糖尿病肥胖症与增加的蛋白质感染风险之间的联系

肥胖相关光荣:一个独特的实体

承认肥胖本身可以引起一种被称为与肥胖有关的光蛋白病的肾病,这种病与糖尿病肾病有共同特征,但又在无糖尿病的情况下发生。 光蛋白病的特点是光蛋白和焦分位光蛋白硬化,通常具有二级的光蛋白病。 在糖尿病和肥胖患者中,光蛋白病可以对糖尿病变化产生超强作用,加快蛋白质尿酸的发作。 生物心理学研究表明,比起糖尿病患者,单通过巴氏外科手术,BMI高于35千克/平方米,糖尿病的个体的球杆菌损伤和间膜纤维化更严重。 这种区别具有治疗影响:体重下降,特别是通过巴氏外科手术,可以扭转光蛋白质减退,甚至当蛋白质减控仍然处于低水平时,则可以减少光蛋白质减退。

将肥胖与增加的蛋白质病理机制

肥胖对糖尿病肾脏产生有害影响的方式是多方面的,相互依存的。 以下是当前研究支持的主要机械途径。

血动力效应:超过滤和光度超常

过度的脂肪组织会增加总出血量和心肌出血,造成肾脏超滤。肾脏通过增高胞内压力,主要是通过发作后动脉分泌和发作后动脉收缩来反应。这种血动力紧张,再加上早期糖尿病已存在的高滤出,使血样和阴道内膜受损。随着时间的推移,单内膜GFR的补偿性增加会导致阴郁和最终的发作。与肥胖有关的高血压会进一步扩大这些压力,加速蛋白质活性增高。在睡眠阴道的环境下,血动力负荷尤其明显,肥胖症中常见的是,它会转而增加血液压力和肾上输血压,从而对阴道进行周期性侮辱。

元代扰动:胰岛素抗药性与多斯利皮德贫血症.

肥胖症与系统性胰岛素抗药性密切相关,它使高血糖和肾上腺接触率升高。高血糖水平激活多醇和六氯胺通量等途径,促进氧化应激和高级甘油末分生成。与此同时,肥胖症引起的疏松症 — — 由高三聚体、低高高高高氯胆固醇和高自由脂肪酸导致 — — 使肾脏管细胞的脂毒性加剧。利皮积累引发肾脏内的炎和纤维化,进一步损害过滤屏障。自由脂肪酸还直接地使囊囊体受到诱导,导致肌动和内质再生性应力,导致细胞体肿胀和分解。

受炎和受受感染的伤

活性内分泌器官的活性脂肪组织,对一系列亲发炎的脂肪进行分泌,包括利普丁、抗生素和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。 与此同时,抑制了保护性脂肪素的生成,从而助长了慢性低级系统炎症,直接损害肾上腺微活性。 例如,TNF-α增加了内皮渗透性,并促使血球流行。 莱普丁已被证明可以调节中枢细胞的生长因子-β(TGF-β)转化,驱动细胞外基质积聚和光聚素化。 由此导致的蛋白质出血,既是持续管间损伤的后果,也是诱发性脑膜损伤的诱发因素,从而加速了肾功能下降。

肾脏唇毒性和结构改造

除了功能改变外,肥胖还诱发肾脏的结构再造。肾脏活检研究显示,肾脏有光泽、分光分光和肾上腺素消化的浓度,以及肥胖个体中无明显糖尿病的光泽分光膜被加厚。如果结合糖尿病变化,结构损害会更严重,进展更快。 中枢和管间膜中的利波蛋白沉积,称为脂质肾毒性,会加速纤维化和肾上腺质损失。 细胞细胞分光-已分光-的脂质滴积直接会损害滤光分光分光膜,增加分光膜通透性。 这些结构变化往往不可逆,强调在肾脏被建立之前,必须及早干预,防止肾脏受损害。

观察和干预研究的临床证据

糖尿病健康行动试验(Look AHEAD)最近的证据侧重于对体重过重或肥胖的2型糖尿病成年人的强化生活方式干预,证明在8年中持续减重10%或更长时间的参与者与那些没有减重的参与者相比,慢性肾病的发病风险会降低21%。 效果对防止重症发作最为有利。 来自英国生物银行的观测数据也表明腰部周长 — — 粘膜肥胖症的标志 — — 比糖尿病患者的BMI更能预测蛋白质增生,这表明中心消化具有特别重要的作用。 此外,对巴氏外科研究的元分析报告,在5年手术后,大肠杆菌的概率会降低60%,同时,光膜高渗透率下降35%。

