弦病仍然是全世界残疾和死亡的主要原因,对于糖尿病患者来说,这种威胁明显地增加。最近的流行病学和临床研究发现了一个关键、常常被忽视的因素,使这种风险复杂化:自体免疫状况的存在。对于糖尿病患者来说,自体免疫疾病——如风湿性关节炎、狼疮、甚至一型糖尿病本身——的共存可以大大增加中风的可能性。理解这种联系背后的生物机制对于临床医生和病人实施有效的预防战略至关重要。本条探讨了自体免疫状况、糖尿病和中风风险增加之间的复杂关系,提供了有证据依据的见解和可采取行动的建议。

了解自动免疫条件及其普遍程度

免疫系统误指身体自身组织,导致慢性发炎和组织损伤时,就会出现自发性免疫疾病。 共有80多种公认的自发性免疫障碍,影响全球人口的5-10%左右。 常见的例子包括风湿性关节炎(RA ) 、 系统性乳腺红素(SLE ) 、 多发性硬化(MS ) 、 发作和炎性肠道病(IBD ) 。 这些状况的特点是爆发和复发,在此期间,炎性调解者系统释放出。

糖尿病患者中自体免疫疾病的发病率明显较高,尤其是1型糖尿病(T1D). T1D本身是一种自体免疫障碍,免疫系统会破坏胰腺中胰岛素生成的β细胞. T1D患者中高达30%的人会发展出另一种自体免疫疾病,如自体免疫甲状腺炎或丙状腺炎. T2D型糖尿病(T2D)虽然主要起源是代谢,但也会与低等慢性发炎状态相伴生,这种状态会因自体免疫疾病并存而加剧或加剧.

糖尿病的中风风险:基线挑战

糖尿病是中风的一个既定的独立风险因素。 慢性高血糖症会加速心肌硬化,损害内皮细胞并助长氧化性应激。 糖尿病患者的中风风险比非糖尿病高了两至四倍。 常规风险因素 — — 血压、滑行性贫血、肥胖和体能不活跃 — — 在糖尿病人群中更为普遍,中风风险进一步扩大。

然而,即使在适应了这些传统风险因素之后,仍然存在着巨大的残余风险。 新出现的证据表明,慢性炎症是这一过度风险的关键驱动力。 在患有自体免疫疾病的糖尿病患者中,炎症负担被放大,为脑血管病创造了完美的风暴。

如何在糖尿病中放大弦起风险

系统炎症和内脏功能

免疫性疾病从根本上是由持续的炎症所驱动的。亲发性细胞皮,如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、间列克金-6(IL-6)、间列克金-伽玛(IFN-γ)在高浓度的循环中会直接损害血管内膜——细胞内膜的薄层血管。内皮功能障碍会损害输卵管,促进白细胞粘合,并增加血管通透性。随着时间的推移,这种损伤会加速形成心肌通透板,在持续发炎的情况下更容易被破裂。

在糖尿病患者中,高血糖通过高级甘化末端产品(AGE)和氧化应激而独立地诱发内皮功能障碍。 增加自体免疫炎会增加这些效应,导致早期和更具攻击性的心肌硬化。 研究表明,糖尿病和自体免疫疾病患者的心肌内膜厚度(cIMT)和冠状动脉钙化程度都明显高于没有自体免疫疾病的糖尿病患者。

超凝固性和血压

许多自体免疫条件与发作状态有关,例如:抗磷脂综合征(APS)——常见于狼疮——其特点是抗体会促进血凝块. 血凝块性关节炎与高纤维素和板状多活性有关. 慢性炎症环境也增加了组织因子的表达并减少了纤维活性,将肝脏平衡向血凝块形成倾斜.

