侵略性营养支持生理理由

了解伤口愈合的代谢需求是设计有效营养协议的第一步。 愈合过程不是被动事件;它是一个高度协调的生物过程,需要不断提供能量和具体的构件。 每一个参与异致性、炎症、发作和再造的细胞都依赖于宏观营养和微营养素的功能。 当这些供给耗尽时,愈合级阶梯会停站,伤口会变成长期炎症,威胁到肢体。

超元相和巨型风险

大型或被感染的伤口引发系统性压力反应,从而极大地提升了休息能量消耗(REE ) 。 身体加速了蛋白质的周转,为免疫细胞、纤维素扩散和胆碱合成提供氨基酸。 如果患者未能消耗足够的卡路里和蛋白质,身体进入了大肠道状态并开始分解精瘦肌肉体积以满足这些需要。 肌肉质的丧失直接损害了流动性、呼吸功能和整体免疫能力,造成了一种恶性循环,延迟了治疗,增加了外科手术风险。 研究表明,重症患者的能量需求可能比基线高20-30%,因此主动营养干预成为医学上的必要措施,而不是辅助措施。

平整阶梯中的速率限制

治疗的每个阶段都有不同的营养要求。在高血压、血小板聚集和释放生长因子时,这些因子取决于足够的维生素K和钙。炎症阶段需要维生素C和锌等抗氧化剂来中和由中微分泌和大发菌产生的自由基。扩散阶段需要高水平的蛋白质和维生素C来合成和血管。最后,改造阶段需要铜和锌来交叉连接高血压纤维并恢复抗拉强度。这些营养素的缺陷可以停止或逆转进展,使伤口在慢性炎症状态下停滞。认识到这些限制速率的步骤可以使临床医生瞄准患者停留在的具体阶段的补充。

组织再生的大型和微营养素协议

虽然标准的"均衡饮食"是一个起点,但活性伤口患者需要有针对性的高剂量营养素协议来解决由损伤所形成的具体代谢缺口. 一般饮食建议经常不足,因为慢性伤口即使血清水平看起来正常,也会造成功能缺陷.

《反毒剂法》以外的蛋白质要求

蛋白质推荐饮食津贴(RDA)是0.8克/千克体重,对于慢性伤口患者来说,这不足以满足当前国家压力伤害咨询小组和欧洲压力Ulcer咨询小组(EPUAP)的临床指南。 仅通过饮食实现这一点就具有挑战性,这就是为什么每天需要口服营养补充和模块蛋白粉。

特定的氨基酸在伤口愈合协议中表现出了特殊的疗效:

  • Arginine:一氧化氮(NO)的前体,对活化和向伤口现场输送氧气至关重要. Arginine还刺激了生长激素的释放并支撑了T细胞的功能. Doses – 4.5–9克/日常见于伤口特异性配方.
  • 甘氨酸是“细胞细胞”和“细胞细胞”的主要燃料来源。 甘氨酸: 充任纤维起爆物、淋巴细胞和肠道细胞的主要燃料来源。 它有助于保持肠道屏障的完整性,降低细菌转移和系统感染的风险。 甘氨酸补充剂每天10至20克,对严重催化性病人可能有益。
  • HMB(Beta-hydroxy-β-甲基丁酸): 一种能抑制蛋白质分解并推进蛋白质合成的活化代谢物,使其在防止无运动力患者被沙克洛非亚发生上特别有价值. HMB经常被包括在高级伤口愈合公式中.

关键维生素和追踪元素

微营养素在治疗过程中是每个酶反应的共生物。 一种缺陷可以抵消充分蛋白摄入的好处。 综合方法需要监测和再排出几种关键的营养物质。

  • 维生素C: 用于亲和赖氨酸的羟基化,这是稳定烯烃三螺旋形成的必要步骤,也是在炎症阶段保护细胞免受氧化损害的强抗氧化剂,临床缺陷(scurvy)会导致脆弱的毛发和无愈合的伤口。 每天经常建议对有缺陷的病人进行500-1000毫克的补充,尽管在近卫手术中可能会使用更高的剂量。
  • Zinc: 用于参与DNA合成,细胞分化和蛋白质合成的100多个酶的共生物. 锌缺乏会导致皮化受损并降低伤口强度. 血清锌含量应该被监测,因为多余的锌能抑制铜吸收并损害愈合. 治疗剂量一般从每天20-40毫克元素锌到10周.
  • 维生素A:在上位分化和高血糖形成中扮演角色。 它在慢性类固醇疗法的患者中特别有用,因为类固醇抑制了伤口的愈合,维生素A可以帮助扭转这种效应。 典型的剂量是每天一万到一万到一万五千个IU,持续7到10天。
  • Iron:[] 虽然经常被忽视,但缺铁性贫血会减少向伤口现场输送氧气,从而造成低毒环境,使愈合级联停滞。 纠正贫血症是组织修复成功的先决条件。 然而,对于慢性感染的患者来说,需要谨慎,因为铁能增强细菌生长。
  • Copper和维生素D: 相接的collagen和elastin需要铜. 维生素D会调节免疫反应,并在治愈的炎症阶段起一定作用. 许多受伤患者是因受太阳照射有限而缺乏维生素D,补充剂可能会提高伤口闭合率.

高危险糖尿病人口专门战略

糖尿病带来了一系列独特的营养挑战,直接与截肢风险相关。 仅仅增加热量摄入是不够的;代谢控制是最重要的。 糖尿病脚溃疡患者尤其面临12-15 % 的年截肢率,而无需采取积极的干预措施。

将游戏控制作为优先

高血糖会损害治愈过程的方方面面。 它会降低中微分营养素和宏观分泌的功能,增加凝固高血糖末端产物(AGE)的产量,并会损害血管生长。 营养策略必须优先使用低血糖指数食品和连续的碳水化合物摄入量,以维持血糖浓度在目标范围内(通常为 < 140–180 mg/dL ) 。 为糖尿病患者设计的口服营养补充剂(ONS)经常使用改良的碳水化合物混合剂(如异硫酸或葡萄糖)来将糖脂浓度降低到最低程度。 此外,蛋白质和脂肪与碳水化合物的配给药时间可以钝化后高血糖血脂。

连续碳水化合物摄入的作用

碳水化合物消费的可变性是住院病人甘油外出的主要动力。 执行一致的碳水化合物用餐计划——每顿食用碳水化合物含有固定数量的克 — 有助于稳定血糖并减少滑动性胰岛素的需求。 这种方法还简化了胰岛素剂量的调整,防止了高血糖和低血糖,这两种都不利于伤口的愈合。

管理并发症:肾上腺病和胃病

糖尿病患者往往同时有肾损伤,限制了他们对高蛋白质负荷或钾和磷等特定矿物的耐受性。 在这种情况下,与肾上腺素的咨询至关重要。 修改可能包括使用基本的氨基酸补充剂而不是完整的蛋白质,或者调整磷含量。 同样,胃病(延迟胃空)严重地限制了口服摄入。 这些患者可能受益于液体营养方程式,比固体食物快,或者在严重的情况下,需要通过肠道管进行jejunal喂食。 动能药物和较小、更频繁的膳食也可以有所帮助。

降低截肢风险的综合战略

营养干预在融入标准化临床路径时最为有效。 伤口恶化后的活性喂养远不如主动营养优化。 任何伤口护理中心都可以实施以下循证方法。

步骤1:普遍营养筛查

每一个有伤口的病人,不管BMI如何,都应该接受经过验证的营养筛查(比如营养不良普遍筛查工具-MUST或主观全球评估-SGA ) 。 被确定为“有风险的”病人应该接受注册饮食学家的全面评估。 监测的关键实验室包括血清分泌、前阿尔布明、维生素D、锌和铁板。 必须指出的是,分泌和前阿尔布明是急性反应剂,在系统炎症期间可能人为地低,因此临床判断是必要的。 对前阿尔布明的序列测量可以用来跟踪营养疗法的反应。

步骤2:战略补充

对于仅靠饮食无法满足需要的患者,口服营养补充剂(ONS)提供了标准化的,可靠的卡路里和蛋白质来源。 口服营养补充剂的开具应当有特定的目标,而不是简单地说“snacks ” 。

  • 健壮病人: 免疫调节配方(添加了 ⁇ 、谷氨酸和蛋白-3脂肪酸)的绝活性管理已被证明可以减少术后感染和住院时间。 外科手术后强化恢复(ERAS)协议现在通常包括这些补充剂。
  • 发热伤病患者: 高蛋白(每服20-30克)ONS是标准. 新出现的证据支持使用克林素等特定代谢剂(一种 ⁇ 基的前体)来推动无氧生产,而无需高剂量 ⁇ 基的胃肠副作用. 含有HMB的公式也正在获得牵引力来保存瘦体质量.

第3步:水分和宽度支持

脱水会减少皮肤的屈指可数和血液体积,从而会影响到外侧的输血。 充足的流体摄入量(通常为30-40毫升/千克/日,调整为肾/心衰竭)对于维持营养输送和氧气消耗是必要的。 对肠道进食的病人来说,可能需要额外的免费取水。 此外,诸如富含蛋白-3脂肪酸的地中海饮食模式可以改善内皮功能,减少炎症,改善外侧动脉疾病患者的产能。 补充每天2至4克的海洋蛋白-3可能带来额外好处。

特定伤情的营养因素

不同类型伤口有不同的病理,需要量身定做的营养策略。 一刀切的建议可能错过关键的干预点。

糖尿病足部溃疡

除了甘油控制外,糖尿病足部溃疡患者还经常有神经病并增加皮肤分解. 辅以α-利皮酸和苯甲胺(一种脂肪溶解的维生素B1)可能有助于降低氧化应激,改善伤口愈合. 这些营养物针对多醇途径并减少AGE的形成. 锌和维生素C特别重要,因为高血糖的尿道损失增加.

阴性腿部溃疡

慢性活性不足会导致白细胞被夹住并发炎. 氟化碳等微化纯氟化物分分泌物和口服锌补充剂都显示出了好处. 蛋白质摄入必须足以对抗伴有严重水肿的蛋白质失落性肠道病. 压缩疗法与高蛋白ONS结合会加速闭塞率.

压力伤害

国家营养与健康研究所准则特别推荐高能高蛋白饮食,并添加了 ⁇ 、锌和维生素C。 定位和卸载至关重要,但营养不足,皮肤无法修复自己。 对于第3或第4阶段的压力损伤患者,每日补充500毫克维生素C、20毫克锌和4.5克 ⁇ ,以更好地减少伤口表面面积。

克服营养达标障碍

如果患者不能或不会消耗营养,了解正确的营养是无用的。 一个现实的计划可以说明患者的社会和医疗环境。 不遵守常是由于多学科团队可以解决的可改变因素。

  • Dysgeusia和Anoresia: 药物,慢性病和抑郁症往往会引起口味的改变和食欲的不良. 小型,频繁的餐饮,口味增强剂(如草药,香料,肉汤等)和冷食(味更浓)可以有所帮助. 苦味阻塞剂可以提高锌补充剂的耐受性.
  • 食物不安全:高蛋白饮食(清洁肉,鱼,乳制品)价格昂贵,社会工作推荐和对负担得起的蛋白质来源(蛋、豆、扁豆、罐头鱼、花生酱)的指导至关重要,社区食物资源和送餐方案也可以支持坚持。
  • 贫苦地穴:[ 难嚼会导致肉类的避腐. 软蛋白可选用(希腊酸奶,蛋白摇晃,被炒蛋,被纯化的肉,被丝豆腐) , 牙科转诊以解决根本问题可以恢复正常食用.
  • 纳赛和呕吐: 在肾衰竭,胃病,或化疗中常见. 抗乳用药,生姜,辣椒薄荷,和冷清液体等可能有用. 有时,小量,高热量的补剂比一顿大餐更能被容忍.

将营养纳入多学科伤病护理小组

截肢预防需要手足科医生、血管外科医生、内分泌学家、护士和饮食学家的协调努力。 营养不应该是事后思考或“有的好”的。 这是一种核心临床干预。 将注册饮食师(RD/RDN)嵌入护理团队的伤病护理中心表现出了显著较高的治愈率。 RDN可以调整管入配方,管理复杂的电解质异常,并提供病人教育,赋予个人控制其治愈的能力。 这一协作方法确保了外科医生在重血管化后,身体有重建组织的原材料。

更详细的临床指南,请参见"国家受压伤害咨询小组"[和"营养与饮食学科证据分析库.

结论:Limb救助基金会

营养优化是一种强大的、成本-效益高的干预,它深刻地影响了伤口愈合的轨迹。 通过将注意力从一般饮食建议转移到管理甘油负荷和支持血管系统的具有特异性的高蛋白质和微量营养素丰富的协议,临床医生可以显著降低截肢水平降低的风险。 护理标准必须演化,将营养治疗作为慢性伤口患者的主要医疗干预。

经常被问到的问题

3或4级压力损伤患者每天需要多少蛋白质?.

目前共识准则(NPUAP/EPUAP)建议1.5至2.0克的蛋白质每公斤体重,对于一个70克的个人来说,这相当于每天大约105-140克的蛋白质,这明显高于为健康定居者推荐的56克标准. 蛋白质应在整个膳食中分配,以最大限度地实现肌肉蛋白质合成.

高蛋白饮食能否使受创伤的病人的肾功能恶化?

在前已存在的严重慢性肾病(CKD阶段4–5)患者中,必须认真管理高蛋白摄入量。 但是,营养不良和延迟治愈的风险往往超过适度饮食蛋白增加的风险。 在这种情况下,饮食学家可以优化使用基本的氨基酸和酮类,从而在减少肾上腺压力的同时提供好处。 密切监测BUN、克赖丁酸和电解质至关重要。

饮食补充是否足够,或者医疗食品是否必要?

超相多维坦可能纠正轻微的缺陷,但慢性伤口患者往往需要治疗性剂量的医学食品或专门的ONS中发现的特定营养物质。 例如,标准的多维坦可能只含有2至4毫克的锌,而治疗创伤的治疗剂量为20至40毫克(短期 ) 。 医疗食品配方的设计是为了填补这些特定的代谢缺口,并且通常为持续的营养提供而标准化。

蛋白-3脂肪酸在伤口愈合中的作用是什么?

欧米茄-3脂肪酸是强效的发炎调节剂。 虽然过度发炎是坏的,但控制发炎是治疗的必由之路。欧米茄-3通过生产再溶液和保护剂,帮助解决发炎问题并营造有利的免疫环境。 它们尤其有利于血管疾病患者,因为它们能改善内皮功能并减少血小板凝聚。 鱼油补充剂每天2至4克,但手术病人的出血风险值得注意。

关于伤口愈合过程中脂质调节剂的进一步读取,见伤愈基金会.