临床管理和预防的影响

肥胖症的防治是预防糖尿病蛋白质病并减缓其发展的一个基石。 以下战略是基于证据的干预,应当纳入常规治疗。

重量管理:肾脏保护基金会

实现和维持体重损失应该是一个首要目标。 即使适度减重(最初体重的5-10%)也会导致UACR的有意义的减少,这很可能是因增压降低而得到缓解的,胰岛素敏感度提高并降低炎症。 饮食方法,比如停止超速饮食(DASH)或地中海式饮食 — — 既富含水果、蔬菜、全粒和精瘦蛋白质 — — 都对肾脏结果特别有利。 这些干预措施加上每周至少150分钟的中度有氧活性,会增加体重损失并直接改善肾脏出血动力。 重要的是,体重损失的质量问题:低钠和饱和脂肪的饮食进一步减少蛋白质里拉,而不只是体重损失的影响,正如DASH-Sodium试验的子研究所示。 临床医生还应该解决坚持这些常见的障碍,如食物不安全、缺乏娱乐锻炼的机会以及抑郁症等常见的心理因素,如肥胖症和糖尿病。

治疗体重和肾脏风险的药剂疗法

低糖药物的几类药物都显示出了再保护作用并导致体重下降。 低糖糖的共聚物-2(SGLT2)抑制剂,如:empagliflozin和dapagliflozin,通过蛋白质激素反馈和低聚氨酯降低蛋白质内压力,在主要的心血管结果试验中,这些药物的重量下降为30-40%。类似胶原的丙胺-1受体激动剂(GLP-1 RAS)的阻断剂仍然是降低内聚物压力和降低蛋白质活性素的一线疗法,同样通过延迟胃空和中央食欲抑制,减少蛋白质和3-5千克的体重损失。对于2型糖尿病和肥胖患者来说,这些药剂比磺胺或胰岛素更受欢迎,这往往会导致体重增加。 使用ACE抑制剂或ARB的阻断剂的Renin-angioten-aldoone系统(RAAS)仍然是降低蛋白质内压力和氨酸的一线性反应的一线治疗,通过抑制剂和降低蛋白质的增生素的增生素

临床外科:一项深入的干预

对于严重肥胖症(BMI → 35千克/平方米)患者来说,由于未能改变生活方式和药物治疗,巴氏外科手术取得了显著成效。 研究表明,在术后一年之内,蛋白质减产30-50%,同时许多情况下还缓解了糖尿病。 手术的重心超出了:降低刺激性脂肪,提高胰岛素的敏感性并改变直接影响到肾出血动力的肠道激素分泌。 鲁克-en-Y胃通路和袖口胃切除术在5-10年的后续期中都降低了蛋白质减速并减缓了电子GFR的下降。 对11组的研究进行元分析发现,巴氏外科手术与肥胖和2型糖尿病患者的非手术管理相比,发展末期肾病的风险降低50%。 然而,该程序具有手术和营养风险,以及精心选择病人和长期跟踪。

高风险人群的监测和早期发现

由于肥胖症会扩大蛋白质里的风险,即使甘油控制似乎足够,临床医生也应更加警惕地检查患有肥胖症的糖尿病患者。建议对所有糖尿病患者进行年度UACR检测;在有BMI XXX 30克/平方米的患者中,可能有必要增加一个更频繁的计时(例如每六个月),特别是在有高血压或家族肾病史等其他风险因素的情况下。在有长期高于30毫克/克的患者中,应考虑转诊肾上腺素综合检测率,特别是在肥胖严重或GFR下降快于每年5mL/min/173m2时。

新出现的治疗和未来方向

类似Finerenone的非类固醇受体受体对抗剂等较新型的药剂在FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验中表现出了超过RAAS封锁的更多蛋白质减量。 虽然Finerenone不会引起体重下降,但其再保护作用是添加剂,而且对于尽管有最大限度的治疗但仍具有持久性的重聚性抗体的肥胖性糖尿病患者来说可能特别有用。 另一个有希望的类别是双重GLP-1/GIP受体激动剂(如:tirzepatide),它已经显示出超重(>15%体重),与第三阶段的选择性GLP-1RA相比,专辑性抗体增量大幅下降。 早期的数据表明,在一年之内,除去腺增生素后,Tirzepatopat 可能会降低40%,这些疗法进入临床实践,为同时防治肥胖和糖尿病肾病提供了新的机会。

结论

肥胖症与糖尿病蛋白质增高风险之间的联系是强有力的,在临床上是可以操作的。肥胖通过血液动力学、代谢、炎症和结构机制来加速光滑过滤障碍的分解。大规模研究和元分析已经建立了这种关系,支持将体重管理纳入标准的糖尿病肾护理。 通过改变生活方式、药物疗法或大肠杆菌手术优先减少体重,并与RAAS封锁和新的糖分减剂相结合,从而导致体重减少,从而可以大大减少蛋白质减高的发作和糖尿病肾上消毒的缓慢发展。 早期和持续的干预不仅能够维护肾功能,而且能够降低伴生蛋白质增生的心血管风险。 对于数百万糖尿病和肥胖患者来说,解决体重过剩问题是保护肾脏和改善长期健康结果的最有力的策略之一。 未来的研究应当侧重于优化这些干预的时机和结合,以及了解与肾脏损伤有关的分子途径。