岛细胞移植:程序基础

岛细胞移植是针对选定的1型糖尿病患者的细胞疗法,尤其是那些尽管医疗管理得到优化但患有严重低血糖性不知情或活体性甘油控制的人,该手术包括将胰岛素生成的β细胞从已死亡的捐献者胰腺中隔离出,并通过出入口静脉将它们注入受体肝脏,一旦被刻入,这些细胞可以自主地感知出血糖分和分泌胰岛素,恢复一定程度的生理糖分调节.

尽管该程序不是治疗一等糖尿病的药方,但它可以大大减少或消除对外用胰岛素的需求,并防范危险的低血糖事件。 了解康复时间对患者和医护人员管理预期、及早发现并发症并优化长期结果至关重要。 本条提供了从移植之日起至第一年及以后患者可以预期的详尽、循证的分类。

为了全面概述患者的选择标准,国家糖尿病和消化和肾病研究所在NIDDK:泛氏岛移植 上提供了临床摘要。

立即移植(第1-7天)

异体细胞输液后的第一个星期是一个关键窗口,在此期间患者在一个专门的移植单位得到护理。 密集监测集中在三个领域:移植、免疫抑制管理和早期复杂监测。

住院和初步监测

患者通常在移植前一天或上午入院。输液本身是在当地麻醉或轻度镇静剂下进行的,并配有干预放射学指导来导出出出出入口静脉。 在细胞被注入后,生命征兆和出入口静脉压力会被密切监测数小时。 大多数患者在3-7天的时间内仍住院。

日常的实验室测试包括完整的血清、血清电解质、肝酶和凝血特征。 每1至4小时检查一次血糖,通过静脉注射或频繁的下皮注射来施用胰岛素,以在被活化期间保持紧固的甘油控制。 目标是将葡萄糖浓度保持在80至140毫克/德克之间,以降低新移植细胞的代谢压力。

患者还于24–48小时内接受多普勒肝脏超声波,以评估出出门静脉血栓,排除出血或血栓形成。 大约5–10%的患者在输液点出现瞬态出门高血压或出出出小血,通常无需干预即可解决。

免疫抑制上岗

免疫抑制在移植前或移植时开始,以防止急性排斥. 多数协议使用淋巴细胞耗竭剂(如抗体细胞球蛋白或异丁基磺胺)与胆碱抑制剂(tacrolimus)和抗扩散剂(mycophenolate mifetil)相混合,诱发阶段带有输液反应,细胞皮释放综合征,以及感染的易感性增加等风险.

在首周,患者接受预防抗生素,抗病毒(通常为valganciclovir)和抗风剂以减少机会性感染的风险。 对中子肺炎、血栓和肝功能扰动的严密监测是标准标准标准。 患者接受手卫生教育,避免人群,并立即报告任何感染迹象。

早期的复杂和警告标志

尽管岛移植比整个胰腺移植的入侵性要小,但并非没有风险。 在第一周,临床医生会注意:

  • 肝出血出血出血地点或腹出血
  • 口腔静脉血栓(部分或完全闭塞出门静脉)
  • 肝脏酶显示细胞输液导致肝损伤
  • 过敏或与输液有关的反应
  • 免疫抑制药物给肾造成急性伤害

患者可能出现恶心、右上角不适或低等发烧。 这些症状通常都是自我限制的,但需要及时评估。 到了5-7日,稳定的患者从静脉胰岛素转变为皮下巴氏-血栓疗法,或者在必要时持续地进行皮下胰岛素输注。

早期恢复阶段(第2至4周)

出院后,患者进入近距离门诊跟踪期,这一阶段的确定是,岛地移植功能逐渐出现,免疫抑制和胰岛素疗法不断调整.

岛移函数的标志

成功活化的第一个指标是外出胰岛素需求下降,一般从第10天到第21天开始,一些患者在第一个月内实现了胰岛素独立,但更常见的是,这一时期的剂量会减少30-70%。 血清C-活化剂(内生胰岛素分泌的标志)从移植前的水平开始被检测出或显著上升。 0.3纳克/毫升以上的C-活化剂与葡萄糖功能相关联,并且与增生稳定性有关。

患者也可能注意到较少的低血糖发作,尤其是以前难以避免的夜总会或后春会发作。 移植细胞以营养敏感、反馈调节的方式对葡萄糖外出作出反应,这比注射或注入胰岛素具有关键优势。

然而,由于某些免疫抑制协议中使用的高剂量皮质类固醇的影响,一些患者在10-14天左右会暂时增加胰岛素需求。 类固醇断奶如果临床上可行,可以帮助缓解这种影响。

门诊病人后续时间表

在第一个月,病人每周2至3次接受门诊。

  • 收缩和刺激C-聚丙胺水平
  • HbA1c(目标低于7.0%)
  • 持续进行葡萄糖监测数据审查
  • 肾功能 肝酶 和完整的血数
  • 免疫抑制药物水平(塔克罗利穆斯靶口:5-12纳克/毫升)
  • 细胞细胞病毒和Epstein-Barr病毒的血液检查(EBV)恢复

患者被指示保持详细的指棒糖值和胰岛素剂量记录. CGM被大力鼓励捕捉出甘油可变性并检测出早期的葡萄机能障碍. 饮食者和糖尿病教育者强化了营养准则,侧重于一致的碳水化合物摄取和避免聚糖.

