导言:重度糖尿病的挑战

糖尿病对全球超过5.3亿成年人的影响,1型糖尿病约占病例的5-10%。 虽然胰岛素类似物、持续的葡萄糖监测和胰岛素自动输送系统的进步改变了糖尿病的管理,但大量患者仍然面临严重的甘血性易变性、反复出现的低血糖性不明显和渐进性微血管并发症。 对这些个人来说,通过移植来取代内生胰岛素分泌提供了一种变革性替代方法。 存在两种既定的外科手术策略:[ 将细胞移植[ (ICT)和[ 将肝脏移植 (PT)]。 每一个患者都呈现出疗效、安全、耐受性和病人资格的独特特征。 本条提供了深入的比较分析,指导临床医生和病人选择最佳方法。

岛细胞移植:最小侵入细胞治疗

程序和机制

岛细胞移植是一种近皮、最小的侵入性程序。 兰格汉斯岛 — — 含有胰岛素的微生物细胞,产生β细胞,以及α、三角和PP细胞 — — 与用酶消化(collagenase)和密度-梯度净化法的死后捐献者胰腺隔离。 由此而来所准备的岛细胞通过导管通过在超声或氟化导管下通过肝脏插入导管注入受体的门户静脉。肝脏鼻炎的活体被活化后,迅速开始以规范的方式感受出血糖分泌水平和隐秘胰岛素。 整个输液通常需要20-40分钟,在局部麻醉下进行,通过意识的镇静剂进行,避免了大规模外科手术。

竞争和表示

信息和通信技术主要用于患有型糖尿病、但患有严重缺血性不知情和型糖尿病的患者,尽管医疗管理优化,包括使用胰岛素泵和连续葡萄糖监测,但该类糖尿病患者的可接受性也得到考虑,因为信息和通信技术无法纠正潜在的自体免疫过程,需要终身免疫,因此,它只针对那些血糖性极强且无法以其他方式加以管理的人。严重的低血糖病是转诊的最常见原因,因为这种并发症与死亡率和发病率的增加有关。

成果和限制

合作岛移植登记局的数据显示,大约50-70%的信通技术接受者至少一年实现了胰岛素独立(不需要外用胰岛素 ) 。 但是,许多接受者需要两次或更多次输液才能获得足够的接发地。 随着时间的推移,由于免疫媒介的拒绝、免疫药物(特别是钙素抑制剂和沙洛利穆斯)的毒性以及β细胞的代谢耗竭,逐渐丧失了生殖功能。 在五年时间里,只有30-50%的信通技术接受者没有胰岛素,尽管更多的人继续受益于甘油稳定性的改善和严重缺血事件的近消化。 外科并发症是罕见的 — — 机会性静脉血栓,而且肝脏出血地点通常是可自我限制的。 外出血的肝脏酶升高是经常发生的,但通常没有干预。

泛丙型肝脏移植:全组织替换

泛氏移植程序的类型

整型器官胰脏移植是一种主要手术,可以根据接受者的肾脏状况,在几种配置中进行:

  • 胰腺-肾脏(SPK): 对于1型糖尿病和末期肾病(ESRD)的患者,同一已死亡的捐献者所捐的胰腺和肾脏被移植在一起。 这是最常见的和最成功的类型,在有经验的中心一年胰腺活性超过85%。
  • 肾后肾脏(PAK): 胰腺在之前的活体或已死亡的捐献者肾脏移植后被移植出,由于需要两种独立的手术和免疫抑制协议,这种情况比较少见.
  • 单靠潘克瑞斯移植(PTA): 对于肾功能保持但严重,难以控制糖尿病的患者,单靠胰腺可以移植,因为接受移植的风险较高,而且信通技术作为入侵性较低的替代品的可用性较低,因此这种移植的频率较低.

捐献者胰腺被输血给受体的输卵管,排出出物要么通过输血给附着的二极管部分到膀胱(bladder neution),要么通过输水给jejunum(necental neution ) 来管理。 肠道排出物现在更受欢迎,因为它避免了膀胱排出物的泌尿并发症。 胰腺分泌物直接进入了系统循环,恢复了近乎生理胰岛素的生产。

竞争和表示

泛美肝脏移植通常只针对正在接近或已经出现肾衰竭的一等糖尿病患者(以及偶发的胰岛素依赖型2等糖尿病患者 ) , 或患有危及生命的下垂性贫血而未能接受医疗治疗。 候选人必须不受重大手术和免疫抑制(如高级心血管疾病、活性感染或恶性)的阻碍。 对SPK接受者来说,ESRD的存在为双重移植提供了明确的理由,因为手术同时解决了糖尿病和肾衰竭。 接受PTA的肾功能保留患者必须谨慎地挑选,以确保手术和免疫风险以其糖尿病的严重程度为理由。