糖尿病通过增加血小板聚集、减少活性循环生产以及由高血小质活性抑制剂-1(PAI-1)所调节的纤维解化,独立地造成高血凝析性。 当糖尿病和自体免疫炎共存时,血栓风险会增加。 这解释了在这种双重疾病人群中中,中风,特别是心肌和大动脉中风的发病率较高的原因。 炎症细胞素和凝血因子之间的相互作用产生了自发增生循环:炎会助长血栓,血栓生成会进一步扩大炎。

微血管变化和小船病

脑部微血压效应是一个讨论较少但同样重要的机制。 糖尿病和自体免疫疾病都导致小血管疾病,表现为白物质超敏、肺梗塞和脑部微血。 比如,在狼群中,免疫复合体会沉积在小大脑血管中,引起血管炎或微血压。糖尿病微血压进一步损害大脑小血管的完整。 累积损伤增加了无声和症状性小血管中风的风险。 随着时间的推移,这也助长了认知衰退和血管失常。

特定自动免疫疾病及其中子风险简介

风湿性关节炎(RA)

发病者在治疗中表现出了对称的关节炎和系统性参与。 与没有发病者相比,发病者中风风险比发病者高40-60%,这得到了多组群的研究的证实。 发病者的风险尤其高。 共有的致病机制包括炎性细胞皮炎水平升高和氧化性应激性增强。 此外,发病者往往会加速发作,而不受传统风险因素的影响,而皮质类固醇的使用会恶化对发病的控制。

系统型Lupus Erythematosus (SLE) : 水相相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通 水相通相通 水相通 水相通 水相通相通相通 水相通相通相通相通相通 水相通相通相通相通相通相通相相通相通相通相相相通相相相相相相通相通相通相通相通相相通相通相

SLE是一种具有多器官参与的典型自体免疫疾病。 SLE中的弦乐风险是由几个因素驱动的:抗磷脂抗体、免疫复合沉降、血管炎和相关高血压。 在糖尿病患者中,这种结合尤其危险。 丹麦的一项全国性研究报告称,与无糖尿病患者相比,糖尿病患者的中风风险增加了60%。 Lupus肾炎和皮质固醇使用糖尿病管理进一步复杂化,从而造成了更多的心血管紧张。

1型糖尿病(T1D)作为自动免疫条件

T1D本身是一种自体免疫疾病,而T1D患者经常会发展出其他自体免疫疾病如自体免疫甲状腺病或丙烯病. 这种自体免疫负担会使超高血糖已经升高的中风风险复杂化. 年轻T1D患者可能较少的传统风险因素,但数十年来累积的炎症负担会使其更容易被过早的脑血管病所感染. 研究表明,与仅T1D患者相比,患有额外自体免疫疾病的T1D患者的体格中风发生率会更高.

脊椎炎和脊椎炎

发作者是慢性炎症皮肤病,与心血管风险增加有关. 与糖尿病结合,中风风险会进一步上升. 2021年元分析发现发作者患发作者与发作者相比,发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作者患发作发作者患发作者患发作发作者患发作者患发作者患发作发作者患发作发作者患发作者患发作发作者患发作发作者患发作者患发作发作者患发作发作者发作者发作发作者患发作者发作发作者发作者发作者患发作者发作者患发作者发作者发作者发作的发作者患发作者发作的发作者患发作者患发作者患发作者患发作者发作者

临床证据:研究显示的情况

几个大型群体研究和元分析已经量化了协同效应。 2020年元分析在Stroke [中发现,患风湿性关节炎的糖尿病患者比无RA的糖尿病患者中风风险高40%。 同样,丹麦全国群体研究也报告,患了发作性脑炎的糖尿病患者中风风险增加60%。 中风风险最高,但因使用抗凝血剂或下游性血管炎,患有自体免疫性中风的患者中风率也上升了。

2023年的一项研究在循环中检查了200多万糖尿病患者,发现患有自体免疫疾病的人的中风危险比率比没有自体免疫疾病的人高1.5倍,对狼和RA来说,这种联系最强。 重要的是,在调整传统的心血管风险因素后,风险仍会增加,这表明自体免疫特定途径——发炎、自体抗体和免疫细胞活化——起着因果作用。 美国心脏协会的临床指南现在承认自体免疫疾病是预防中风,特别是糖尿病患者中风的基本风险因素。

