如何识别和治疗糖尿病患者与甲状腺有关的眼部状况

了解糖尿病患者与甲状腺素有关的眼部状况

甲状腺肿大症(TED)或格雷夫斯的轨道病(Graves)是治疗糖尿病患者的复杂自体免疫障碍。糖尿病和甲状腺自体免疫的相互作用造成了一种独特的挑战性临床情况,因为这两种情况都可能加剧眼部发炎和组织损伤。对糖尿病患者来说,早期认识TED不仅仅是有益因素 — — 这对于防止永久性视力损伤和保持生活质量至关重要。文章全面概述了如何识别、诊断和治疗与甲状腺相关的眼疾,并特别关注糖尿病患者所需的风险增加和管理策略。

甲状腺眼疾的病理学

慢性高血糖和胰岛素抗药性反应是当自体抗体,特别是针对甲状腺刺激激素受体(TSHR)的抗体,与轨道纤维素和脂肪组织发生交叉反应时产生的。这引发了一种炎症级联,导致水肿、纤维化和轨道连接组织和外肌的扩散。在糖尿病患者中,慢性高血糖和胰岛素抗药性通过高级甘化末分泌物(AGES)和氧化应激素(Oxidentive press)来扩大这一过程,后者进一步吸引了炎症的调解人。结果是,如果血糖得不到控制,则更具有攻击性,往往会迅速发展出双边轨道炎症。此外,糖尿病的微血管炎会损害局部组织输入,减少炎细胞的清除,促进持续免疫活性。这种协同效应解释了为何患有TED的糖尿病患者往往具有更严重的亲性病、外分泌性障碍,以及比非糖尿病个体更容易出现视神经病。

流行病学和风险因素

TED在格雷夫斯病患者中的发病率估计为25–50 % , 高达5%的病例威胁视力。在糖尿病患者中,自体免疫甲状腺疾病的发病率比普通人群高两至三倍,这主要是由于共同的遗传易感性(如HLA Alles,CTLA-4多态性 ) 。吸烟是一个特别强大的风险因素:吸烟引发了轨道纤维快感活,并加速了温和的TED病的转化。在糖尿病吸烟者中,临床上重要的TED的概率至少增加了5倍。低血糖控制(HbA1c) 的8.0%进一步放大了这一风险。因此,临床医生应该对所有已知甲状腺功能障碍的糖尿病患者进行检测,以预防TED的早期症状,特别是如果他们吸烟或代谢控制不良的话。

糖尿病患者监测的关键症状

糖尿病患者应该警惕可能表明TED的发作或进展的一团眼球症状。虽然经典的演示包括发作(眼睛会膨胀),但早期的症状往往很微妙,可能误认为是糖尿病的干眼或疲劳症。以下症状需要及时评估:

增生 (外眼): 眼球向前移动,经常作为虹膜上下部分泌显示增加而明显。病人可能报告“斜视”外观或完全闭眼困难。
轨道水肿和红外线:眼皮的湿润和红色,特别是在上盖上,这往往会因头部高地而更严重。
眼皮或干燥感觉: 由于盖盖闭塞不全和泪膜稳定性降低——这个问题又被糖尿病自体神经病所加重,损害到乳腺功能.
双视:由纤维和外肌扩张所引起,限制了眼动. 最初,双视可能间歇地出现,只在上下视线上或平视上能明显地出现.
皮肤或视力下降: 可能是由于角膜暴露,视神经收缩,或糖尿病复发性病症并存而导致的。糖尿病患者视力的下降应当立即引起眼科评估。
恐惧症和撕裂:[ 活性炎症中不具体但经常被报道,这些症状可以模仿干眼病,导致诊断延迟.
有眼动或休眠的平面:[表示在轨道内活性发炎。这是活动评估的关键标准。

任何患有两种或两种以上症状的糖尿病患者都应该接受内分泌学家和眼科医生的全面评估。延迟识别可以使不可逆的纤维化得以发展,使医疗治疗效果更低并需要更广泛的外科矫正。

诊断和评价:逐步办法

糖尿病患者对TED的准确诊断需要系统评估,其中包含临床、生化和成像数据。彻底的历史应该包括糖尿病持续时间、甘油控制(HbA1c趋势 ) 、吸烟状态以及之前的甲状腺功能障碍。吸烟是导致糖尿病患者的TED进展协同恶化的一个主要可改变风险因素。

临床检查

眼科医生将使用Hertel出眼分泌仪(通常为 < 20 mm,但因种族不同)测量输卵管的分泌,利用Hess图或棱镜覆盖测试评估外出运动,并评估盖子回缩。临床活动得分(CAS)将炎症分数:复发性疼痛、眼皮水肿、结膜注射和癌细胞肿胀。 CAS 3/7建议需进行抗炎治疗的活性疾病。此外,眼科医生应评估糖尿病复发性症状,因为乳腺出血或长发性变化的存在会影响治疗决定和预后期。

