血管外科医生在内的团队可以比标准治疗降低50-80 % 。 来自糖尿病专科足科诊所的研究表明,包括定期监控和病人教育在内的主动管理在两年内将溃疡复发率降低多达50%。 果冻皮肤患者应该明白,这一发现需要终生警惕,目标是预防而不是治愈。

未来的研究方向

导致果冻皮肤的分子途径仍在探索之中。 正在进行的研究侧重于MMP的调节作用、皮肤纤维爆炸人群的耗竭以及AGE沉积的生物力学后果。 非入侵成像工具,如皮肤超声速成像和光学一致性成像,为量化皮肤变化和跟踪治疗进展或反应提供了希望。

临床试验正在评估包括氨基甘氨胺和丙烯胺在内的先进甘氨酸抑制剂,以证明它们能防止或扭转果冻皮肤。 含有 ⁇ 酸、维生素E或硅酮凝胶的可选制剂可能会改善皮肤水分和弹性,尽管缺乏有力的临床证据。 较新型甘氨酸低糖剂,特别是钠-葡萄糖共聚物-2抑制剂和类似克吕卡贡的丙胺-1受体激动剂在改变皮肤健康方面的作用是一个积极调查的领域。 初步数据表明,改进对这些制剂的甘氨酸控制可能会减少AGE的积累并减缓皮肤病的发展。

目前,最好的证据支持了高血糖控制,目标HbA1c低于7%(每个病人个人化 ) , 全面脚部监视和积极改变风险因素。 果冻皮肤的存在应该作为DFU的高风险标记记录,从而促使强化预防措施和更加密切的跟踪。

结论

热水皮肤在临床上是相关的,尽管经常被忽视。 它的外观和mdash;shiny、透明、软皮肤和mdash;反应出慢性高血糖、神经病和微血管妥协引起的严重皮肤损伤。 临床医生通过认识到这一状况可以及早实施有针对性的预防措施:病人教育、日常皮肤护理、使用麻痹剂、适当的鞋类和强化监测。 当溃疡在水母皮肤中发展时,必须调整管理以考虑到周围组织的脆弱性,同时谨慎地去皮减退、明智地卸下并注意输血。 将果冻皮肤的意识纳入常规糖尿病护理可以大大改善结果并保护下肢。 果冻皮肤的存在并不是一个化妆问题,而是需要采取行动的临床信号。

进一步阅读,见 关于果冻皮肤和糖尿病脚的普布米德文献, 美国糖尿病协会脚护理准则,以及NIDDK脚问题概述. 额外资源包括管理协议的伤病康复会,以及国际共识指导的糖尿病脚问题国际工作组。