某些药物对利皮病特征和心脏病风险的影响

Ezetimibe:补充胆固醇吸收抑制剂

Ezetimibe通过抑制肠道内链上表达的Niemann-Pick C1-Ike 1(NPC1L1)蛋白质来减少胆固醇的肠道吸收,对于没有达到LDL指标或需要额外还原而无需升入静脉管的患者,常加入静脉管疗法。IMPROVE-IT试验证实,仅与Simvastatin相比,Ezetimibe就进一步将主要的心血管事件减少了6.4%,特别是在急性冠状综合征后患者中。 Ezetimibe具有一种有利的安全特征,具有最小的系统副作用,使其成为了结合脂质管理中的宝贵工具。

PCSK9 阻滞器:可注入生物学

单体抗体如活体素和活体素(Alirocumab),目标是蛋白质酶转化(protein controductionase systilisin/kexin ) 9(PCSK9 ) , 这种蛋白质可降解LDL受体。 这些药剂阻断PCSK9,明显地增加了受体的可用性,导致最大静脉注射力降低50-60 % 。 临床结果试验,包括FOURIER和ODYSSEY, 显示心血管死亡、心肌梗塞和中风等都显著减少。 它们的成本高,而且注射途径限制,对家庭高胆固醇症患者、已建立的ASCVD无法达到L目标或有静脉注射力障碍的患者使用。

纤维:主要是特里格利塞里德-劳林特务

纤维素(如:雌性纤维素、革姆菲布罗齐尔)激活过氧化物活性活性受体α(PPAR-α),增加脂解并减少肝三聚体合成,对患有严重高血糖性贫血( & gt;500 mg/dL)的患者最为有效,可预防胰腺炎,同时也适度地提高HDL胆固醇. FIELD和CAY-Lid研究表明,三聚体高和低HDL的患者的雌性纤维化会减少心血管事件,但混合血脂症的总体好处不如静脉管的多,需要谨慎对待药物相互作用,尤其是与高血糖性和静脉管的相互作用,这增加了肌动性的风险。

尼亚克宁:一个正在下降的角色

Niacin(尼古丁酸)通过多种机制,包括抑制脂肪组织释放自由脂肪酸,提高HDL胆固醇和下三甘油酸和LDL,但在大量结果试验(AIM-HIGH,HPS2-THRIVE)后,尽管脂质发生有益变化,但添加到Statin疗法后却未能显示添加性心血管效益,Niacin还会导致麻烦冲洗(prostaglandin-mediced),肝毒性或葡萄糖不耐受性也会发生。 延长释放制剂可以缓解冲取,但不会消除风险。 目前,尼古丁只用于其他制剂不足的有限情况。

碱性酸性固存剂

这些树脂(胆固醇、克赖斯韦拉姆、克赖斯韦勒姆等)将胆固醇附着入肠,防止再吸收并促使胆固醇转化为肝脏中的胆固醇。 它们将LDL降低10—20%,但可能会增加三甘油酸。它们的使用受到胃肠副作用(发作、便秘)和干扰其他药物吸收的限制。 Colesevelam更能耐受,并且还改善了2型糖尿病的甘油控制,使其具有了特殊的作用。

影响 Lipid 简介的非兴奋剂

β- 锁定器

乙酰胺受体对抗剂对于高血压、心血管、心力衰竭和后心肌梗塞管理至关重要。 但是,一些乙酰胺阻塞剂 — — 特别是丙烯醇和乙酰醇等更古老的非选择性剂 — — 可以增加20-30%的三聚体,并减少5-10%的HDL胆固醇。 人们认为,这些机制涉及脂质活性降低,α-2肾上腺阻塞性增加极低密度脂质分泌。 活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活

尿道

高血压中广泛使用的硫酸二甲酯和环状二甲酯对血清脂质有很好的记录效果。 硫酸二甲酯在短期内可以使胆固醇、LDL和三甘油脂的总含量增加约5-10%,尽管这些变化往往会因长期治疗而减弱。 机制不明确,但可能涉及体积收缩导致脂质活性增加。 皮草酰胺等环状二甲酯对脂质的影响不太明显。 临床意义不大,但实践者在向存在脂质异常或心血管高风险的病人开配尿素时应考虑这些变化。 将低剂量的硫酸盐与ACE抑制剂或钙道阻塞等其他剂结合起来,可以将代谢影响最小化。

类固醇

葡萄球菌素(prednisone, dexamethasone)对脂质代谢有复杂影响,它们会增加肝VLDL分泌,活化脂解,并重新分配脂肪组织,导致胆固醇总分量、三甘油类和低脂酸升高,同时常会降低高脂酸,这些变化尤其涉及需要长期类固醇使用的长期性病症,如自体免疫疾病或移植后免疫抑制,观察到依赖剂量的效果;隔日取血和分解血等治疗可减少脂质穿透性,建议对长期性皮质固醇疗法患者进行基线和定期脂质板治疗。

抗逆转录病毒疗法(ART)

在治疗艾滋病毒方面,某些抗逆转录药物,特别是较古老的蛋白质抑制剂(ritonavir-boosted lopinavir, indinavir)和一些核侧反向记录片抑制剂(stavudine, duanosine)与血脂性贫血有关——三甘油酸盐、LDL和低HDL。

精神药品

抗精神病药物,特别是诸如olanzapine、cluzapine和克提亚平等非典型药剂,因引起体重增高、胰岛素耐受性以及脂质大幅升高而臭名昭著,特别是三甘油和LDL,同时降低HDL. 机制包括:组织胺H1受体、血清素5-HT2C阻塞和改变同情性出水。 代谢影响可能在几周内发生。 对这些药物的收紧脂质的基线和定期监测是治疗患者的标准。 当出现血脂症时,可以考虑转而使用代谢风险较低的药剂(阿里普拉佐尔、拉皮多酮 ) 。

锂和活性蛋白等自律稳定剂的直接脂质作用最小,而一些抗抑郁药(如选择性血清通灵再摄取抑制剂)一般是中性的,或者可能由于一些患者体重下降而略微改善脂质特征.

由药物诱导的利皮德变化机制

了解基本机制有助于预测和管理这些影响。

• 异肝脂合成: 例如,皮质类固醇会升温乙酰-CoA卡巴基酶和脂肪酸合成酶,增加三庚烯丙烯酸生产.
• 脂蛋白脂酶(LPL):β-阻滞剂能抑制LPL,减少三脂蛋白-富含脂蛋白的清除.
• LDL受体表达式中的变相: Statins起重受体进行清除;皮质类固醇降低受体的分泌,增加LDL.
• 胰岛素抗药性与高血糖症:[] 妨碍胰岛素作用的药物(葡萄球菌,非典型抗精神病药)往往导致肝脏分泌过多的VLDL.
• 脂质代谢的直管干扰:异丁基苯等肾上腺素通过抑制清关使三甘油酸盐发生可逆增生.

对心脏病风险的影响:综合观点

LDL 胆固醇:主要驱动器

低致死剂量(Corticosteroids,一些二聚体)药物有可能抵消其他保护性疗法的好处。 相反,PCSK9抑制剂和高强度的高强度高脂硬素则会产生低致死剂量的减少,从而导致风险显著降低,即使是在达到低基线低致死剂量的病人中也是如此。

三聚氰化物:一个独立的风险因素

高三聚糖( ⁇ 150 mg/dL)与增加的ASCVD风险有关,特别是当与低高高氯酸或高小高密度LDL相结合时。 纤维素、尼亚克林和高剂量的omega-3脂肪酸在三聚糖下;然而,诸如β-阻塞剂、非典型的抗精神病药物和皮质固醇等药物可以提升这些药物。 Framingham Heart 研究和哥本哈根一般人口研究证实,非常高的三聚糖( ⁇ 500 mg/dL)会增加胰腺炎和心血管事件的风险。 治疗决定不仅应考虑数值,而且应考虑总体的致病性脂质特征。

HDL 胆固醇:保护性脂蛋白

HDL介质使胆固醇的逆向迁移,抗氧化,以及抗炎效果. HDL(β-阻塞剂,异丙类固醇,活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体

面临高风险的特别人口

糖尿病患者

糖尿病是ASCVD的强风险因素,这些患者往往具有一种典型的通滑性缺陷:三聚氰化物升高,HDL低,以及小密度LDL. 药物恶化了高血糖或脂质水平——如皮质类固醇、硫化二酸盐(高剂量)和一些第二代抗精神病药物——可以加速心血管疾病。

慢性肾病患者

慢性肾病(CKD)与改变脂质代谢和增加心血管风险有关. Statins会减少非透析CKD中的事件,但一些药物如高剂量环状尿素可能会使脂质特征恶化. 纤维因毒性风险增加而谨慎地被CKD所使用. CKD中观察到的脂质变化(如高三聚氰胺,降低HDL)可能会被某些药物所加剧,因此需要根据肾功能进行仔细的选取和剂量调整.

患有多肽综合症的患者

代谢综合征——由腹部肥胖、胰岛素耐受性、高血压和血脂性贫血所形成的特点——是一种高风险状态。 其成分的许多药物(抗血压、抗精神病、皮质固醇)可以进一步去除脂质。强调改变生活方式(饮食、运动、体重下降)的整体方法具有基础性,其次是将代谢伤害降到最低的药理疗法。 例如,使用卡维多尔而不是高血压的阿特诺洛尔,或者用美因素和SGLT2抑制剂来抑制糖尿病的硫酰素,可以保持脂质平衡。

监测和管理战略

基线和后续 Lipid 专门小组