此外,在2022年发表的Diabetes Care中发表的一份系统评论强调,在自体免疫共性糖尿病患者中,诸如高敏C-反应蛋白(hs-CRP)和红细胞沉积率(ESR)等炎症标记独立预测出中风,这些调查结果支持将炎症生物标记纳入这一人群的常规风险评估。

对病人管理的影响

筛选和风险分级

鉴于风险增大,对患有不明性症状(连带疼痛、皮肤皮疹、疲劳)的糖尿病患者进行自体免疫状况常规筛查是可取的。 相反,已知自体免疫疾病的患者应当定期接受糖尿病筛查,特别是如果他们接受慢性皮质类固醇疗法,这可以诱发高血糖。 美国糖尿病协会[建议每年对患有自体免疫疾病的患者进行糖尿病筛查,这些患者患有皮质类固醇或其他风险因素。

一旦糖尿病患者发现自体免疫状况,中风风险评估就应该超越传统的计算器,如弗拉明汉姆或CHA2DS2-VASc分数。 加入Hs-CRP或ESR等炎症标记可以改善风险预测。 高级成像如心肌超声或冠状钙分数可以帮助那些可能受益于更激进的预防疗法的患者分辨出抗磷脂抗体。 此外,评估狼疮患者的抗凝血决定。

优化甘油管控和炎症管理.

保持严格的糖体控制仍然是基础性的,但是对于同时存在自体免疫条件的病人来说,降低血糖和减少系统炎的双重目标必须同时解决。 甲状腺素具有独立于其糖体减退效应的抗炎特性,并且可能是首选的一线活性剂。 然而,在有狼疮或RA的病人中,具有免疫活性作用的药物——如甲氧酸、羟基氯克文或TNF抑制剂——可能提供脑血管效益,而不能控制疾病。

观察研究表明,生物疾病改变抗风药物(DMADs)与减少包括中风在内的亚美尼亚共和国患者心血管事件的风险有关,CDC强调了管理自免疫条件下的炎症以降低心脏病和中风风险的重要性,在糖尿病中,内分泌学家和风湿病学家之间必须进行认真协调,以选择不会恶化甘油控制或增加感染风险的治疗方法,例如,皮质类固醇应被用在最低有效剂量,使用时间最短以尽量减少代谢不良效应。

反毒战略

糖尿病和自体免疫疾病患者往往需要仔细考虑抗抑郁疗法。 在有抗磷脂综合症的患者中,目标为2-3的华法林是标准药物,尽管在选定的病例中可以考虑直接口服抗凝血剂(DOACs ) 。 但是,在有额外血栓风险的糖尿病患者中,必须使异性化。 高危险患者的初级预防可使用螺旋素预防,但准则各不相同。 新出现的证据表明,将低剂量阿斯匹林与抗炎疗法(如:克奇克辛)相结合,可能会为减少血栓事件提供添加剂。

血压和利皮管理

高血压和血脂症是糖尿病中风的主要可改变风险因素,在出现自体免疫炎的情况下,目标值可能较低,一些专家建议在糖尿病和自体免疫病高危患者中将血压保持在130/80 mmHg和LDL胆固醇低于70 mg/dL以下, Statin尤其有益,因为它除了降低脂质外还减少了发炎,但是,对于通常用于自体免疫症状的非分泌性抗炎药物(NSAID),需要谨慎,因为它们可以提高血压并增加心血管风险,Acetaminophen或低剂量的胆固醇可能是治疗疼痛的更安全的替代品,尽管皮质固醇本身也带有代谢风险,在治疗调整过程中,定期监测血压和脂质特征至关重要。