管理早期副作用

这一阶段的免疫抑制副作用占主导地位. 常见的症状包括颤抖,失眠,腹泻,腿部抽筋和轻度高血压. 塔克罗利穆斯引起的肾毒性是一个特别令人关切的问题;基线肾功能应该稳定,建议患者保持水分并避免肾上腺毒性药物(如NSAID). 质子泵抑制剂经常被开用于胃肠保护,必要时可能会添加抗羟激素.

心理支持也很重要。 从1型糖尿病生命过渡到部分或完全胰岛体独立状态可能具有复杂的情感。有些病人对肝功能丧失感到焦虑,而另一些病人则在免疫抑制的负担上挣扎。移植社会工作者和同伴支持团体可以提供宝贵的应对策略。临床试验资源在临床实验中。gov列出了提供结构化心理支持成分的正在进行的研究。

中期恢复(第1-6个月)

3至6个月,岛地分泌能力成熟并实现稳定的胰岛素分泌能力,这一时期的特点是胰岛素独立率最高,生活质量得到最大改善,然而,这也是慢性免疫抑制毒性和晚期拒绝症发生相关的时候.

稳定胰岛素生产

移植后三个月,最可行的岛肝炎呈现出强糖刺激胰岛素分泌。 食用丙胺水平通常在2至4纳克/毫升之间达到峰值,大约相当于正常β细胞质量的20-40%。 完全实现胰岛素独立的病人(根据协议,在一年里约占移植接受者的40-60%)保持了6.5克以下的HbA1c,其甘油可变性最小。

对于部分依赖胰岛素的人,剩下的剂量往往局限于每天一次注射长效模拟剂和大餐用小分泌剂。 根据CGM数据和膳食挑战,经常进行调整。目的是将低血糖暴露降到最低,同时将HbA1c保持在7.0%以下。

一组患者在初始峰值后会经历受孕功能的逐渐下降,这往往与反复发生的自体免疫或慢性受孕排斥有关。 每次访问时测量刺激的C-peptide可以进行趋势分析。 峰值下降50%以上触发协议活检,排除拒绝。

管理抑制免疫毒性

长期使用钙氨酸抑制剂具有有充分记录的风险。

  • 慢性肾病:每次检查时均计算清血清;持续下降至45毫升/分以下,可能需要减少剂量或转化为肾上腺毒性更小的药物。
  • 移植后糖尿病:自相矛盾的是,免疫抑制可能会损害接受者本土胰腺内生胰岛素分泌。 严格地控制甘油并避免含有皮质固醇的协议有助于降低PTDM的发病率。 治疗性疾病和疾病需要治疗,包括治疗、治疗和治疗。
  • 高血压和通滑性贫血:Statins和血管激素-转化酶抑制剂经常被启动或调整,以保持心血管风险剖面.
  • 骨髓抑制:肌外皮软骨可以引起白血球和贫血,特别是结合Valganciclovir. 生长因子(G-CSF)或剂量还原可能需要.

患者还接受新恶性肿瘤的筛查,特别是皮肤癌和移植后淋巴病。 年度皮肤病检查和EBV病毒负荷监测是头6个月以后的常规护理组成部分。

拒绝和转移损失的监测

岛性肝脏拒绝可以潜入。 与整个器官移植不同,血清克累丁或氨酰酶没有急剧上升。 相反,拒绝可能表现为胰岛素要求增加、无解释的超高血糖、C-多肽下降或甘化物可变性恶化。 协议肝脏活化因有出血和取样出错的风险而没有例行进行,但当怀疑肝功能障碍时会考虑这些。

非入侵生物标记是一个积极研究的领域,岛屿移植中心国际网络通过合作岛移植登记(CITR)共享数据,该登记为遗传存活和不良事件提供了现实世界基准,在合作岛移植中心贡献中心的病人受益于标准化监测协议,更多信息见合作岛移植登记网站。

长期展望(6个月之后)

头半年之后,眼下复苏挑战就让位于长期管理阶段。 岛地移植功能的持久性差异很大,一些患者维持了5-10年的胰岛素独立,而另一些患者则在1-3年中逐渐丧失。 理解长期结果有助于设定现实的期望,并指导关于重复移植或替代疗法的决定。

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促进长期育种生存的因素包括:

  • 保存良好的捐赠者岛质量(高生存能力和纯度)
  • 免疫反应力低(面板反应活性低的抗体乳头)
  • 坚持免疫抑制,不休毒品假
  • 不存在诸如CMV感染等煽动事件或急性拒绝事件

即便初期的分泌功能良好,但预计几年来胰岛素分泌的缓慢下降。 在五年后移植期,大约20-30%的受种者仍然依赖胰岛素,而另外40-50%的受种者部分功能需要低剂量胰岛素。 其余的则可能恢复移植前胰岛素需求,但往往保持C-peptide正性,这继续防止严重的低血糖。

经历移植损失的患者可以考虑使用来自不同捐赠者的细胞进行第二地岛移植. 重复移植是通过同一门户静脉方法进行的,并具有相近的风险和好处. 第二次移植的成功率在接受者的免疫学概况允许的情况下,会接近第一次移植的.

