利用循证干预措施支持糖尿病护理中体重损失

有效的体重管理是全面糖尿病护理中最关键的组成部分之一,对甘油控制、心血管健康和整体生活质量有着深远影响。对于2型糖尿病患者来说,实现并保持健康体重可以极大地改善健康结果,降低药物需求,在某些情况下会导致糖尿病的回升。在2型糖尿病患者和超重或肥胖患者中,适度体重减少会改善甘油血症,并减少对糖低药的需求,特别是胰岛素,而更大的体重减少会大大减少A1C和禁食葡萄糖,并可能促进持续的糖尿病再出血。这一全面指南探讨了从行为策略到药理治疗和手术选择等支持糖尿病护理持续减重的全方方面。

理解体重与糖尿病之间的联系

大约80-90%的2型糖尿病患者体重过重或肥胖,造成严重健康并发症和死亡的风险更大。超重和糖尿病之间的关系复杂而有双向性。超重脂肪组织,特别是粘性脂肪,会助长胰岛素抗药性、炎症和代谢功能障碍。相反,有效的体重管理可以打破这一循环,提高胰岛素敏感度和甘油控制。

减肥可以帮助改善血糖、血压和包括胆固醇和三甘油在内的血液脂肪。即使减肥3-7%也能产生有意义的临床效益,而减重更大幅度往往能带来更多代谢健康标志的改善,并可能导致某些个人糖尿病的缓解。

几种治疗方式,包括强化行为和生活方式咨询、肥胖药理和代谢手术,可能有助于实现和维持有意义的体重损失并减少与肥胖相关的健康风险。成功的关键在于选择适合每个人情况、喜好和医疗需要的正确组合。

体重管理综合行为干预

行为干预是糖尿病护理中体重管理的基础。这些结构化方案侧重于帮助个人通过基于证据的技术改变生活方式,促进可持续行为变化。最有效的行为干预是全面、密集的,由受过训练的专业人士提供,他们既了解体重管理中的心理方面,也了解生理方面。

有效行为方案的核心组成部分

根据糖尿病预防方案(DPP)和Look AHEAD的证据,经证明的强化行为干预通常包括了在最初6个月里举行的16场课程,并侧重于营养变化、体育活动和行为策略以实现--500-750 kcal/日能量短缺。这一强化方法已通过多次大规模临床试验得到验证,并代表了行为体重损失干预的金本位。

成功的行为程序通常包含几个关键要素:

目标设定: 制定具体、可衡量、可实现、相关和有时限(SMART)的目标,有助于个人集中努力,跟踪进展,目标应既解决减重目标,又解决具体的行为变化。
自监: 定期跟踪食物摄入量,体能活性,体重等情况,提供有价值反馈并增强问责. 现代数字工具和智能手机应用使得自监更加方便,更方便取用.
问题-解决技巧:[ 教个人辨别健康行为所遇到的障碍并制订出实际的解决办法,可以增强他们克服挑战并保持进步的能力.
刺激控制: 改变环境以减少接触不健康食物提示并增加体育活动的机会,支持行为改变.
认知重组: 解决关于体重,食物,锻炼的无益思想和信念,帮助个人形成有利于长期成功的更健康的心态.

交付方法和无障碍

此类干预措施应由受过培训的个人提供,可以面对面或远程地、个人或集体地进行,实施方法的灵活性扩大了获得行为干预的机会,特别是在COVID-19大流行病之后,对农村或服务不足地区的个人来说尤其重要。

基于团体的干预提供了若干好处,包括同伴支持、共享经验和成本效益。个人咨询提供个性化的关注,对于有复杂医疗或心理需要的人来说可能更可取。将团体会议与个人登机相结合的混合方法可以提供两种形式的好处。

数字健康平台和远程医疗服务已成为提供行为干预的宝贵工具。这些技术可以提供持续支持、自动提醒和实时反馈,同时减少与交通、日程安排和地理距离有关的障碍。

个性化和文化考虑

评估一个人的动机水平、生活环境、文化因素、社会经济因素以及实施行为变化以实现体重下降的能力,在建议和启动这些干预时,应当考虑医疗状况。这一整体方法承认体重管理是在个人环境和健康的社会决定因素这一更广泛的背景下发生的。

将行为干预与文化背景相适应,可以成为提高干预效果的又一有用工具。文化适应可能包括纳入传统食物,解决关于体型和健康的文化信仰,确保方案材料和实例与参与者的生活经验相呼应。

社会经济因素对体重管理的成功产生了重大影响。粮食无保障、获得安全场地的体育活动、工作时间和照料责任有限都影响到个人参与体重损失工作的能力。有效的干预措施承认这些现实并与患者合作,以确定他们具体情况中的可行战略。

主要临床审判的证据

糖尿病患者健康行动(Look AHEAD)试验证实了2型糖尿病患者长期体重下降的可行性。大约一半的强化生活方式干预参与者丧失并维持了最初体重的5%。这一里程碑式的研究在近十年的时间里一直持续到5000多人之后,表明强化生活方式干预可以产生临床上有意义的体重下降。

尽管心血管疾病的结果没有减少,但这项研究显示,与体重减少有关的多种健康效益,包括睡眠安眠、慢性肾病、性功能、抑郁、与身体健康有关的生活质量、运动和身体功能方面的改善。这些结论强调,体重减少的好处远远超出对体能控制的范围,包括健康和福祉的许多方面。

调查结果显示,实现显著减重的最有效的行为干预是那些包含饮食行为准确指示,通过定期会议(每周或两周)刺激行为变化,并通过个人或群体会议为患者路径提供反馈和毛细支持的干预. 接触的频率和一致性似乎是干预成功的关键因素.

糖尿病体重损失循证饮食方法

饮食改变是糖尿病护理中体重管理的基石。尽管研究了许多饮食方法,但证据支持了几种模式,这些模式能够有效促进体重减少,同时改善对甘油的控制。最佳饮食方法因偏好、文化背景、代谢特征和可持续性而异。

创造能源短缺

为了通过改变生活方式实现显著的体重损失,建议创造500-750千卡/日能量短缺。对于大多数妇女来说,这相当于每天大约1,200-1,500千卡/日,而对于大多数男子来说,这相当于每天大约1,500-1,800千卡/日,同时调整个人的基线体重。这种适度的卡路里限制在体重损失需要与营养充足性和可持续性之间保持平衡。

能量短缺可以通过各种饮食模式来实现,研究表明,坚持所选择的方法比具体的宏观营养成分更重要。然而,某些饮食模式对糖尿病患者表现出了特别的希望。

低碳水化合物饮食

低碳水化合物饮食方法在糖尿病管理和体重减少方面得到了相当的关注。这些饮食通常在不同程度上限制碳水化合物的摄入,从中度减量到极低水平(ketogenic discription ) 。这些饮食通过限制碳水化合物可以改善甘油控制,降低胰岛素需求,并通过多种机制促进体重减少,包括降低胰岛素分泌、提高心智和潜在的代谢优势。

研究表明,低碳水化合物饮食对于改善短期至中期的甘油控制特别有效,然而,长期坚持对某些个人来说可能具有挑战性,而且仔细监测至关重要,对那些服用糖低药的人尤其如此,因为碳水化合物限制可能要求药物调整以防止低血糖。

地中海饮食

地中海饮食模式强调以植物为主的食物、全粒、豆类、坚果、橄榄油为主要脂肪来源、温和的鱼类和家禽消费以及有限的红肉和甜品。这种饮食模式有确凿证据支持其对心血管健康的好处,这与心血管风险高的糖尿病患者尤其相关。

地中海饮食在糖尿病中为体重管理提供了一些优势。它具有营养素密集,纤维丰富,脂肪健康,能促进人们的警觉,并且普遍被不同人群所接受。研究表明,地中海饮食可以改善甘油控制,减少心血管风险因素,支持在加热限制的情况下持续减重。

低卡罗里饮食和密集干预

低卡路里干预(通常为800–1,000 kcal/日)是另一种可能适合糖尿病和肥胖患者的方法。英国基于DiAbetes Rem remission Clinical Tribulation(DiAbetes Represent Critical Tribulation)的发现证明,使用高蛋白食品和餐点替代产品,结构化的低卡路里饮食模式可能会比标准行为干预提高初始体重减少和/或糖分化改善的速度和/或程度。

低热量饮食的强化减肥可能使很大一部分参与者的糖尿病得以回升,但低热量强化干预只应针对精心挑选的个人,如那些需要减肥和/或手术前甘油管理的人,如果这些干预超过潜在风险,则需要密切的医疗监督,因为潜在的并发症包括电解质异常、疲劳和心律不全。

由于体重再生是常见的,因此这种干预应该包括长期,全面的体重维持策略以及维持体重减退和行为变化的咨询。从快速体重减退到长期维持的过渡是一个关键阶段,需要持续的支持和行为策略.

更换餐具和结构化餐具计划

食品替代产品 — — 如摇摆、棒子和部分控制餐具 — — 可以成为体重管理的宝贵工具。它们提供精确的热量控制、消除决策疲劳并确保充足的营养。食品替代在临床试验中已经证明是有效的,在最初减重阶段,或对于难以进行膳食规划和部分控制的个人来说可能特别有帮助。

结构化的餐饮计划,如能具体列明食物、分量和时间,也可以支持减重努力。这些计划可以减轻食物选择的认知负担,帮助个人学习适当的分量大小。然而,长期的成功需要过渡到可以无限期维持的更灵活的饮食模式。

个性化和遵守

具体的营养和生活方式选择应该基于个人的健康状况、临床考虑、健康的社会决定因素、总体偏好以及影响饮食和活动模式的其他文化和个人情况。任何单一的饮食方法都不可能对每个人产生最佳效果,而最佳的饮食方式是个人可以持续地遵循的。

医疗提供者应该与患者合作,找出符合其偏好、文化传统、预算、烹饪技能和生活方式的饮食方法。注册的具有糖尿病护理专业知识的饮食营养学家可以提供宝贵的支持,帮助制定个性化的营养计划并消除饮食守法障碍。