成像研究

轨道CT或核磁共振扫描有两个关键的作用:确认诊断和排除替代病理(如轨道肿瘤、细胞炎 ) 。在TED中,成像显示外肌(特别是中和下等直肠)在省出发作时会扩大;在高级情况下,可视化光神经收缩。对于糖尿病患者来说,对比性治疗应谨慎使用以避免肾毒性 — — 只有在肾功能充足和估计的光泽滤出率(eFR)超过30mL/min时,才会使用加多利分泌的核磁共振反应。非相干性CT往往足以评估肌肉体积和轨道顶部拥挤。

实验室测试

血液工作应包括甲状腺刺激激素(TSH)、自由T4、自由T3和甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI )。患有TED的糖尿病患者往往表现出超甲状腺、甲状腺或甲状腺功能障碍,甚至下甲状腺功能障碍。TSI水平与疾病严重程度相关,可用于监测治疗反应。此外,HbA1c的测量应用于评估糖原控制,因为高水平增加了渐进轨道病的风险,使类固醇疗法复杂化。脂质特征和肝功能测试在启动免疫机理治疗之前也是可取的,因为TED所使用的许多药剂会影响肝脏和代谢途径。

治疗糖尿病患者的特殊考虑

糖尿病和TED的共存要求采取细微差别的方法,因为这些条件以几种有害的方式相互作用:

糖尿病复发性病的风险增加:轨道炎和轨道内压力升高可能损害毒气出水,使乳腺水肿恶化,或促使非扩散性DR向扩散性DR发展,这需要与视网膜专家密切合作。
皮质类固醇副作用的易感性更大:[高剂量葡萄糖是TED治疗的支柱,但即使在控制良好的糖尿病中也能引起剧性高血糖症. SGLT2抑制剂或GLP-1激动剂的并行使用可能考虑,但类固醇引起的高血糖症需要积极的胰岛素调整和频繁的葡萄糖监测.
伤口治愈: 糖尿病减缓了从诸如轨道减压或斯特拉比斯外科手术等手术干预中恢复的速度。术前甘油优化(HbA1c < 7.0%)对于减少感染、脱氧和伤口闭合不良的风险至关重要。
其他自体免疫障碍的发病率较高:[ 糖尿病患者容易患上额外的自体免疫疾病,可能使TED诊断复杂化,包括干眼综合征和斯约格伦的疾病. 血清筛查抗核抗体和风湿素因子有助于区分重叠的病情.
心血管风险增加: 超甲状腺素和高剂量类固醇都可能催生心律失常和高血压。患有TED的糖尿病患者在开始治疗前应当接受基线心电图和血压监测。

协调护理

最佳结果需要内分泌学家、眼科医生和初级保健提供者之间的密切合作。内分泌学家在眼科医生监测轨道活动的同时,管理甲状腺功能——用抗甲状腺药物(甲酰亚菊酯、丙基特氏素)或放射性碘来恢复安非他明的安非他明。超甲状腺素的放射性碘疗法会矛盾地加剧TED;因此,它通常只用于温和或非活跃的TED病人,而且可以使用预防皮质固醇。欧洲血清协会和欧洲墓道小组的2020年共识声明强调,糖尿病患者应了解这种风险,并在抗甲状腺素感染后头六个月密切监测。专家之间的定期例会议有助于避免治疗建议相冲突,并确保内分泌和眼膜目标都得到实现。

糖尿病中与甲状腺有关的眼部疾病的治疗策略

治疗糖尿病患者的TED决定取决于疾病活动和严重程度。欧洲坟墓组织(EUGOGO)修改的标准将TED分为温和、中度到严重和有视力威胁的类别。糖尿病患者在诊断时经常出现中度到严重疾病,需要综合医疗手术方法。

保守和支持措施

对于温和的TED来说,第一步涉及优化甲状腺功能、戒烟和全面眼保护。人工出血(无防腐剂)和润滑凝胶的地址是干眼。棱镜可以在温和的情况下缓解双眼。一些患者受益于硒补充(200毫克/天),尽管糖尿病患者的证据表明效果较差。研究表明,在温和的TED中,硒可以减少软组织炎并改进生活质量。然而,缺乏硒的糖尿病患者只有在医疗监督下才能补充以避免潜在的毒性。此外,与头部一起睡觉可以降低轨道水肿,并戴有副盾的太阳镜,防止紫外线辐射和风照射导致干眼恶化。

医疗

中度活性TED(CAS Q)需要系统免疫。一线治疗是静脉注射葡萄糖,通常每周500毫克,6周,然后每周250毫克。这种药理降低了CAS的分数,防止了疾病发展。然而,在糖尿病患者中,IVGC可以诱发严重的高血糖;第一次输液期间的住院监测是可取的。使用较低的累积剂量(例如4.5克总剂量)的替代治疗可能比较安全,因为2019年的研究 a发现接受高剂量葡萄糖的糖尿病患者的住院率较高。预和后输血葡萄糖监测应当例行进行,并且应当有一个胰岛素滑动表,以便立即校正。