长期风险和监督

慢性免疫抑制的负担必须与改善甘油控制的好处相权衡。

  • 心血管疾病:免疫抑制会加速心肌硬化;对高血压,脂质,戒烟进行积极的管理至关重要.
  • 感染:在第一年之后,肺炎和BK病毒肾炎等机会性感染并不常见,但仍然可能。 抗病毒预防在6到12个月后往往被压住。
  • 骨密度损失:钙化氨酸抑制剂能增加骨骼再造;建议每一至两年进行一次双能X射线吸收测量(DEXA)扫描.
  • 恶性:与一般人口相比,皮肤癌和淋巴病标准化发病率提高2至5倍。

此外,实现胰岛素独立的患者可能会在糖尿病方面产生虚假的安全感。 切需记住,移植的岛细胞不会在快速的第一阶段胰岛素对餐食的反应方面完全模仿健康的胰腺。 饮食不适仍会导致后期高血糖症,患者应当保持健康的饮食习惯。

美国糖尿病协会在岛移植后提供糖尿病管理的最新指导,可通过其供应商资源访问ADA专业资源.

生活质量和精神结果

纵向研究一致表明,保持遗传功能的患者报告糖尿病引起的困扰、对低血糖的恐惧以及总体生活质量与移植前基线相比有了显著改善。 参与自发运动、不精确地计算碳水化合物而入食和在夜间无预警地入睡的能力对许多人来说是具有变革性的。

治疗药物的治疗需要需要。 治疗药物的治疗需要需要的很多。 但是,不应将免疫抑制的心理负担 — — 其副作用、成本和终身监测要求 — — 降到最低。 移植接受者必须每年接受多次专家预约,经常接受血液检测,并管理复杂的药物治疗。 免疫抑制带来的财政毒性和前往移植中心是一些病人面临的一个重大现实障碍。

影响恢复成功的关键因素

几个变量决定了患者在异体细胞移植后是否取得了最佳结果。 尽管该程序在技术上是标准化的,但个人生物学和情况却起着主要作用。

选择患者

理想的候选者是患有一等糖尿病的成年人,他们患有低血糖缺乏意识、过强的甘油脂症或渐进性糖尿病并发症,尽管医疗治疗已经优化。 矛盾包括主动感染、近期恶性肿瘤、严重冠状动脉疾病和严重肾功能障碍(eGFR低于45 mL/min ) 。 体质指数高或肝脏质质质质疏松的患者可能因为门户压力增加而成功率较低。

捐赠岛的质量和数量

功能性β细胞质被注入是早期胰岛素独立性最强的预测器。 大多数协议要求每公斤受体重量至少有5,000个岛状等同物,许多患者接受两次或两次以上的相继移植,以达到足够的细胞质。 来自年轻而瘦小的捐赠者、时间短的冷-ischemia时间的 Islets 产生最佳功能结果。

免疫抑制协议

诱导剂和维生剂的选择会显著地影响排斥率,副作用和遗传存活. 可能时避免皮质类固醇的药物与1年胰岛素独立率较高,5年胰岛素剂量较低相联. T细胞耗竭抗体(如 alemtuzumab)会诱发深层淋巴性但具有更高的感染风险. 基于患者免疫风险简介的个性化协议正在变得越来越普遍.

病人遵守和居间管理

坚持免疫抑制、葡萄糖自我监测和后续预约对于遗传存活是不可谈判的。 不坚持是导致所有固体器官移植晚期遗传丧失的主要原因,岛移植也不例外。 此外,管理高血压、血脂症、甲状腺病和阴道病等共存状况有助于整体代谢稳定性。

参与结构性糖尿病自我管理教育并与其移植协调员保持定期接触的患者往往会获得更好的长期结果。 社会支持、心理健康资源和财政咨询从一开始就应当纳入护理计划。

结论

岛细胞移植为那些患有严重低血糖或活体糖控制而挣扎的1型糖尿病患者提供了改变生命的选择。 恢复时间表的阶段各不相同:第一周有监控的医院停留、2-4周出现分泌功能、1-6月之间稳定并达到胰岛素独立高峰,以及逐渐的增殖减产和慢性免疫抑制管理所定义的长期阶段。

成功取决于多学科方法,不仅涉及手术和免疫方面,而且涉及病人的心理、营养和心肌健康。 以证据为基础的时间框架所揭示的现实预期有助于病人为恢复的每个阶段做好准备,并保持终生自我护理的积极性。

随着干细胞衍生物、封装移植和耐受感诱导协议的研究的推进,岛细胞移植的格局将继续演变。 对目前的候选人和接受者来说,与有经验的移植中心建立密切的伙伴关系和遵守既定的恢复路线图仍然是实现最佳结果的基石。