预防超加工食品被加工程度较低的食品所取代,从而导致树干脂肪流失,而这一发现表明,食品质量问题不仅仅是卡路里含量,强调整个最低加工食品可能带来额外的代谢效益。

体能活动和锻炼建议

体能活动是糖尿病综合体重管理的重要组成部分,运动会增加体重,改善对糖体的控制,增强心血管的健身能力,保持肌肉精瘦,并带来许多心理好处。饮食改变和体能活动增加两者结合,产生优于单独干预的结果。

氧锻炼准则

有效的生活方式干预一般包括频繁接触(6个月中的16个课),行为咨询,以实现每天500至750千卡能量的短缺,以及每周150至180分钟的中度体育活动。这项建议符合一般体育活动准则,但代表了减重努力的最低限度目标。

中度的有氧活动包括:走出、骑行、游泳、跳舞和类似活动,这些活动在允许交谈的同时提高了心率和呼吸。对于目前定居的个人来说,从较短的停留时间开始,并逐渐提高活动水平,可以提高坚持率并降低伤害风险。

长期体重损失维持方案被推荐用于持续监测体重和行为支持,并鼓励增加中度-强度的体育活动(每周200-300分钟 ) 。重量维持活动水平的推荐反映了防止最初体重减少后重获重负所需的能量支出增加。

抵抗训练津贴

抗药性训练(Relid training)又称"强度训练"或"体重训练",它涉及挑战肌肉抗药性的锻炼. 这种运动为糖尿病患者提供了独特的好处,包括胰岛素敏感性得到提高,肌肉质量得到提高,代谢率得到提高,功能能力得到提高等.

将有氧运动与抗药性训练相结合,能产生优于两种模式的效果。抗药性训练有助于在减重期间保持精瘦肌肉体积,这对于维持代谢率和功能能力十分重要。目前的建议建议在非连续日内至少每周对所有主要肌肉群体进行两到三次抗药性训练。

克服体育活动的障碍

许多糖尿病患者在正常的体育活动中面临障碍,包括时间有限、身体限制、缺乏设施、安全关切和低自效。解决这些障碍需要创造性的解决问题和个性化方法。

增加体育活动的战略包括:

一天到晚将活动分成较短的阶段,而不是需要延长练习会
将活动纳入日常活动,例如走楼梯、更远的停车或午餐休息时步行
使用基于家庭的锻炼选项,包括在线锻炼视频、抵抗乐队和体重锻炼
确定那些不觉得自己是"锻炼"的可喜活动,例如舞蹈,园艺,或玩弄儿童或宠物
通过锻炼伙伴、集体班或步行俱乐部获得社会支持
制定现实的目标和跟踪进展情况,以建立自我效能和积极性

安全考虑

在开始新的运动计划之前,糖尿病患者应该咨询他们的医疗提供者,特别是如果他们是静态的,患有心血管疾病或风险因素,或者患有与糖尿病有关的并发症,如神经病或复健病。医疗检查和指导可以帮助确保安全地参与体育活动。

重要的安全考虑包括:在运动之前、期间和之后监测血糖;调整药物或碳水化合物摄入量以防止低血糖;保持水分;穿适当的鞋;定期检查脚部以检查受伤情况;以及识别警告迹象,这些迹象表明有必要停止运动并寻求医疗。

体重损失药理学干预

当生活方式干预本身不能实现足够的体重损失或者当个人出现与肥胖相关的重大健康并发症时,药物治疗可以提供宝贵的额外支持。营养、体育活动和行为治疗必须成为所有综合肥胖治疗计划的组成部分,包括那些有肥胖药物的计划。药物应该被视为改变生活方式的辅助因素,而不是替代。

GLP-1 受体激动剂

类似胶原的活体-1(GLP-1)受体激动剂已经成为一种高效的药物,既能控制2型糖尿病患者的甘油和减重。这些药物通过模仿自然产生的激素GLP-1的效果而起作用,刺激胰岛素分泌,抑制了克卢卡贡的释放,减缓了胃空出,并降低了食欲。

艾滋病评估建议采用GLP-1 RA或GLP-1/GIP RA, 其减重潜力较大(如:去氨酸或硫磺酸),作为糖尿病和超重或肥胖的首选药理治疗。这些药物在临床试验中证明其减重相当大,部分个人的体重下降10%至15%以上。

除了减重和甘油控制,GLP-1受体激动剂还提供了额外的心血管和肾脏好处. 塞马格卢特酸会减少高风险个体(如那些先前ASCVD或T2D的个体)的心血管事件. 这些心血管好处使得GLP-1受体激动剂对已经形成心血管疾病或多风险因素的糖尿病患者特别有吸引力.

双重GIP/GLP-1受体激动剂

环丙二酸酯代表了一种较新的药物,既能激活依赖糖的多肽(GIP)又能激活GLP-1受体. 这种双相作用机制似乎比光是GLP-1受体激动剂就产生更大的体重损失和甘油改良. 临床试验显示的结果令人印象深刻,许多参与者的体重损失超过了体重的15-20%.

双受体激动剂的增强功效与GLP-1受体激动剂具有相类似的安全性能,胃肠副作用是最常见的不良事件,这些药物需要小心地进行剂量的乳化以优化可耐性并同时实现治疗效益.