对于不能或无法容忍葡萄糖的患者,二线药剂包括:肌糖原软体、环子素或托西里祖马(一种IL-6抑制剂). 以IGF-1受体为对象的单克隆抗体特普鲁图穆马(Teprotumab)获得了食品药品管理局的TED批准,并显示出显著的减速和减速效果。然而,临床试验将无节制糖尿病患者排除在外,因此使用该药需要谨慎——监测高血症(已知副作用),一些案例系列表明,在同时进行糖管理的情况下,可以将特鲁图穆马布用于控制良好的糖尿病(HbA1c <8%),新出现的证据也支持在抗体中使用特鲁特克马布(B-细胞耗竭),尽管该药在糖尿病中的效力尚未得到专门研究。

外科干预

当医疗治疗不足或疾病进入纤维(活性)阶段时,手术矫正变得必要. 时机至关重要:活性炎发期间的手术可能结果不佳并发生更高的复发率. 一旦确认疾病不活动(CAS < 3,至少6个月),就考虑采取以下程序: 时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫. 疾病不活动. 疾病不活动(CAS & lt; 3),时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间紧迫,时间,时间紧迫时间紧迫,时间,时间紧迫时间紧迫. 时间(时间紧迫.

轨道减压:去除轨道脂肪或骨骼(中间,平面,下等,或平衡的方法)来减少输卵管并缓解光神经收缩. 糖尿病患者有较高的术后出血和被感染的风险;在手术后鼻腔收缩是事先强制的;手术后鼻腔收缩应被最小化来防止鼻膜并发症.
斯特拉比斯外科: 通过调整弱小或收缩外肌来纠正持久性的双脂瘤. 通常在去压后进行,以便轨道解剖稳定. 在糖尿病患者中,仔细的内科手术处理对于避免已经受损的微血压受损的损伤至关重要.
眼科手术: 地址:盖子还原,lagophersmos,以及化妆品畸形。程序包括:上行道衰退,上行眼皮倒闭成形术,以及平面沥青。糖尿病患者应该被咨询长期愈合,以及下行道疤的可能性。

放射疗法(轨道辐照)有时被用于活性疾病,但由于肾上腺病和新血管化的潜在恶化,它在糖尿病中的作用有限,它只用于医疗治疗的可逆性以及手术无效时。放射肿瘤学家必须使用细心的遮挡镜片和视网膜,而以前存在的糖尿病复发性肾上腺病患者应当排除在外。

生活方式和长期管理

治疗糖尿病患者的TED超出了临床干预的范围。应对患者进行戒烟重要性的教育,因为烟雾会恶化TED和糖尿病微血管并发症。营养咨询可以帮助维持稳定的血糖,降低类固醇引发的高血糖出行的振幅。戴有紫外线防护的太阳镜可以将恐惧光度降低到最小程度,并保护角膜免受暴露。调整床头可以通过促进排出毒液来减少晨昏的轨道水肿。对于有显著干眼者,加湿剂和蛋白-3脂肪酸补充剂可能会提供额外的缓解,尽管这些人群中的证据是奇闻。

定期跟踪至关重要:在活性疾病期间,每3至6个月进行一次眼科检查(包括分光、内出血压和视神经评估),然后每年一次稳定。糖尿病眼部检查的肾上腺病检查应该如期进行。许多患者在接受适当治疗后生活质量有所改善,但患有持续失常或双视力者可能需要心理支持。转诊到支持群体,如果有指示的话,心理健康专业人员可以帮助患者应对内分泌和视障疾病的长期负担。

预测和未来方向

早期的认知和协调护理使得大多数患有TED的糖尿病患者都取得了有利的结果。主动性疾病通常在1到3年内发作,然后通过手术管理剩余变化。然而,糖尿病患者更可能需要多种干预和出现复发,特别是如果甘油控制不理想或吸烟的话。压缩光学神经病引起的永久性视力丧失风险随着迅速分解而显著降低,但接触肾上腺病等角膜并发症仍然是严重输卵管病和眼皮闭塞不良患者面临的一个挑战。

以特定途径(如IGF-1R、IL-6和TSHR对抗者)为目标的新兴疗法有望减少糖尿病人群的类固醇依赖性并改善其安全情况。正在进行的研究正在评估HbA1c患者的脱腺素疗效,其疗效可达8.5%,这可能会扩大治疗范围。此外,纤维素活化和受控释放类固醇植入的小型分子抑制剂正在被调查之中。在这些疗法广泛流行之前,多学科方法仍然是金本位。

进一步阅读时,请参考《Graves轨道病临床实践指南》和《美国糖尿病协会糖尿病复发治疗标准》。这两种常见内分泌失调之间的相互作用突出了个性化药物和警惕监测的重要性。每个患有眼部不适症的糖尿病患者都应接受甲状腺病评估,因为这些患者眼部确实进入了系统健康。