结构性种族主义并不是一个抽象的概念,它仅限于社会学教科书,而是一种活生生的现实,它决定了数百万美国人的健康结果。 在糖尿病方面,数据十分严酷:黑人、西班牙裔、土著人和其他种族化社区比白人社区更早地诊断、更严重地并发症和死亡。 这些不平等不是生物学或个人行为的意外。 它们是数百年歧视性政策在住房、教育、就业和关键是提供医疗服务方面的可预见结果。 理解结构性种族主义如何在糖尿病护理生态系统中运作,是建立提供健康平等的制度的第一步。

在保健方面界定结构性种族主义

结构性种族主义是指社会通过相互强化的住房、教育、就业、收入、福利、信贷、媒体、医疗保健和刑事司法等制度来助长种族歧视的整体方式。 与个人偏见或人际偏见不同,结构性种族主义并不涉及一个人的行为。 结构性种族主义涉及的是随着时间推移而正常化并持续产生不公平结果的政策、做法和规范。 具体来说,在医疗方面,结构性种族主义表现在资源分配不均、保险制度设计、医院和诊所地点、医疗教育内容以及影响临床决策的隐性偏见上。

美国医学协会明确承认种族主义是公共卫生威胁,主要政府机构如疾病控制和预防中心[CDC]现在追踪结构性种族主义是健康结果的决定因素。 这种体制认知的转变很重要,但还没有转化为缩小糖尿病治疗中种族差距所需的系统性变革。

糖尿病种族差异流行病学

分析数据可以发现这种差异的深度。 根据美国糖尿病协会[,非西班牙裔黑人美国人被诊断患有糖尿病的可能性比非西班牙裔白人美国人高60%。 西班牙裔美国人的风险高70%,美国印第安人和阿拉斯加土著成年人患糖尿病的可能性高一倍以上。 这些差异从早期开始,并在整个一生中都比较复杂。

除了流行之外,对少数群体来说,结果更糟糕。 与患有糖尿病的白人成年人相比,患糖尿病的黑人成年人比患糖尿病的白人成年人更有可能截肢,比他们高2.3倍。 在美国,“ ” JAMA网络开放 中发表的研究显示,患糖尿病的西班牙人更有可能患上末期肾病,土著居民患糖尿病并发症的比例是世界上最高的。 这些统计数据并非仅由遗传因素驱动的 — — 其驱动力在于不同接触风险因素、不同获得护理的机会和不同护理质量。

从结构性种族主义到糖尿病不平等的途径

住宅隔离和已建成环境

几十年来,由于重新调整和歧视性住房政策,少数民族集中在资源较少的街区。 在这些社区,人们往往发现鲜活食品的杂货店、快餐店、安全公园和娱乐场所减少以及空气污染程度更高。 这些环境特征直接影响到糖尿病风险:获得健康食品的机会有限会增加肥胖率,缺乏体育活动的安全空间会减少锻炼,以及来自邻居暴力或经济不稳定性的长期压力会提升皮质醇水平,而这反过来又会损害葡萄糖代谢。

经济不平等和保险范围

结构性种族主义造成了世代相传的种族财富差距,黑人和西班牙裔家庭家庭的中位家庭收入和积累财富比白人家庭低得多,这种经济劣势导致无保险率和保险不足率高,即使在《可负担的护理法》扩大覆盖范围后,差距依然存在,没有稳定的保险的人不太可能接受预防性糖尿病筛查,更不可能买得起药品,也不太可能有连贯一致的疾病管理,他们也更有可能依赖急诊部门进行急性并发症治疗,而不是依靠初级护理进行持续管理。

保健系统因素

医疗体系本身也造成了长期的差距。 少数族裔社区诊所和医院往往资金不足、人手不足,不太可能提供先进的糖尿病管理方案,如持续的葡萄糖监测系统、糖尿病自我管理教育、内分泌学。 此外,医护人员隐含的偏见可能导致少数族裔患者的治疗力度更小。 研究表明,黑人糖尿病患者不太可能被开新药、更有效药物、更不太可能被转诊接受特殊护理。 他们还报告说,在医疗接触中受到歧视,从而减少了信任和坚持。