其他重量损失

核准使用其他几种药物进行体重管理,这些药物可能适合选定的糖尿病患者。

Orlisat: 唇酶抑制剂能减少胃肠道脂肪吸收,虽然效果不大,但与胃肠道副作用有关,限制了许多个体的可耐性.
Phentermine/topiramate: 抑制食欲并增加自觉性的复方药物,可以有效减重,但需要监测潜在的副作用,包括心率和认知效应的提高.
纳特列克松/布道:[ 影响大脑食欲和奖励路径的组合,可能对有情感饮食规律的个人特别有用.
美特成因: 虽然以葡萄糖低效药物为主,美特成因对体重减重作用不大,可能有助于防止体重增重,常被作为2型糖尿病的一线疗法并可以支持体重管理努力.

药品选择和监测

添加建议8.20是为了说明肥胖药理的个性化剂量和剂量乳化应该平衡疗效、利益和可容忍性。仔细乳化有助于在达到治疗目标的同时将副作用降到最低。从低剂量开始,并逐渐增加,身体可以适应和改善长期坚持性。

关于治疗修改和强化方法的建议8.21现在包括考虑替代药剂,如果初始药物疗法没有产生适当的减重或未充分使用,则转而使用替代药剂或结合药物可能是适当的。

药物治疗期间的定期监测应包括评估体重损失的进展、甘油控制、药物副作用和心血管风险因素,随着体重损失提高胰岛素敏感性并降低葡萄糖水平,可能需要对糖尿病药物进行调整。

长期药品使用

有关继续重力管理药理的指导超出了实现减重目标,这反映出人们越来越认识到肥胖是一种需要持续治疗的慢性疾病。停止减重药通常会导致重回体重,这表明长期或无限期使用对于维持减重效益可能是必要的。

长期继续使用药物的决定应考虑个人情况,包括减重的程度、改善共性条件、药物可容忍性、费用和获得问题以及病人的偏好。患者和保健提供者共同决策对决定药物治疗的最佳持续时间至关重要。

元件外科:一个强大的体重损失和糖尿病管理工具

代谢外科(Metabolic survication)又称巴氏外科,是严重肥胖患者实现大幅持续体重下降的最有效干预。对于精心挑选的糖尿病患者来说,代谢外科可以产生对甘油的剧变控制,并可能导致糖尿病的回升。

效力和成果

元道手术导致体重平均下降大于20%,大大改善了甘油血症,并经常导致糖尿病的缓解,生活质量的提高,心血管结果的改善,以及死亡率的降低。这些令人印象深刻的结果导致人们越来越认识到代谢手术是治疗2型糖尿病的选项,而不仅仅是肥胖症。

肥胖症治疗手术程序——通常可互换称为腹腔外科、减重外科、代谢外科或代谢/腹腔外科手术——能够促进显著而持久的体重下降,改善2类糖尿病患者的甘油管理并改进长期结果。鉴于高血糖和葡萄糖顺势疗法的改善规模和速度,即使没有严重肥胖症,也有人建议将这些程序作为2类糖尿病的治疗方法,因此,目前最喜欢的术语是“美托比手术”。

体重损失(=15%)与超重或肥胖以及最近发作(=5年)的2型糖尿病患者的2型糖尿病的缓解有关。代谢功能手术一直实现如此高的体重损失,使其在诱发糖尿病的缓解方面特别有效。

普通手术程序

目前进行几种新陈代谢手术,每种手术都有不同的行动机制、好处和风险:

Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB): 这个程序产生一个小的胃口袋并改变小肠的路由,导致限制和不良吸收. RYGB产生大量的体重损失,并有强烈的糖尿病回血的证据.
袖口口口切除术:[ 这个手术可以去除大约80%的胃口,形成一个窄管或"袖口". 由于相对简单而有效,目前是进行最常的代谢手术.
可调节气管:[ 这个程序将可调节的带子放在上胃周围来制造出一个小的邮袋来. 现在由于效果较低,而且与其他程序相比复杂率较高,所以它执行得比较少.
Biliopancreatic Diversion 与 Duodenal switch: 这种复杂的程序将胃分解与显著肠道分解结合,产生最大的体重损失,但具有较高的营养缺乏风险.

患者的甄选和资格

传统代谢手术的标准包括:BMI → 4克/平方千米;或BMI → 35克/平方千米;与肥胖有关的同性征,如2型糖尿病;然而,已制定准则,承认代谢手术可能适合2型糖尿病患者;BMI → 30克/平方千米,尽管最佳医疗治疗,但甘油控制不足。

理想的代谢手术候选人是那些了解风险和好处、愿意致力于改变生活方式和医疗跟踪并具有可接受的外科手术风险的有动力的个人。全面的术前评估应当评估医疗、营养和心理因素,以优化结果并找出任何相反之处。

术后护理和长期管理

代谢手术成功后,需要全面的术后护理和长期后续。

营养支持: 患者需要指导适当的食物选择,分尺寸,饮食行为,营养补充以防止缺乏. 一生维生素和矿物质补充通常是必要的,特别是在进行消毒后.
药物管理: 糖尿病药物由于甘油控制得到显著改善,在手术后往往需要快速调整或停止,其他药物可能需要随着重量的降低而作剂量调整.
并发症监测:[ 定期跟踪,可以及早发现和管理潜在的并发症,包括营养不足,倾斜综合征,低血糖,胆石和外科并发症.
行为支持:[持续的行为咨询帮助患者适应饮食变化,解决情感饮食,并保持健康的生活方式习惯.
重量维持:[ 虽然代谢手术产生大量的初始体重损失,但随着时间的推移,一些体重的再生是常见的. 持续的生活方式改变和行为支持对于维持体重的再生至关重要.

风险和考虑

与任何大型手术一样,代谢手术也带有包括外科并发症、麻醉风险和潜在长期并发症在内的风险。短期风险包括出血、感染、血块和麻醉外泄。长期考虑包括营养不足、倾斜综合症、低血糖、肠道阻塞以及在某些情况下需要修正外科手术。

然而,对于合适的患者来说,代谢手术的好处通常远远大于风险。糖尿病控制、心血管风险因素和与肥胖相关的共症的急剧改善,以及死亡率风险的降低,使得代谢手术成为那些在生活方式和药理干预方面没有取得足够成效的合格个人的宝贵选择。

重量损失维护:关键挑战

减重是挑战性的,但长期维持减重可能更加困难。生物、行为和环境因素合谋促进最初减重后重获重负。理解这些挑战和实施循证维护战略对于长期成功至关重要。

生理适应体重损失

体重损失引发了几次生理适应,促进了体重的再生。其中包括体积减少、饥饿激素增加、心智激素减少、能量储存效率提高等,导致新陈代谢率降低,超过了预期。这些适应代表了人体抵御饥饿的尝试,使体重维持成为持续的挑战。

重活需要持续的努力和警惕,这并非因为个人的失败,而是因为对体重损失的基本生物反应。重活性保持需要持续的努力和警惕。

循证维护战略

应向2型糖尿病和超重或肥胖失重的人提供长期( 年)综合减重维持方案,至少每月与受过训练的干预人员接触,并侧重于不断监测体重(每周或更频繁)和/或其他自我监测战略,如跟踪摄入量、步骤等;继续注重营养和行为变化;以及参与高水平的体育活动(每周200-300分)。

成功维持体重的关键战略包括:

常自维:[常有重量监测,可以及早发现重回并迅速出动. 每日或每周的重活与更好的长期重量维持有关.
继续自监测:持续追踪食物摄取量,身体活动,以及其他行为有助于保持意识和问责制.
高活度活度: 保持减重需要更多的活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度活度
持续吃规律:[] 在整个平日和周末保持类似的吃规律,并避免极端限制后再吃过量,支持重量稳定.
问题-溶解技巧:[ 制定策略处理高危险情况,情绪吃取触发,以及失误等,防止了小挫折成为重大复发.
社会支助: 家庭、朋友、保健提供者或支助团体不断提供支助,提供鼓励和问责制。
正常专业接触:[ 继续与保健提供者或体重管理方案接触,有助于保持重点,并在体重恢复时及时干预。

处理重压重置

在体重损失或体重再生不足的国家,评估潜在的倾向性因素,并酌情考虑额外的体重损失干预(如肥胖药理治疗). 体重重生应被视作重新评估和加强治疗的信号,而不应视为个人的失败.

当体重恢复时,综合评价应该找出药物变化、生命压力、医疗条件、身体活动减少、饮食模式变化或支持不足等促成因素。根据这一评估,治疗强化可能包括增加行为干预频率、增加或调整药物疗法,或考虑为符合条件的个人进行代谢手术。

将体重管理纳入综合糖尿病护理

糖尿病护理中的有效体重管理需要融入全面治疗方法,解决糖尿病管理和整体健康的各个方面。这一整体观点承认,体重管理不是孤立发生的,而是与甘油控制、心血管风险降低、药物管理和心理社会福祉相交。

跨专业团队办法

糖尿病护理的最佳体重管理涉及多个保健专业人员之间的协作,每个专业人员都贡献出独特的专门知识。

初级保健提供者或内分泌学家:监督糖尿病的全面管理,开出药物,监测并发症,并协调护理。
注册饮食营养学家:提供医疗营养治疗,制定个性化餐饮计划,解决营养问题,并持续提供饮食咨询.
认证糖尿病护理和教育专家:提供糖尿病自我管理教育和支持,教授自我护理技能,提供行为咨询.
锻炼生理学家或物理治疗师:[ 设计安全有效的锻炼方案,解决物理限制,并提倡身体活性.
行为卫生专业人员: 解决影响体重管理的心理因素,治疗饮食失调或有障碍的饮食,并提供认知行为治疗或其他循证干预.
药师:优化药物药方,药物使用咨询,并查明可能影响重量的药物.
临床外科医生: 评估代谢手术的候选者,并酌情提供外科治疗.

建议8.15作了修改,建议让其他护理小组成员在临床上适当时尽量减少使用促进体重的药物,这种协作办法确保治疗支助的所有方面,而不是破坏重量管理目标。

以人为中心的照料和共同决策

有效的体重管理需要以个人为中心的方法,尊重个人的偏好、价值观和情况。使用以人为本的非判断语言,促进个人与包括人第一语言在内的医疗保健专业人员之间的合作(如“肥胖者”而不是“肥胖者 ” ) 。语言问题,使用尊重他人、不污名化的术语有助于建立治疗关系,促进参与护理。

共同决策涉及患者和医疗保健提供者之间合作讨论治疗选择,同时考虑证据、患者偏好和个人情况。这一方法承认患者是自己生活中的专家,重视他们对治疗决定的投入。共同决策与改善满意度、坚持性和结果相关。

解决体重羞辱和偏见

重度耻辱 — — 对肥胖症患者的负面态度、信仰和歧视 — — 在医疗保健环境和整个社会中普遍存在。承受重度耻辱与不良健康结果、减少医疗利用率和体重管理结果较差有关。医疗保健提供者必须认识到并解决其自身的偏见,为各种大小患者创造欢迎和扶持的环境。

减少医疗中体重污名化的战略包括使用适当的尺寸设备,避免基于体重的生活方式行为的假设,注重健康行为而非仅重心,认识到肥胖的多因素性,将肥胖视为需要持续管理的慢性疾病,而不是个人的失败.

监测和后续行动

定期监测对于跟踪进展、及早发现问题和根据需要调整治疗至关重要。在有效体重管理疗法期间,至少每三个月监测一次人体测量。监测不仅应包括体重,还应包括甘油控制、血压、脂质和药物使用等其他相关参数。

后续访问为庆祝成功、解决问题的挑战、调整治疗计划以及持续提供支持和鼓励提供了机会。后续访问的频率应当根据干预的强度、进展速度和个人需求来进行个性化。

特别考虑和人口

虽然体重管理的一般原则广泛适用,但某些人群在实施基于证据的糖尿病护理减重干预措施时需要特别考虑。

老年人

糖尿病老年患者的体重管理需要仔细考虑风险和好处。虽然肥胖在任何年龄都增加了健康风险,但老年人的故意体重损失必须平衡潜在利益与风险,包括肌肉质量损失、骨密度降低和功能下降。通过充足的蛋白质摄入和抗药性培训来保持瘦体质对这些人尤为重要。

老年人体重损失目标应该根据总体健康状况、功能能力、预期寿命和个人偏好来个性化。对体弱的老年人或寿命有限的老年人来说,保持体重稳定性和优化营养可能比追求体重损失更为合适。

1型糖尿病

添加建议8.29是为了将基于GLP-1的RA-治疗和/或代谢手术作为治疗1型糖尿病患者肥胖的可选方案。这代表了治疗方案的重要扩展,因为1型糖尿病患者也可能面临超重和肥胖问题,特别是强化胰岛素疗法。

治疗一等糖尿病的体重需要认真关注胰岛素的剂量,因为体重减少会提高胰岛素的敏感性并可能需要降低剂量。低血糖的风险必须谨慎管理,个人需要教育如何调整胰岛素,以适应食物摄入量和体育活动的变化。

青少年

与肥胖症密切相关的2型糖尿病在青年中发病率的上升带来了独特的挑战。青少年2型糖尿病治疗方案(TODAY)的初步研究表明,51.7%的2型糖尿病和超重/肥胖儿患者未能维持对美形素单疗法的甘油控制。治疗失败的中位时间刚刚不到一年。将生活方式干预加入美形素疗法并没有显著改善对甘油的控制,尽管临床上已经取得了有意义的体重下降。

这些调查结果突出表明了2型糖尿病青年的侵略性,以及需要采取密集、多组成部分的干预措施。以家庭为基础的、有父母参与、解决家庭环境问题的办法对青年特别重要。包括美因霉素、胰岛素在内的药物学选择,以及越来越多的GLP-1受体激动剂对2型糖尿病青年来说都是可用的,而且对肥胖症严重、对其他干预措施反应不足的青少年来说,可能考虑进行代谢手术。

怀孕和怀孕

怀孕前和怀孕期间的体重管理需要特别考虑糖尿病妇女,在怀孕前实现健康体重可以改善怀孕结果并降低母婴风险,但是,在怀孕期间不建议体重下降,而是根据怀孕前的体重指数而适当增加妊娠体重。

计划怀孕的糖尿病妇女应当与保健团队合作,优化对甘油的控制,尽可能在怀孕前实现健康体重,某些减重药物在怀孕期间是禁药,在尝试怀孕前应当停止。

新出现的治疗和未来方向

肥胖和糖尿病管理领域继续迅速发展,出现了新的疗法和办法,有望加强我们支持可持续减重和改善健康结果的能力。

小说药剂师

研究继续针对胃能调节、能量消耗和新陈代谢等不同途径的新药物和新药物组合。除了GLP-1和GIP受体激动剂外,其他激素和神经递质的制剂也在研发中。同时解决多途径的混合疗法可能会提高疗效。

