了解健康的社会决定因素及其在糖尿病中的作用

糖尿病,特别是2型糖尿病,仍然是21世纪最紧迫的慢性疾病挑战之一。 虽然基因倾向和个人生活方式的选择助长了风险,但越来越多的证据表明,健康的社会决定因素对推动糖尿病流行和糖尿病结果,特别是少数群体人群的糖尿病影响深远。世界卫生组织将糖尿病定义为影响健康结果的非医疗因素,即人们出生、成长、工作、生活和年龄的条件。这些决定因素不仅决定了谁生病,而且决定了谁能得到护理,谁接受高质量的治疗,谁生存。

在美国,种族和族裔少数群体,包括非裔美国人、西班牙裔/拉美裔美国人、美洲原住民和某些亚裔美国人,糖尿病负担过重。 根据疾病控制和预防中心的数据,与非西班牙裔白人成年人相比,非西班牙裔黑人成年人诊断出糖尿病的风险高了76%,西班牙裔成年人的诊断出糖尿病的风险高了66%,而美洲印第安人/阿拉斯加土著人的诊断出糖尿病的风险则高了近三倍。 这些明显差距不是主要生物上的;其根源在于社会、经济和环境条件中存在的系统性不平等。 了解这些决定因素与糖尿病风险的相互作用对于设计有效的公共卫生干预和临床护理模式至关重要。

社会决定因素和糖尿病风险的五个关键领域

健康人2030框架将《性健康歧视》分为五个领域:经济稳定、教育机会和质量、医疗保健机会和质量、邻里和建筑环境以及社会和社区环境。 每个领域都对少数群体的糖尿病风险产生不同且往往更复杂的影响。

经济稳定和金融不安全状况

经济稳定也许是最基本的决定因素。 低收入个人面临一系列挑战,增加了糖尿病的风险。 有限的财政资源限制了购买营养食品的能力 — — 特别是新鲜水果、蔬菜和精瘦蛋白 — — 食品往往比加工后的卡路里-多纳多的替代品更昂贵。 粮食无保障,即获得足够食物的机会有限或不确定,一直与2型糖尿病的发病率高有关。 美国农业部的数据显示,黑人和西班牙裔家庭的粮食无保障率是白人家庭的2至3倍。

此外,财政紧张还增加了慢性压力,这提高了皮质醇水平,并随着时间的推移提高了胰岛素抗药性。 无力支付糖尿病药物、葡萄糖监测用品或预防性健康筛查会进一步加剧疾病负担。 在《糖尿病护理》 中发表的一份研究报告发现,报告经济困难的糖尿病成年人的甘油控制状况明显恶化,以及诸如肾上腺病和截肢等并发症的发病率更高。 对于已经面临工资差距、财富差距和失业率高的少数群体来说,经济不稳定是糖尿病差异的长期驱动因素。

教育和卫生扫盲

教育程度与健康结果密切相关,教育水平较高的个人往往具有较高的健康知识,即获得、处理和了解作出知情决定所需的健康信息的能力,由于教育系统历来不平等、语言障碍和健康交流的文化差异,少数群体人口的健康知识有限更为普遍,例如,英语能力有限的西班牙裔成年人不太可能获得糖尿病预防和自我管理方面的明确信息。

教育程度低还同工资低的工作有关,这些工作往往缺乏健康保险、病假和灵活的时间安排,难以参加医疗预约或定期体育活动;此外,资源不足的社区学校可能无法提供充分的健康教育或接受体育教育,导致儿童肥胖率高,而成人糖尿病的预测能力强;打破这一循环不仅需要改善正规教育,而且需要对符合文化特点和语言适宜的社区健康扫盲方案进行投资。

获得保健服务的机会

获得医疗保健是糖尿病结果的关键促成因素。 少数民族人口更有可能没有保险或保险不足,不太可能有正规的初级保健提供者,更可能面临地理和交通障碍。 《负担得起的医疗保健法》的通过缩小了某些差距,但差距仍然很大。 根据Kaiser家庭基金会的数据,2022年,非西班牙裔成年人的未保险比率为18%,而白人成年人的这一比例为7%。

缺乏持续的医疗保健,个人无法获得糖尿病筛查、早期诊断和预防护理的机会,如生活方式咨询和美容处方。 一旦诊断,他们可能面临治疗强化方面的延误、缺乏糖尿病教育者或营养学家、以及内分泌或眼科等专科护理的转诊选择有限。 此外,少数族裔诊所和医院往往资源不足,等候时间更长,支助服务减少,供应商更替率也较高。COVID-19大流行病期间的远程保健扩展提供了部分解决办法,但数字鸿沟——宽带互联网和数字扫盲的获得不平等——对低收入和农村少数族裔社区的影响尤其严重。

邻接和建设环境

生活在某个人深处的少数族群更可能被归类为"食物沙漠"或"食物沼泽地",那里鲜活产品的超市准入有限,而快餐店和售卖加工物品的便利店则繁多. 缺乏安全的公园,人行道和娱乐设施减少了体育活动的机会. 与此同时,这些族群经常会遭遇更严重的环境污染物,包括空气污染和噪音,这导致系统性的炎症和代谢功能障碍.

邻居暴力和犯罪也阻止户外锻炼,造成长期压力。纵向研究发现,生活在高犯罪区的妇女患2型糖尿病的风险要大得多,而不受个人社会经济地位的影响。建筑环境也影响睡眠质量;恶劣的住房条件——如模具、害虫和极端温度——破坏睡眠,这是已知的胰岛素抗药性风险因素。 解决这些环境决定因素需要卫生部门、城市规划者、住房当局和社区组织之间的跨部门合作。

社会和社区背景

社会背景包括社会支持网络、歧视、凝聚力和遭受不利经历。 少数群体往往面临系统性的种族主义,包括人与人之间的种族主义和结构性种族主义,这通过多种途径影响健康。 种族歧视的经验与血糖升高、炎症增加和代谢综合征的概率增加有关。 长期压力假设表明,歧视的累积负担会加速生物老化,并导致慢性疾病的更早发作。

社会孤立和缺乏社区支持也会损害糖尿病的自我管理。 相反,强大的社会联系和对社区群体的参与是保护性的。 比如,西班牙/拉丁美洲社区往往受益于强大的家庭网络,但文化压力和移民的压力会给这些支持带来压力。 同样,美洲原住民社区可能面临历史创伤和传统食物系统的损失,这破坏了健康的文化习俗。 利用现有社区优势的干预措施——例如基于信仰的方案、同伴支持团体和文化上适合的糖尿病教育——在改善结果方面特别有效。

复合影响:少数群体为何受到不成比例的影响

少数群体糖尿病的风险不仅仅是个人因素的总和,而是其交汇和积累的结果。 生活在低收入社区、面临粮食不安全、工作时间不规则且没有病假、健康知识有限、在医疗方面遭遇歧视的人面临着一系列障碍,这些障碍在一生中都比较复杂。 这一概念被称为“累积性劣势 ” , 有助于解释为什么糖尿病发病率和结果的差异如此持久并难以消除。

此外,早期接触很重要。 来自少数民族家庭的儿童在贫困中成长、经历家庭不稳定或缺乏营养食品和优质保健,更有可能发展肥胖和糖尿病。 这些早期条件为持续到成年的新陈代谢方案创造了条件。 长期压力和营养不良导致的遗传性变化甚至可以代代相传,使健康不平等的循环永久化。 因此,解决糖尿病差距需要从生命过程的角度来干预发展的各个阶段。

2型非裔美洲人社区糖尿病

非裔美国人糖尿病并发症的发病率最高,包括末期肾病、截肢率低和糖尿病复发性病。 除了讨论的SDOH因素之外,有证据表明,住宅隔离 — — 历史上的重排和歧视性住房做法的产物 — — 加剧了贫困,限制了经济流动性。 隔离与获得医疗设施的机会减少、环境毒素接触增加以及健康食品渠道的提供量减少有关。 此外,医疗保健提供者的隐含偏见可能导致区别对待,包括非裔美国人患者对血糖和心血管风险因素的管理不如白人患者。

西班牙/拉丁美洲人口中的糖尿病

在美国,西班牙裔/拉丁裔成年人被诊断患有糖尿病的可能性比非西班牙裔白人成年人高约66%,然而,这一群体中存在严重的异质性,例如,波多黎各和墨西哥裔美国人的糖尿病流行率高于古巴裔美国人或南美人。 文化化——移民采用东道国社会文化规范的过程——会增加风险,因为它往往与饮食变化(加工食品、纤维减少、活动减少以及歧视或证件状况引起的压力增加)有关。 无证移民可能因害怕被驱逐而避免寻求医疗,即使他们有权获得紧急服务,导致诊断延迟和后果更糟糕。

美洲印第安人和阿拉斯加土著居民中的糖尿病

在美国,美洲印第安人和阿拉斯加土著人(AI/AN)的糖尿病率是任何种族或族裔群体中最高的。 这一危机与历史创伤、被迫流离失所、传统土地和食物系统丧失以及印度卫生服务(IHS)持续资金不足等密切相关。 许多土著社区位于农村地区,医疗基础设施有限,贫困率高,食品环境以加工主食为主,而不是以游戏、鱼、浆果和谷物为基础的传统饮食为主。 振兴传统食品方式、支持部落在卫生政策中的主权以及整合文化治疗做法的社区方案在降低糖尿病风险方面很有希望。

解决社会决定因素和减少差距的战略

有效减少少数群体之间的糖尿病差距,需要超越个人教育和临床护理,解决社会决定因素所固有的根源,多部门、社区参与的办法至关重要,以下战略是促进健康公平循证途径。

政策层面的干预

政策变化对保健部门可以产生广泛的人口影响。 在尚未扩大医疗补助资格的州扩大医疗补助资格,将缩小低收入成年人的保险差距。带薪病假和家庭休假政策支持工人管理长期疾病和接受预防性预约。在服务不足地区鼓励杂货店和农民市场的分区改革,加上对快餐和酒精销售的限制,可以重新塑造建筑环境。补充营养援助方案(SNAP)和妇女、婴儿和儿童(WIC)方案提供了重要的营养支持,但福利水平应当进行调整以适应实际的食品成本。 此外,解决收入不平等问题的政策,如提高最低工资和扩大收入所得税抵免,能够减少财政紧张,改善健康结果。

基于社区的文化干预措施

与所服务社区一起设计并为它们服务的方案往往更为有效,糖尿病预防方案是一种生活方式干预,事实证明可以将2型糖尿病发病率降低58%,但是,当该方案适应具体文化背景时——例如,结合传统食品、使用双语教育工作者或在社区中心和教堂举行讲座——保留和结果得到改善,例如,与社区保健工作者(例如西班牙裔社区的健康保健工作者)合作,改善血糖控制和减少住院人数,社区保健工作者充当保健系统与病人之间的可靠联络人,帮助克服语言、保险和文化不信任等障碍。

改进保健系统和临床护理

医疗系统必须把SDOH筛查纳入常规临床工作流程。 美国糖尿病协会现在建议临床医生评估所有糖尿病患者的社会需求,包括食品无保障、住房不稳定和交通障碍。 将社会服务纳入医疗保健服务,例如通过以病人为中心的医疗之家或负责任的护理组织,可以将患者与社区资源联系起来。 向低收入患者提供平板药片和互联网服务的远程保健方案可以改善后续和自我管理支持。文化上合格的护理也至关重要;培训存在隐性偏见的提供者,雇用多样化的医护人员,并提供口译服务,是缩小差距的具体步骤。

跨部门协作和数据整合

没有任何一个部门能够单独解决性别歧视问题,由卫生系统、公共卫生部门、住房当局、学校、雇主和社区组织组成的联盟能够调整资源和战略。跨部门分享数据——同时保护病人的隐私——为识别高风险街区和跟踪结果提供方便。例如,一些城市正在将电子健康记录与住房数据联系起来,以查明无家可归或面临被逐出风险的病人,然后将他们主动与住房援助联系起来。这种做法认识到住房稳定是一种预防糖尿病的形式。

结论:实现健康平等的道路

健康的社会决定因素不仅仅是背景因素;它们是少数群体糖尿病风险和结果的主要驱动因素。 经济不平等、教育差距、获得医疗保健的障碍、不安全的环境和社会边缘化创造了使糖尿病更可能和更加严重的条件。 解决这些决定因素需要在各级采取集体行动,从联邦政策到当地社区倡议到临床实践。 证据清楚:针对性健康部的干预措施,特别是与受影响社区合作设计的干预措施,能够减少糖尿病发病率,改善甘化病控制并预防并发症。 前进,健康公平必须成为中心目标,这意味着有意去除长期使少数群体面临更大风险的社会和结构性障碍。 对于临床医生、研究人员和决策者来说,挑战在于超越差距,积极创造所有人有机会过上健康、无糖尿病生活的条件。

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