成果和限制

近几十年来,由于手术技术的改进、器官保存的改善和免疫抑制的更有效,胰腺移植的结果显著改善。 一年胰腺移植存活率超过85%的SPK移植,五年肝存活率约为70-80 % 。 90%以上的接受者在一年时间里实现了胰岛素独立,大多数接受胰岛素独立多年。 然而,该手术具有重大外科风险,包括:肝栓塞(5–10 % ) 、 腹内出血、肝炎、肠道外泄、伤口感染和切除性hernia。 绝症死亡率比信通技术高1–3%。 长期免疫抑制需要伴随感染、肾毒性和恶性的风险。

比较分析:岛与泛地中海移植

入侵和复苏

信通技术的入侵性要小得多,只需要通过门户血管进行近距离输液。 住院时间一般为1至3天,恢复速度快,疼痛最小。 胰腺移植需要3至5小时的大型开放手术或腹腔手术,住院时间为1-2周,康复期为6至8周。 接受信通技术的患者通常可以在一周内恢复正常活动,而接受抗逆转录病毒疗法的患者则需要更长的工作时间和日常生活。

杜易被感染和长期胰岛素独立

胰腺移植提供了更强而持久的胰岛素独立。 大约80-90%的SPK接受者在五年内仍无胰岛素,而信通技术则只有30-50%。 但是,必须指出,当信通技术失败时,它很少导致完全丧失低血糖保护。 许多患者保留了部分分泌功能,从而降低甘油外溢,消除严重的低血糖,即使它们需要少量外出胰岛素。 相反,胰腺移植失败往往需要紧急重新列入或重新强化胰岛素疗法,而晚期的分泌损失通常是由于慢性拒绝或功能正常的分泌而导致死亡。 重复的信通技术是可行的,而且经常进行,而重复的胰岛素移植在技术上具有挑战性。

遗传控制与生活质量

这两种治疗方法都能够实现近乎“无外在胰岛素”的诺莫克。 信通技术接受者通常表现出时间的“因”色、HbA1c的减少(尽管HbA1c的平均值可能略高于PT接受者)以及甘油的可变性明显下降。 两种疗法几乎都消除了严重的低血糖症状。 高质量的“生命”研究持续显示,这两种治疗方法都有所改善,患者报告可以减轻糖尿病管理的持续负担、担心低血糖和饮食限制。 重要的是,这两种程序都降低了在持续进行甘油控制时长期糖尿病并发症的风险。

免疫抑制负担

这两种干预措施都需要终生免疫抑制. 信通技术接受者一般接受T-细胞耗竭剂的诱导治疗(如:白血球素、抗 ⁇ 细胞球蛋白),并使用钙素抑制剂(tacrolimus)和MTOR抑制剂(sirolimus)或 mycophenolate mifetil进行维持. 固醇-分解协议在信通技术中被用来减少代谢副作用. 胰腺移植接受者还要求接受诱导和三重药物维持,通常包括皮质固醇,尽管类固醇取出协议在SPK接受者中很常见. 免疫抑制的强度相当,但接受预防三聚苯乙烯的接受者可能面临较高的手术并发症风险,这些并发症可能因免疫抑制而加剧,如伤口愈合不良和感染等. 两种治疗都增加了机会感染的风险,移植后传染病的发性活性病和皮肤癌.

患者选择标准:选择正确的方法

信通技术与PT之间的决定高度个性化,取决于几个临床因素:

  • 肾功能: 患有ESRD的患者是SPK移植的强候选者,同时解决糖尿病和肾衰竭问题. 肾功能保留者可能会被考虑使用ICT或PTA,但ICT往往更受青睐,因为它避免了重大手术的需要,不会进一步危害肾功能. 在某些情况下,仅针对非ICT候选者,考虑先发性胰腺移植(PTA).
  • 肺部风险: 心血管疾病大发发,先行腹部外科手术,或高BMI的患者可能更适合ICT,因为其发病率和近卫性风险较低. 冠心动病或外周血管疾病的存在会增加胰腺移植的风险,仔细的手术前心肌评价至关重要.
  • 低血糖严重性:[ 对于缺乏知觉和反复发生严重事件的人来说,这两种疗法都可能有效。 然而,信通技术往往首先被应用,因为其风险状况有利,在消除严重低血糖方面非常成功,而且在必要时能够重复这一程序。
  • 捐赠器官和岛外隔离专门知识的可存活性: 岛外移植受到捐赠者适当胰腺供应和岛外隔离所需专门知识的限制——这个复杂的过程需要专用设施. 泛外移植直接利用整个器官,但也受捐赠器官短缺的限制. SPK候选人优先从同一位捐赠者那里分配两个器官.
  • 优先选择: 有些病人优先选择一种单一的治疗方法,这种治疗方法提供了长期胰岛素独立的高机会,而另一些病人则倾向于采用较少的侵入性方法,可以重复治疗,并降低前期风险。 共同决策至关重要,患者应当充分了解预期结果、恢复时间和潜在的并发症。