阻碍获得保健服务的障碍

最初列出的获得医疗服务的障碍是准确的,但可以扩大,以了解生活经历的复杂性。 下面是针对糖尿病患者种族化社区对每个障碍的更详细审查。

有限的保健设施和提供者短缺

种族和少数民族社区受到联邦合格保健中心和其他安全网提供者的过度服务,虽然这些中心很必要,但它们往往很紧张,专家较少,等待预约的时间更长。 对于糖尿病患者来说,等待例行探视的几周会延误药物调整或脚检查等关键干预措施。 缺乏内分泌医生在服务不足地区尤其严重,这意味着少数群体患者常常从初级保健提供者那里得到糖尿病护理,而后者可能缺乏复杂的管理经验。

经济障碍每转一转

糖尿病是一种昂贵的疾病。 2017年,美国糖尿病的直接医疗费用超过2,370亿美元。 对于个人来说,胰岛素、测试带、泵和医生的出诊费用甚至对有保险的人来说都是令人望而生畏的。 高扣除的保健计划和共同保险率造成了对少数民族人口不成比例的经济毒性。 许多患者用胰岛素配给或省去剂量,这会导致糖尿病性克托酸化或低血糖紧急情况。 经济障碍还延伸到健康食品、糖尿病友好型餐饮和预约交通的费用。

运输是健康决定因素

缺乏可靠的交通是生活在食物沙漠或缺乏公共交通服务的街区中的个人的主要障碍。 对于每三个月需要看医生、取取回处方补药和上糖尿病教育课的病人来说,没有车就可能无法进行多次旅行。 这对于糖尿病老年人来说是一个特别严重的问题,他们可能行动能力有限。 自COVID-19大流行以来,远程保健已经部分解决了这一差距,但并非所有病人都有可靠的互联网接入或能够视频访问的设备。

歧视、偏见和不信任

研究文件越来越多,少数群体患者得到的交流较少、访问时间较短、提出问题的机会也较少。 历史上的虐待,如Tuskegee梅毒研究,与当代的排斥性护理经验相结合,造成了不信任的后遗症。 对于有色人种糖尿病患者来说,这种不信任可能表现为不愿接受新药物、对提供者建议持怀疑态度,或完全避免护理直至危机发生。

对糖尿病结果的影响:数据显示的内容

这些障碍的后果是可衡量的和毁灭性的,糖尿病的种族少数群体患急性并发症、慢性并发症和死亡率一直较高。

诊断延迟和病情恶化

由于获得初级保健和预防筛查的机会减少,少数群体患者往往在后期诊断出糖尿病。 在诊断时,他们更有可能已经出现糖尿病、肾病或心血管损伤等并发症。 这一延迟诊断意味着,通过早期生活方式干预或美容药物单独管理,往往从一开始就需要更积极的治疗。

遗传学控制

多项研究发现,黑人和西班牙裔糖尿病患者的平均HbA1c水平高于白人患者,即使在适应社会经济地位之后也是如此。 甘油控制方面的这一差距不仅反映了药物坚持性,还反映了结构性障碍的累积效应:药物获取不统一、食品不安全、慢性压力和不良的卫生知识,所有这些都是由结构性种族主义造成的。 实现甘油控制对于糖尿病患者来说是困难的,但少数群体患者面临的系统性障碍却使其更加困难。

截肢、肾衰竭和心血管疾病发病率较高

糖尿病结构性种族主义最突出的例证也许是少数群体患者截肢率低于极低水平,黑人糖尿病患者截肢的可能性比白人患者高2.3至3倍,即使在提供全民保险的保健系统,如退伍军人保健管理局,这种差距依然存在,这表明,保险状况以外的因素,如供养者偏好、获得食堂的机会减少、前往伤病护理中心的时间延长,都还在工作之中,同样,西班牙裔和土著糖尿病患者的末期肾病发病率也明显高于白人,所有少数群体的心血管死亡率都上升了。