口服GLP-1受体激动剂的配方现已可以使用,有可能改善某些人的方便性和可接受性,而且正在研制需要较少剂量的长期活性配方。

数字保健技术

包括智能手机应用、可穿戴设备、连续糖监测器、远程保健平台在内的数字健康技术正在转变体重管理和糖尿病护理。这些技术能够实现实时监测、个性化反馈、远程辅导和数据驱动的决策。人工智能和机器学习算法最终可能根据个人模式和反应提供高度个性化的建议。

COVID-19大流行加速了远程医疗的体重管理和糖尿病护理,这表明远程行为干预的提供可以有效。结合亲身护理和虚拟护理的混合模式可以优化无障碍,同时保持有效性。

精密医学方法

人们对肥胖和糖尿病背后的遗传、代谢和行为异质性的理解日益加深,这可以使治疗方法更加个性化。确定哪些个人最有可能对具体干预做出反应,可以改善结果,减少治疗选择中的试验和反应。生物标记、基因测试和代谢特征分析最终可以指导治疗决定。

政策和系统层面的干预

解决人口层面的肥胖和糖尿病问题需要政策和环境变革,使健康选择更容易和更容易获得,其中包括改善健康食品的获取、为体育活动创造安全空间、在学校和工作场所实施营养标准、规范食品营销以及确保循证体重管理干预措施的保险。

保健系统的改变,包括将体重管理纳入常规糖尿病护理、行为干预和药物的适当补偿、以及培训基于证据的肥胖症治疗方面的保健专业人员,对于将研究结果转化为改善病人结果至关重要。

保健提供者的实用执行战略

将循证建议转化为临床实践需要医疗提供者在现实环境中能够实施的实用战略。以下方法有助于将有效体重管理纳入常规糖尿病护理。

启动重量管理对话

许多医疗提供者担心与病人讨论体重问题会引发犯罪或损害治疗关系,因此感到不舒服。但是,当他们以敏感和敬重的态度接触时,大多数病人都理解关于体重管理的讨论,认为这是糖尿病综合护理的一部分。

启动体重对话的有效战略包括:

讨论体重前询问许可
使用人先语言,非判断语言
注重健康和功能而不是外表
承认体重管理方面的挑战
表示愿意提供支持和资源
在规定干预措施之前评估变革的准备程度
合作制定目标,而不是强加目标

评估改革的准备程度

并非所有个人都准备好在任何特定时间参与减重努力。利用跨神模式(变革模式)等框架评估变革准备状态,可以帮助提供方调整其方法,并避免将干预推向不准备实施这些方法的个人。

对于处于前期或考虑阶段(尚未准备好或考虑改变)的个人,对体重下降和矛盾的探索所带来的健康惠益进行教育可能比规定具体干预措施更为恰当,对于处于准备或行动阶段的个人,需要具体战略和资源,对于维持、持续支持和预防再生是优先事项。

制定现实目标

减重可以带来更大的健康效益,但设定过于雄心勃勃的目标可能导致人们的气馁和放弃努力。从适度、可实现的目标开始,可以建立自我效能和势头。建议5.12被修改,建议应该提供超重或肥胖治疗计划,包括营养、体育活动和行为健康支持,以达到至少5—7 % 的体重基线减重目标。

目标应该既包括结果(体重损失目标),也包括行为(实现体重损失的具体行动 ) 。行为目标往往比结果目标更具有激励性和可控性。例子包括每餐吃蔬菜、每天步行30分钟或持续跟踪食物摄入量。

利用现有资源

保健提供者不需要亲自提供所有体重管理干预措施。

参考注册的饮食营养学家进行医疗营养治疗
将糖尿病患者自我管理教育和支助方案联系起来
利用循证数字保健方案和应用
心理支持参考行为卫生专业人员
将患者与青年会糖尿病预防方案等社区资源联系起来
酌情考虑转诊到专门的体重管理方案或儿科外科中心

了解社区内有哪些资源,以及发展转诊途径,有助于在不造成压倒性个别提供者的情况下提供全面护理。

应对药品对体重的影响

糖尿病护理中使用的许多药物都影响体重。胰岛素、硫酰素和硫酰胺通常促进体重增量,而美因成形素是中分量的,而GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂则会促进体重减少。在为超重或肥胖的个人选择糖低药时,优先选择支持体重减量或重量中分量的制剂可以使糖尿病管理与体重管理目标相一致。

治疗其他疾病的药物也可能影响体重。审查药物清单并酌情考虑替代品,以支持体重管理。但是,药物改变应该总是平衡多方面的考虑,包括主要指示效果、副作用、成本和病人偏好。

克服共同障碍和挑战

尽管存在循证干预措施,但许多障碍阻碍了糖尿病护理的有效体重管理,承认和解决这些障碍对于改善结果至关重要。

获得和负担得起的

成本是体重管理干预的一大障碍。健康食品比加工替代食品价格更高,特别是在食品沙漠,食品食品商店的准入有限。健身会员、运动设备和结构化方案需要许多人缺乏的财政资源。体重损失药物可能昂贵,特别是在保险范围有限或没有保险的情况下。

解决成本障碍的战略包括确定免费或低成本的社区资源,教授有利于预算的健康饮食战略,促进不需要设备的以家庭为基础的体育活动,并倡导提高循证体重管理干预的保险范围。医疗保健提供者还可以帮助患者导航患者的药物援助方案。

时间限制

病人和医疗提供者都面临阻碍全面体重管理的重大时间限制。病人的工作、家庭责任和其他要求都相互交错,没有多少时间准备、锻炼和自我护理。医疗提供者面临包罗万象的日程,限制了咨询和教育时间。

解决时间障碍需要创造性的解决办法,包括可在短期临床接触中提供的简短干预、利用技术提供远程支助和监测、教授高强度间隔培训等具有时间效率的战略,以及利用专业间小组成员来扩大能力。

心理因素

抑郁症、焦虑、饮食障碍、外伤和其他心理因素都对体重管理产生了重大影响。肥胖和糖尿病患者中常见的情绪饮食、宾格饮食和其他无序饮食行为。这些问题需要行为卫生专业人员的专门治疗。

全面体重管理评估应包括对心理因素和无序饮食进行筛查,一旦确定,必须转诊适当的心理健康服务,解决心理因素往往能改善体重管理干预措施的参与和结果。

社会和环境因素

肥胖的环境 — — 以大量可口、能量密集的食物和有限的体育活动机会为特征 — — 使得重量管理对每个人来说都具有挑战性。社会规范、文化习俗和家庭动态也影响了饮食和活动行为。

个人层面的干预无法改变更广泛的环境,帮助患者制定更成功的环境导航战略可以改善结果。这可包括为挑战性情况进行规划、争取家庭支持、改变家庭环境以及发展管理社会饮食状况的技能。

衡量超出规模的成功

虽然减重是一个重要的结果,但不应是衡量权重管理干预措施成功与否的唯一尺度。仅仅关注比额表上的数字可能令人沮丧,并可能错过健康和福祉方面的重要改善。

与健康有关的成果

糖原控制,血压,脂质等代谢参数的改善是成功的重要标志. 药物需求的减少,特别是胰岛素剂量的减少,反映了代谢健康的改善. 身体组成的变化,如腰部周长的减少或肌肉质量的改善,即使在体积重量变化不大的情况下,也可能发生.

提高功能和生活质量

身体功能增强、能量增加、睡眠改善、疼痛减少、心情改善以及生活质量的改善都是可以独立于或之前大量减重的宝贵结果。这些改善可以激励人们继续参与健康的行为,即使减重高地也是如此。

行为变化

采取和维持健康的行为,如正常的体育活动、增加水果和蔬菜消费、减少加工食品的摄取、持续的自我监测以及有效的压力调控,无论体重结果如何,都代表着成功。这些行为有助于健康和福祉,而不受其体重影响。

庆祝非规模胜利有助于保持积极性,并承认生活方式变化所带来的各种好处。医疗提供者应当定期评估和承认这些不同的结果,而不是仅仅注重体重。

结论:糖尿病护理中体重管理综合办法

有效的体重管理是全面糖尿病护理的关键组成部分,它有可能大幅改善对甘油的控制,降低心血管风险,提高生活质量,在某些情况下实现糖尿病的回升。本节旨在为糖尿病患者或高危患者提供肥胖和体重管理(包括行为、药理和手术干预)的循证建议。

证据清楚地表明,可以采取多种有效的干预措施来支撑糖尿病患者体重的下降。强化行为干预,包括营养咨询、身体活动促进和行为策略,构成了治疗的基础。当生活方式干预不足时,与GLP-1受体激动剂等药剂进行药物治疗可以带来大量额外好处。对于严重肥胖和对其他干预反应不足的个人来说,代谢手术是实现大量和持续体重损失的最有效选择。

体重管理的成功需要一种以个人为对象、以病人为中心的方法,考虑到个人情况、偏好和需求。单一干预对每个人都是有效的,而最佳方法往往涉及结合针对个人的多种战略。持续的支持、定期监测和愿意根据需要调整治疗对于长期成功至关重要。

医疗提供者在支持体重管理努力方面发挥着关键作用,他们启动了尊重性体重对话,评估变革的准备程度,合作制定目标,提供循证干预或转诊,以及不断提供鼓励和支持。跨专业团队方法利用多个医疗专业人员的专门知识提供全面护理。

有效体重管理的挑战和障碍很大,但越来越多的循证干预为更好的结果提供了希望。持续研究、政策改革以改善获得和承受能力、减少体重污名化、将体重管理纳入常规糖尿病护理对于将证据转化为改善数百万糖尿病和肥胖患者的健康至关重要。

关于糖尿病护理标准和体重管理准则的更多信息,请访问美国糖尿病协会糖尿病护理期刊、疾病控制和预防糖尿病资源中心、国家糖尿病和消化和肾病研究所、 Obesic Society、营养和饮食科学院。

医疗护理的提供者通过实施循证干预来支持糖尿病护理减重,可以帮助个人实现更好的健康结果、生活质量的提高以及更好的福祉。可持续体重管理之路是艰巨的,但只要有全面的支持、适当的干预和持续的承诺,有意义的持久成功是可以实现的。