甲状腺功能障碍和糖尿病是临床实践中最常见的两种内分泌障碍,它们并存对患者管理构成重大挑战. 甲状腺甲状腺激素的过度合成和分泌所定义的超甲状腺素可以影响包括肾在内的几乎所有器官系统. 对有糖尿病的人来说,多甲状腺素的添加可能会使糖尿病肾病(DKD)的发作或加速发作的风险增加. DKD是全世界慢性肾病和末期肾病的一个主要原因,理解甲状腺状态等可改变的风险因素对于改善结果至关重要.

了解多甲状腺病和糖尿病肾病

甲状腺的超甲状腺素因过度活性而导致三碘多硫酮(T3)和胸腺素(T4)水平升高,常见原因包括:坟墓病、有毒的鼻腔甲状腺素和甲状腺炎。 超甲状腺素的系统性影响包括玄武质代谢率上升、心肌炎、高血压和同情性神经系统活性增强。 这些变化直接影响肾脏出血动力学。 甲状腺激素可以增加心律输出并降低全身血管抗药性,这会导致肾脏出血流量增加和光泽性过滤率(GFR ) 。 随着时间的推移, 慢性高滤血会加重光作用会加重肾损伤。

糖尿病肾病在1型和2型糖尿病患者中发展出相当比例。 持续的高血糖引发了一系列代谢和血动力改变,这些改变会损害光白细胞、中细胞和多细胞。 蛋白质素、GFR下降和最终肾衰竭是DKD进步的特点。 病原包括先进的甘化末产物、激活肾上腺素-安吉安-阿多克酮系统、发炎和氧化性应激。 当高血糖症在这种已经衰竭的状态上叠加后,产生的生理菌株可能会加速肾功能的丧失。

流行病学和临床意义

流行病学研究表明,糖尿病人群的甲状腺功能障碍比一般人群的发病率更高。 一些报告表明,多达10-15 % 的糖尿病患者患有某种甲状腺疾病,其中约2-5%的患者患有甲状腺病。 超甲状腺病和糖尿病的并存不仅仅是巧合;共同的自体免疫机制,特别是在一型糖尿病和格雷夫斯疾病中,往往都是这两种疾病的根源。 即使是在二型糖尿病中,代谢功能失调也可能影响甲状腺功能。

临床观察将高血糖症与恶化的甘油控制并增加胰岛素抗药性联系起来. 高血糖甲状腺激素能加速肝糖体出血并增加肠道糖吸收,可能恶化高血糖症. 高血糖控制不良是DKD进取的既定动力,因此高血糖症除了直接肾上腺作用外,还可能通过对葡萄糖代谢的影响间接地加速肾脏损伤.

风险因素的重叠

超甲状腺素和糖尿病肾病都具有几种风险因素,包括高血压和血脂性贫血。 控制不周的超甲状腺素往往会提高血压并增大脉冲压力。超高血压是DKD进步的关键原因,因为增高的胞内压力会加剧光血球硬化。 此外,超甲状腺素会影响脂质代谢,通常会降低胆固醇和LDL的总含量,但会增加自由脂肪酸和三重脂质更替。 这些脂质变化可能不是完全良性的;脂质特征的改变会影响血管健康并导致肾上微血管损伤。

如何使多甲状腺病加速糖尿病肾病

超甲状腺素与糖尿病肾病之间的相互作用涉及多条互联途径,以下各节详细介绍了超甲状腺素可藉以加速DKD的主要机制.

血动力变化:光辉超过滤和超充电

甲状腺激素过量会增加心律出血并降低系统血管抗药性,导致肾脏出血流量升高,GFR瞬间增加。 在健康个体中,这种高滤血压通常会很好,但在糖尿病的环境下,肾脏已经由于高血糖的中枢机制而处于高滤血压下。 结合可以将GFR推向超生理水平,从而给光滑的毛发造成机械压力。 随着时间的推移,这会导致多发性损伤、中度扩张和逐渐的光滑性硬化。

此外,高血压还经常诱发高血压或使其恶化。 甲状腺激素会提高心血管系统对克内丘胺的敏感性,从而导致心率和收缩率的提高。 由此导致的链状血压升高会直接传染给克外肌。 即使是小幅血压升高,特别是当与糖尿病肾脏中出现自律受损相结合时,也可以加速DKD。 发光动脉管无法适当收缩,以适应高压,从而暴露出克外肌受到的伤害。

元和炎道

过量的甲状腺激素会促进一种可加剧糖尿病代谢异常的催化状态. T3刺激肝糖原和甘油分泌,使血糖分泌水平增加,这种效应会抵消糖分分分泌药物的效益并导致持续的高血糖分泌. 慢性高血糖会推动高级甘油分泌最终产物(AGE)的形成,后者会累积于肾脏并激活能促进发炎和纤维化的受体.

此外,高甲状腺激素还伴有炎症。 高甲状腺激素会增加肿瘤坏死因子-α(TNF-α ) 、 间列克因-6和C反应蛋白等炎症细胞基质的生成。 这些炎症调解人通过刺激细胞外基质沉积、吸收免疫细胞和诱发出出血球细胞的活化,在DKD的发作中起着中心作用。 炎症还会促进内皮功能障碍,进一步损害肾上腺微血功能。

氧化性应激和内皮功能

排泄性应激素是超甲状腺素和糖尿病肾病的特征。 甲状腺激素会增加线粒体活性并消耗氧气,从而增加活性氧物种(ROS)的产量。 在糖尿病中,超高血压本身通过多途径驱动ROS生成,包括多醇途径和蛋白质克奈酶C活化。 超高血压对氧化性应激素的添加效应可以使抗氧化剂防御功能超额,导致脂过氧化、DNA损伤和蛋白质改变。 在肾脏中,氧化性应激素损害囊、管状细胞和内皮细胞,肾脏功能加速下降。

肾上腺素功能障碍进一步将超甲状腺素与DKD进取联系起来。正常的内皮功能对于保持血管基调和防止白细胞胶合至关重要。甲状腺激素过量会损害一氧化氮的生物利用率,导致血管收缩和血管通透性增加。在光度中,内皮功能障碍会导致发作和发作。氧化性应激和内皮损伤的结合会形成一种循环,促进肾纤维化。

临床证据和研究结果

几种临床研究都调查了糖尿病患者甲状腺功能障碍和肾病之间的关系。 虽然直接检查高甲状腺病和DKD进展的研究有限,但现有证据支持一种有害的联系。

观察研究

临床内分泌学杂志(Clinical Endocrinology & amp;Metabolism)上发表的一项预期群体研究跟踪了2型糖尿病和高甲状腺素患者数年。 研究发现,那些未经治疗或治疗不当的多甲状腺素患者估计的GFR下降更快,与安非他明糖尿病患者相比,宏观甲状腺素的发病率更高。 在因年龄、血压和肾功能等混淆因素而做出修正后,高甲状腺素病仍然是DKD进化的独立预测器。

另一项利用全国健康和营养调查(NHANES)数据进行的跨部门分析表明,在患有糖尿病的成年人中,高自由度T4水平与较低的eGFR和较高的尿道分泌-心血管病比率有关,在调整了甘油控制与心血管风险因素后,这种关系继续存在,这些调查结果表明,即使是亚临床超甲状腺病也可能造成糖尿病人群的肾脏损伤。

此外,病例报告和小病例系列描述了糖尿病患者在出现高甲状腺素后肾功能迅速恶化,在恢复高甲状腺素后情况有所改善。 这些观察需要大试验中确认,但强调高甲状腺素引起的肾损伤可能具有可逆性。

可能逆转

甲状腺素疗法是一个令人鼓舞的条件。 研究表明,通过抗甲状腺药物、放射性碘或外科手术实现甲状腺素状态可以使一些糖尿病患者的肾功能稳定甚至改善。 比如,一项研究研究美西马佐尔疗法对肾脏参数的影响发现,甲状腺激素的正常化与血压的降低、蛋白质素的下降以及eGFR的下降有关。 其好处在中度DKD和没有其他主要共性患者中最为明显。

然而,逆转性的程度取决于高甲状腺病的持续时间和严重程度以及肾纤维化的现有程度。 一旦出现严重的光环素硬化,恢复肾功能障碍可能无法完全扭转肾脏损伤,但可以防止进一步的发展。 这凸显出糖尿病患者早期发现和积极管理甲状腺功能障碍的重要性。

管理考虑

对于照顾糖尿病患者的临床医生来说,承认高甲状腺素病是DKD进步可改变的风险因素,对筛查和治疗有直接影响。

筛选和监测

美国糖尿病协会目前的指导方针建议定期评估1型糖尿病患者的甲状腺功能,因为自体免疫甲状腺疾病发病率高。 对于2型糖尿病,在出现体重下降、发作、颤抖、热不耐受或甘油控制不明原因恶化等暗示症状的情况下,建议进行定向筛查。 鉴于对肾健康的潜在影响,对新发性或快速进步的DKD糖尿病患者,特别是高血压或蛋白质素与甘油控制程度不成比例的患者,也应评估甲状腺功能。

通过血清克累丁,eGFR,尿道相接-克累丁,对肾功能的常规监测是糖尿病护理的标准. 在已知的多甲状腺病患者中,这些测量每年至少应当进行两次来检测早期变化. 甲状腺功能测试(TSH,免费T4,免费T3)在启动抗甲状腺疗法后应当重复进行,以确保得到并保持甲状腺素状态.

DKD 患者治疗超甲状腺素病

在糖尿病肾病情况下选择高甲状腺素治疗需要仔细考虑。 甲胺和丙烯酸等抗甲状腺素药物是有效的,但具有包括腺细胞病和肝毒性在内的风险。 在肾功能下降的患者中,药物剂量可能需要调整,定期监测血数和肝酶至关重要。 放射性碘疗法是许多患者的安全替代品,但在治疗效果之前会导致高甲状腺素的短暂恶化,这可能会暂时给肾脏造成压力。 在严重的DKD中,特别是蛋白质增生或低基FR中,宜有内分泌、肾脏和放射学方面的大量多学科输入。

手术甲状腺切除术只针对药物和放射性碘的抗体患者,或那些有大甲状腺素造成压缩症状的患者。 手术可以治疗,但因潜在的电解质干扰和心血管不稳定性而导致肾病晚期患者的过敏风险更高。 需要进行甲状腺切除术后,终身的甲状腺激素替代,并需要小心地进行剂量,以避免过度治疗。

同时,严格管理糖尿病仍然至关重要。 最佳甘油控制 — — 对大多数非孕期成年人来说,其目标浓度通常低于7%(53 mmol/mol) — — 能够减缓DKD的发展。 高甲状腺病的存在可能要求胰岛素或口服剂更频繁地进行剂量调整。 强烈建议使用雷宁-angiotensin系统阻塞剂控制血压,以减少血球内压和蛋白质活性。 Statin疗法有助于管理血脂血症,尽管脂质水平随着甲状腺状态的正常而改变。

多学科办法

糖尿病肾病中超甲状腺素病管理的复杂性要求团队化。 初级保健医生、内分泌学家、肾上腺素学家和饮食学家应当合作制定个性化治疗计划。 患者教育也是关键:个人需要了解药物坚持、定期监测和钠等生活方式改变的重要性,目标是实现安眠并保持糖尿病的最佳控制,以尽可能地保持肾功能。

未来方向和研究需要

虽然目前的证据支持了超甲状腺素与加速DKD之间的联系,但许多问题依然存在。 需要大规模的未来研究,包括甲状腺激素的序列测量、肾功能和肾损伤的生物标记,以确定因果关系和风险的分量。 临床试验应当调查早期治疗亚临床超甲状腺素是否能够防止糖尿病患者的DKD发作或缓慢发展。 使用动物模型的机械研究可以帮助阐明分子途径,特别是甲状腺激素受体在肾脏中的作用及其与葡萄糖代谢的相互作用。

此外,不同超甲状腺素治疗对肾脏结果的影响应该进行比较,例如,放射性碘疗法是否产生与抗甲状腺素药物不同的长期肾脏效应?是否有糖尿病患者的特定分组,如有蛋白质素或GFR减少的患者,从积极的甲状腺管理中获得更多好处? 回答这些问题将完善临床指南并改进病人的护理。

结论

超甲状腺素对肾脏造成多种影响,从而会加剧糖尿病已经造成的损害。 通过血液动力改变、氧化应激、发炎和糖原控制恶化,过量的甲状腺激素可能会加速糖尿病肾病的蔓延。 临床证据表明,超甲状腺素与糖尿病患者肾功能下降的速度是一致的。 幸运的是,超甲状腺素是一种可治疗的条件,实现甲状腺素状态有助于稳定或改善肾脏参数。 临床医生应当保持高指数,怀疑糖尿病患者的甲状腺功能失调,特别是肾功能恶化的原因不明。 早期发现和全面管理这两种情况为保持肾脏健康和防止肾病恶化提供了最佳机会。

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