消除糖尿病护理中结构性种族主义的战略

解决结构性种族主义对糖尿病的影响,需要采取超越个人行为改变或临床干预的多层次办法,以下战略与诸如国家糖尿病和消化和肾病研究所[和疾病控制中心等组织的建议相一致。

政策和系统层面的改革

结构性改革始于政策。 其中包括在尚未扩大医疗补助的州扩大医疗补助,取消糖尿病药物和用品的费用分担,并在医疗保健环境中加强反歧视保护。 降低通货膨胀法对医疗保险受益人的胰岛素共同付费的上限是一个进步,但并不涵盖未保险或有私人保险的人。 糖尿病自我管理教育、医疗营养疗法和持续的葡萄糖监测的普及也是必要的。 此外,解决健康的社会决定因素的政策 — — 如住房券、粮食援助计划以及公共过渡投资 — — 也是糖尿病公平方面的间接但有力的干预。

社区-受助方式

由上而下的措施往往在少数群体社区失败,因为它们不考虑当地环境、文化差异或社区优先事项。 有效的方案是与社区成员共同设计的,利用社区卫生工作者、非专业卫生教育工作者以及教会或社区中心等值得信赖的机构。 糖尿病自我管理方案是文化定制的 — — 将熟悉的食物用于饮食指导、纳入家庭支持结构以及以病人的主要语言提供健康教育 — — 其成果比普通方案更强。

保健提供者教育和反偏见培训

医疗方面普遍存在隐性偏见,但这种偏见可以减轻。 向提供者传授结构性种族主义的临床影响和提供提供文化敏感护理工具的培训方案应当纳入医学教育和继续医学教育;但是,除非与机构问责制相结合——按种族和族裔衡量和报告质量衡量标准,实施积极主动的制度以确保所有病人都得到标准的护理治疗,并创建反馈循环,使提供者和机构对差异负责,否则培训本身是不够的。

研究和数据透明度

无法衡量的不是固定的。 医疗体系和保险商必须收集和公开报告按种族、族裔和其他社会特征分列的糖尿病结果。 研究人员必须优先研究差异的根源,包括结构性种族主义的作用,而不是仅仅记录结果的差异。 国家卫生研究所等供资机构已经开始要求赠款申请必须顾及健康公平,但这一重点必须转化为基于社区的参与性研究的专门资金流。

改善服务不足地区的护理服务

远程保健为接触面临交通障碍或居住在缺乏专家的地区的人提供了一条有希望的途径。 但是,必须解决数字鸿沟问题。 提供低成本互联网接入、出借平板电脑和数字扫盲培训的方案对于确保远程保健扩大而不是扩大不平等至关重要。 移动保健单位将糖尿病护理直接带入邻里、零售诊所的药理治疗服务和学校保健方案是成功惠及服务不足人口的其他战略。

结论:从认识转向行动

结构性种族主义并不是一种不可改变的力量,而是人类决定的产物,因此可以通过不同的人类决定来改变。 美国糖尿病差异的数据不仅仅是一种统计上的好奇;它们代表着数百万人的生命被砍短、四肢被砍、肾功能被破坏,所有这一切都是因为那些应该为每个人服务的制度远远优于其他人。 解决结构性种族主义对糖尿病医疗的获得和结果的影响并不是慈善行为。 解决结构性种族主义对道德和医学的迫切需要。 通过实施政策改革、让社区参与、培训提供者和对机构负责,有可能建立一个医疗系统,因为一个人的种族或族裔不再预测他们患糖尿病或死于糖尿病的可能性。

健康公平是伸手可及的,但只有我们愿意指出问题所在 — — 结构性种族主义 — — 并承诺在社会各个层次上消除它。 对临床医生、研究人员、决策者和病人来说,工作开始要理解,只有在缩小差距时才能结束。