风险和复杂情况

手术和程序性风险

”] 帕克雷斯移植: 重大外科风险包括:外出血栓(5-10% ) 、 腹内出血、胰腺炎、肛门外泄、伤口感染和切片性外出。 这些并发症可能需要重新进行手术,并可能导致外出。 杜德纳克外出、感染和伪脑膜瘤的流行程度较低但严重。 过敏性死亡率为1-3%,其中心血管疾病大发的患者的风险最高。

细胞移植:[ 输液程序携带出入口静脉血栓(<5%),出血于肝脏穿刺地,并瞬间升高出肝酶. 并发症一般是自有限制的,很少需要手术干预. 然而,注入大量分泌的分泌物可能会引起门户高血压综合征,门户压力会瞬间增加,通常用肝素和仔细监测来管理.

免疫抑制相关风险

这两种疗法都使患者面临慢性免疫抑制,增加了机会性感染的风险(如细胞细胞病毒、肺炎、尿道感染)、恶性(特别是皮肤癌和移植后淋巴病)、使用钙素抑制剂时的肾毒性以及高血压、疏松症和糖尿病(特别是皮质固醇)的恶化等代谢效应。 在信通技术中,使用沙洛利穆斯可能与口腔溃疡、外周水肿、高脂血症和损伤的伤口愈合有关。 胰岛移植者还面临小儿机器人引起的高血糖和骨骼损失的风险。 对这些并发症的监测是长期后续行动的关键部分。

失败和拒绝

胰腺增生失败可能是由于急性或慢性排斥、血栓性或自体免疫疾病。急性排斥通过血清氨酸酶和唇酸酶、尿氨酸酶(膀胱干燥后)和活体检查检测。慢性排斥会导致逐渐纤维化和功能丧失。岛屿增生失败往往比较渐进,并归因于免疫和非免疫机制的结合,包括免疫抑制药物导致的β细胞死亡、氨基沉降和代谢耗竭。这两种程序都可以重复,尽管反复的胰腺移植在技术上更具挑战性,而且与更高的风险有关。对于信通技术,重复性注入是常见的,而且往往是成功的。

未来方向

新兴技术旨在克服目前移植选择的局限性。使用细胞衍生的黄细胞[(例如,来自人类胚胎干细胞或诱导多能干细胞)有望无限供应β细胞,有可能消除对捐赠者的依赖。干细胞衍生的黄细胞临床试验已经开始,一些病人的胰岛素生产和甘油控制已告早期结果得到改进。正在研制封装装置和免疫模拟生物材料,以保护移植的黄细胞免受免疫攻击,而无需进行系统免疫抑制。例如,大型植入黄细胞干细胞的子和微小黄细胞在白细胞上植入,Xeno移植,使用转基因猪笼或泛体移植,最近进行的临床试验显示安全性和疗效信号。此外,改进免疫抑制装置和耐受药策略可以减轻长期药物疗法的负担。

在整个“器官胰腺移植”中,诺克马氏输血和器官保存的进步正在扩大捐献者池并改进移植结果。 最小入侵性手术技术,包括机器人“辅助性胰腺移植 ” , 可能降低该手术的发病率。 混合疗法,如将异体输入到具有下降移植功能的前胰腺移植接受者,正在探索延长胰岛素独立。 新的免疫抑制剂,如白喉和叶片等副作用较小,正在接受移植者测试。

实际考虑:成本、获取和后续行动

信通技术和PT都是高度专业化的程序,只在有专用移植方案的选定的三级护理中心进行。 地理接入是一大障碍,特别是信通技术,需要先进的岛口隔离实验室。 在美国,岛口移植尚未纳入所有患者的标准保险范围;它往往被视为调查性或仅限于临床试验。相反,胰腺移植是符合ESRD条件的候选者的标准覆盖程序。终生免疫抑制、强化后续跟进和潜在的并发症对两种疗法都具有重大的影响。患者必须有一个支持系统,并有能力坚持复杂的医疗制度。定期后续包括监测肝功能、免疫抑制水平、传染并发症和代谢参数。 营养咨询和糖尿病教育仍然很重要,即使没有胰岛素疗法,因为一定程度的胰岛素抗药和抗药性受损。

结论

岛细胞移植为精心挑选的重度糖尿病患者提供了改变生命的惠益。岛细胞移植提供了一种侵扰性更强的可重复的细胞治疗,有效消除了严重的低血糖并增强了甘油稳定性,尽管长期胰岛素独立率较低。 胰岛移植,特别是同时的胰岛素移植,为内分泌提供了更持久的恢复,也为长期胰岛素独立提供了更高的可能性,但代价是进行重大手术和增加近身手术的风险。患者的选择取决于肾脏状况、手术风险、低血糖严重性和个人偏好。 随着研究的进步,β细胞替换疗法的未来 — — 无论是通过改进的细胞源、免疫保护策略还是精细的外科技术 — — 都继续亮化,为糖尿病提供实用治疗的希望。

进一步读取: