导言:导航糖尿病药物

糖尿病是一种由胰岛素分泌、胰岛素作用等缺陷导致的血糖含量升高所定义的长期代谢条件。 超过3700万美国人患有糖尿病,有效管理对于预防神经病、肾上腺病、肾上腺病和心血管病等并发症至关重要。 虽然生活方式的改变 — — 饮食、运动和体重控制 — — 构成了治疗的基础,但糖尿病患者的多数最终需要药物治疗。 在过去20年里,糖尿病药物的格局急剧扩大,提供了针对不同病理学缺陷的多种选择。 本条对糖尿病药物的主要类别、其作用机制、好处、副作用以及实际使用考虑提供了全面的临床导向审查。

了解这些药物类别之间的差异有助于患者和临床医生根据个人需求、偏好和症状进行治疗。 无论你是否新诊断或考虑改变治疗方法,了解每种药物如何运作,都能够与你的保健提供者合作做出更明智的决定。 权威指南请参见美国糖尿病协会护理标准。 全球糖尿病负担持续上升,国际糖尿病联合会预测到2045年时将出现7亿多例病例。 这使人们更深刻地了解药效疗法对初级保健提供者和专家来说比以往任何时候都更有意义。

糖尿病药物类概览

糖尿病药物按其治疗途径(口服和注射)及其主要行动机制大致分类。

  • 轨道代理:[] Biguanides, Sulfonylureas, DPP-4 Inhibiters, SGLT2 Inhibiters, Thiazolidinediones, 和 Alpha-Glucosidase Inhibiters (在现代实践中不太常见).
  • 可注射剂:[胰岛素(多型),GLP-1受体激动剂(包括双重GIP/GLP-1激动剂),和艾米林类自相活性(pramlintide,很少被使用).

每个类都提供了独特的优势和潜在缺陷,这在本篇文章中将详细探讨。 使用不同类的剂进行结合疗法,在尽可能减少副作用的同时实现甘油靶子是常见的。 选择特定剂或组合时应当遵循基于证据的算法,其中包含心血管、肾脏和代谢结果,而不仅仅是糖分降低。

口服药

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美特成因仍然是全世界2型糖尿病一线药物疗法的基石,主要通过降低肝糖原(gluconeogenis)产量和通过激活AMP激活蛋白激酶来提高外侧胰岛素敏感性。 与其他许多药剂不同,美特成因不会刺激胰岛素分泌,因此单用后会导致低血糖分泌的风险非常低。 此外,美特成因是中性体重的,也可能促进轻度减重,尤其适合超重和肥胖个人。 大型观测研究也表明,心血管效益较高,尽管有前心血管疾病的患者有更强的证据。 糖尿病预防方案(DPP)表明,美特成因将高危人群2型糖尿病的发病率比安慰剂降低31%。

副作用和防范

胃肠道副作用,包括恶心、腹泻和腹部不适,是常见的,但往往短暂,可以通过低剂量(每天500毫克)开始,在几周内缓慢地进行乳化来缓解。扩大释放制剂更容易被容忍,允许每天一次服用。乳酸症是一种极为罕见而严重的风险,主要发生在严重肾功能障碍(eFR <30 mL/min)、肝病或急性疾病(如败血症或心肌梗塞)等患者身上。定期肾脏监测至关重要,许多临床医生在eGFR降到45mL/min以下时停止了元成形术,以减少风险。关于全面的安全信息,见 FDA Metformin信息。维生素B12缺乏是另一种长期关注的美食用问题,特别是在剂量更高或长期治疗时;建议进行年度B12筛查。

硫磺酰

硫磺酰胺,如克利皮兹化、克利布化和克利米皮里德,是胰腺β细胞上与磺酰素受体结合的胰岛素分泌物,它关闭了ATP敏感钾通道并引发胰岛素释放。它们有效将HbA1c降低1-1.5%,而且一般价格低廉。 但是,它们的使用已经下降,有利于安全性更强、更有可能改变疾病的更新型剂。 克利皮里德和克利皮里德由于老年患者的低血糖风险较低,因此比克利布里德更受受受糖。

限制和心血管争议

主要的缺陷是出现低血糖,特别是老年病人或有不规则饮食模式的人。 体重增益也十分普遍,通常为2至5千克。 长期过度刺激可能导致β细胞的衰竭。 历史上,在大学糖尿病小组研究中,硫化物与心血管死亡率上升有关,尽管随后的试验没有始终确认这一风险。 尽管存在这些问题,但在资源有限的情况下,它们仍然很有价值,在成本成为主要考虑因素时,它们仍可成为二线药剂。 患者应该接受有关识别和管理低血糖症状的教育。

DPP-4 干扰器

抑制蛋白激素(GLP-1和GIP)的酶作用,可以使蛋白质激素(Dipeptidyl peptidase-4)抑制剂包括西塔克利平素,萨克利平素,克来平素和克来平素(alogli平素)等。 它们延长了内生胰素的活性,可以增强葡萄糖依赖胰岛素分泌并抑制克来克来克来克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克去克

临床使用和安全简介

DPP-4抑制剂常被作为美容素的附加疗法,或者无法容忍其他药剂的患者。 其降低HbA1c的疗效不大(0.5-0.8%),而且缺乏SGLT2抑制剂或GLP-1激动剂所见的强心血管或肾脏好处。 潜在的副作用包括鼻炎、头痛和罕见但严重的胰炎风险。 联合疼痛和恶性双鱼类疾病也已经报告。心血管结果试验(SAVOR-TIMI 53、TECOS、EXAMINE)显示心血管安全,但除了在一个分组分析中使用西塔格利普丁可能减少心衰竭住院治疗之外,没有任何好处。 萨克利普丁与心衰竭住院人数小幅增加有关,这是高风险患者考虑的一个因素。

锡亚佐利丁二醇(TZDs)

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安全关注和实际使用

TZD的使用受到重大副作用的限制:体重增高(通常为2–4千克 ) , 留液导致外出水肿,心脏衰竭的风险也增加。 Pioglitazone还可能与膀胱癌风险增加有关,尽管数据相互矛盾,最近的分析也缓解了这种担忧。 据报道,妇女的骨折,特别是断肢和脚部骨折。 这些药剂通常只用于没有心衰竭或骨折风险因素的患者,使用量也大大降低。 在规定时,应当谨慎地使用这些药剂,因为Pioglitazone(NASH)在有些试验中显示出他的病因。

SGLT2 干扰器

葡萄糖二酸钠抑制剂,包括甘地克力活津、达帕克力活津、德帕克力活津和厄图克力活津,是一个重要的类,通过阻止葡萄糖再吸收近肾管,导致葡萄糖突起并降低独立于胰岛素的血糖,它们提供了大量的心血管和肾保护效果。

副作用和独特风险

此类药物造成葡萄糖中毒,因此SGLT2抑制剂增加了基因肠道感染的风险,特别是直肠性巴兰炎或阴道炎;适当的卫生和及时治疗很重要。脱水和阴道糖尿病骨灰病(DKA)是重要的安全关切,特别是在急性疾病、外科手术或低碳水化合物饮食期间。DKA在这种情况下经常呈出血糖和lt;250毫克/德氏克,因此需要高的怀疑指数。由于切除程度较低(最显著的是Canagliflozin,但似乎是一种班级效应)的细小关联,建议定期进行脚部检查。这些药物现在被推荐为心血管疾病或肾病患者的一线或二线疗法。详情请查阅美国心脏协会。 。

阿尔法-Glucosidase 干扰器

氨酸和米格利特醇是较少使用的口服剂,它们通过抑制α-葡萄糖酶来延迟小肠中碳水化合物的吸收。 它们可以减少后皮糖突起和低HbA1c(0.5-0.8 % ) 。 它们的使用受到肠胃副作用的限制,如平胃、腹部脱臼和痢疾,这往往导致耐受性差。 它们可能被主要为后皮高血糖和低血糖风险的病人所考虑。 据报道,肝素酶升高时剂量很高,需要定期监测。

可注射药

胰岛素治疗

胰岛素对患有一等糖尿病的每一个人都至关重要,而且随着β-细胞功能的逐渐下降,二等糖尿病患者也常常需要胰岛素. 现代胰岛素类同因药物动力学更可预见,基本取代了人类胰岛素,使得胰岛素动作与膳食时间葡萄糖出游的比对更加完善. 胰岛素类同为发作和持续时间分类:

  • 发作时间是20世纪80年代。 发作模拟[ (lispro,aspart, glulisine) — — 发作时间10–15分,高峰1小时,持续时间3–4小时,用于初步覆盖。 更快发作的胰岛素如快发作和超快发作等,其发作时间略快。
  • 短效活活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活
  • 中间活性NPH-发作1~2小时,高峰4~8小时,持续12~18小时.
  • 长期活性模拟 (glargine U100/U300, detemir,degudec) – 长度可达24小时或更长时间的相对平整的剖面图(degudec & gt;42小时). Glargine U300更集中,提供了比U100更受宠的剖面图.
  • 胰岛素集中(U-500正例,U-300克兰,U-200克兰克来),用于胰岛素需要量高的患者;它们会减少注射量.
  • 生物同型胰岛素(如胰岛素Glagine-yfgn,胰岛素分泌)可以节省成本,可以与美国的参考产品互换.
  • 吸入胰岛素 (Afrezza)-对于无慢性肺病的非吸烟者来说是一种快速活性替代品;需要肺功能测试后才能被启动.

胰岛素疗法需要根据血糖规律、碳水化合物摄入量和身体活动进行仔细的剂量乳化。 主要的不良反应是低血糖,这可能会是严重而危险的。体重增益也很常见。 现代胰岛素泵和连续葡萄糖监测(CGM)系统极大地提高了在将低血糖病降到最低的同时实现严格控制的能力。 通常被称为人工胰腺的胰岛素注射(AID)系统将胰岛素泵与CGM和算法驱动的胰岛素调整结合起来,现在在选定的患者中,它既可用于1型糖尿病,也适用于2型糖尿病。

GLP-1 受体激动剂

类似葡萄糖的活性激素-1受体激动剂,包括外纳西德、百合硫化物、杜拉格卢特、硫化物(既可注射又可口服)和硫化物(一种双重GIP/GLP-1激动剂),可以模仿内生性胰腺激素的活性。 它们能增强葡萄糖依赖胰岛素分泌,抑制葡萄糖分泌,慢胃空出,并增强自律性。 这些剂非常有效,HbA1c减少1–1.5%或更多,而且通常会导致体重损失(根据剂;tirzepatide平均为26千克,在某些试验中可以产生 & gt;10%的体重损失 ) 。

心血管和肾脏津贴

多种心血管结果试验(LEADER、REWIND、SSPAINTE-6、PIONEER)表明,2型糖尿病患者的MACE和所有原因的死亡都显著下降,并确定了心血管疾病或高风险。 肾脏方面的惠益,包括顺位尿酸的增生,也已被观察到。 这些制剂现在被推荐为心血管疾病、心力衰竭或慢性肾病患者的一线补充疗法。 SELECT在肥胖症中进行的无糖尿病的活体膜炎试验也显示出心血管效益,扩大了这些制剂的潜在作用。

副作用和实际考虑

胃肠道副作用——胃炎、呕吐、腹泻和便秘——是最常见的,特别是在剂量升高期间。通常都是短暂的,可以通过低剂量开始并慢慢地进行乳化、用食物取药并避免高脂用餐等方法来尽量减少。据报告,患胰腺炎和胆炎(胆固醇病)的罕见风险。由于鼠疫研究中甲状腺C细胞瘤的风险,GLP-1激动剂在有甲状腺癌或多性内分泌肿瘤的个人或家族史的病人中是无效的。2。注射型药物需要每周一次注射,而且,如果病人愿意避免注射,但口服时需要高剂量。每周一次注射硫化物,给病人带来最强的体重损失效应。

艾米林模拟器

亚麻林(一种由β细胞与胰岛素共同密闭的激素)合成类似物Pramlintide在1型和2型糖尿病中被用作膳食时胰岛素的辅药。 它会减缓胃空,抑制克卢卡贡,并增加焦虑。 使用受到限制,因为需要单独注射(而不是与胰岛素混合 ) , 恶心率高,以及HbA1c的降低(约0.3–0.5% ) 。 由于GLP-1激动剂的出现,结果更有利,因此在现代实践中很少使用。

综合治疗

治疗2型糖尿病通常需要多种药物来解决多种基本缺陷(通常称为"多分泌八分泌"),将配剂与补充机制相结合,可以实现协同的甘油控制,而不会产生添加剂副作用。 有许多固定剂量的复方药,如:美因药物加SGLT2抑制剂(如:dapagliflorzin/metformin、empagliflorzin/metformin)、美因药物加发PP-4抑制剂(西塔利平/美因药物、Linagliptin/metormin)和多分泌物加发糖素(glipin-mus),这些药物往往能更好地进行甘油控制,同时降低耐药的重量,提高坚持率,并减少避孕药的副作用。

选择正确的药物

糖尿病的药物选择高度个性化,关键因素包括患者的年龄、糖尿病持续时间、高血糖度、体重、综合症(心血管疾病、心力衰竭、慢性肾病、非酒精脂肪肝病)、低血糖风险、费用和保险范围以及病人偏好。

  • 在已建立ASCVD,HF,或CKD的患者中: SGLT2抑制剂或GLP-1激动剂(经证明的好处)被推荐与基准HbA1c或元素使用无关,这反映了这些剂改善葡萄糖控制之外的结果的证据.
  • 在优先处理减重问题的患者中:[ GLP-1激动剂(特别是 ⁇ 和 ⁇ ),SGLT2抑制剂,或美成素更受青睐;磺酰素,TZD,胰岛素往往会导致增重. 重力减能剂如orlistat或phentermine/topiramate等也可能被考虑在肥胖症中,但它们不是主要的糖尿病药物.
  • 在高下游血症风险的患者中: 低下游血症风险的物剂(美特霉素,DPP-4抑制剂,SGLT2抑制剂,GLP-1激动剂,TZDs)应当被使用;硫酰素和胰岛素需要仔细监测和个性化的下游血症预防计划.
  • 在肾功能障碍患者中:[剂量调整对许多剂是必需的;SGLT2抑制剂(每产品标签有eGFR阈值)和GLP-1激动剂具有肾保护功能可能比较受青睐. DPP-4抑制剂可以使用时进行适当的剂量调整,而去甲脂碱是最容易取肾的.
  • 在财政资源有限的患者中: 老年,同族活体剂(美特霉素,磺酰素和人胰岛素)依然有效并负担得起. 生物同族胰岛素和SGLT2抑制剂具有同族活体替代品(canaglifrozin)可以降低成本.

与患者共同决策至关重要,包括讨论大多数非孕期成年人的甘油目标(HbA1c <7%,但已个性化 ) 、 监测频率和潜在副作用。 对于详细的循证算法,请参考的ADA 2023 糖尿病医疗标准[。 此外,的CDC糖尿病医疗网页提供了面向患者的常见药物实用信息。

新出现的治疗和未来方向

糖尿病药理研究继续快速进行。 正在开发的小说药剂包括:克卢卡贡受体对抗剂、GPR40激动剂(fasiglifam)和钠-葡萄糖共联运输器-1/2双抑制剂。 胰岛素领域已经扩大,目前临床试验中三激动剂(GIP/GLP-1/glucagon ) 。 此外,咪唑素(imemeglimin)这一线粒体生物能调节剂在一些国家已经获得批准,但在美国还没有批准。 每周一次的巴氏胰岛素(insulin icodec和insulin efsitora alfa) 正在接受监管审查,并可能进一步简化胰岛素疗法。 对于1型糖尿病患者来说,免疫疗法的进步、异体移植和闭锁蛋白的施放系统都有望减轻日常管理的负担。

结论

糖尿病药物疗法的军备馆从未如此丰富。 从可靠的主元素到现代心肺保护性SGLT2抑制剂和减重GLP-1激动剂,临床医生现在可以根据每个病人的具体需要进行治疗。但是,药物的有效性取决于坚持、适当监测和生活方式的融合。 定期跟踪糖尿病护理团队,包括内分泌学家、经认证的糖尿病教育者、饮食学家和药剂师,对于优化结果至关重要。 随着研究不断发现新的路径和药剂,糖尿病管理的未来对个性化、无并发症的生活有更大的希望。 在开始、停止或改变任何药物治疗制度之前,始终要咨询你的保健提供者。