具有双重效益的生活方式干预

防炎饮食

减少炎症的饮食模式对糖尿病和自体免疫状况都有利。 地中海的饮食 — — 水果、蔬菜、全粒、橄榄油和脂肪鱼的营养丰富 — — 已被证明可以降低炎症的标志,并改进对甘油的控制。 在鱼油中发现的Omega-3脂肪酸可以降低RA的关节疼痛,也可以降低三重体皮水平。 临床研究显示,像曲霉素和再生素这样的特定的抗炎化合物很有希望,尽管需要更多的临床数据。

限制加工食品、糖和反相脂肪至关重要。 一些自体免疫患者还受益于能够识别食物触发因素的消毒饮食(如丙烯病中的谷分 ) 。 一个既具有糖尿病经验又具有自体免疫经验的注册饮食家可以帮助形成个性化的饮食计划。 地中海饮食也支持减肥并减少对糖分减药的需求。

体能活动和体重管理

常规运动可以减少炎症,提高胰岛素的敏感性,并有助于保持健康的体重,所有这一切都降低了中风风险。 美国糖尿病协会建议每周至少进行150分钟的中度有氧活动,并进行抗药训练。 对患有乳头炎或劳累的患者来说,游泳、骑自行车或瑜伽等低影响活动是有效和可持续的。 运动也有助于保持联合功能并减少抗炎药物的需求。

体重损失,即使是体重的5-10%,也能显著地减少炎症标记并增强血压。 可能考虑对患有肥胖症和糖尿病控制不良的病人进行巴里亚外科手术,因为它往往导致T2D的缓解并改进自体免疫疾病的活动。 但是,手术需要针对感染风险的自体免疫病人进行仔细的手术前评估。

戒烟和戒酒

吸烟是一种强烈的促发性行为,它大大增加了中风风险,特别是在糖尿病和自体免疫人群中。 吸烟戒入干预应该积极实施,包括尼古丁替代疗法和行为支持。 适度的酒精消费(女性每天最多饮一杯,男性最多饮两杯)可能会产生一些抗炎效果,但过度摄入会恶化血压并会干扰药物。 对于患狼疮的患者来说,酒精可能会与免疫抑制剂发生相互作用,因此需要个人化的建议。

研究和护理的未来方向

随着人口老化和糖尿病和自体免疫疾病的流行程度不断上升,了解它们与中风风险的相交点成为公共卫生优先事项,新兴研究领域包括肠道微生在系统炎中的作用,抗炎疗法(如克洛奇克林克或克纳基努马布)用于糖尿病患者心血管预防,以及根据遗传学和生物标志特征确定高危患者的精确医学潜力等.

正在进行临床试验,以评估对自体免疫炎进行积极治疗与生物学治疗是否能够减少糖尿病患者的中风发病率。 国家心脏、肺和血液研究所[资助了研究,探索IL-1β抑制在预防高残留炎症患者血管事件方面所起的作用。 此外,针对葡萄糖代谢和炎症的新药,如SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂,正在调查其可能给这一人群带来的双重好处。

在实践中,更好地整合初级保健、内分泌、风湿病学和神经病学之间的护理也至关重要。 共享电子健康记录和多学科诊所可以帮助协调治疗目标并避免相互冲突的治疗。 患者对早期中风症状的识别教育 — — 如突然麻木、混乱或说话困难 — — 也至关重要,因为及时干预可以减少残疾。

结论

证据很清楚:糖尿病患者的自发性免疫状况独立和协同增加了中风风险。 系统炎症、内皮损伤、高凝血性和微血管变化等基本机制既具有添加性又具有互动性。 然而,这种风险的上升是可以改变的。 通过警惕的筛查、对甘油和炎症的最佳管理、对传统风险因素的激进控制以及有针对性的生活方式干预,病人和临床医生可以大大减少中风的可能性。

认识是第一步。 通过认识到自体免疫状况不仅令人心烦意乱,而且积极造成脑血管风险,医疗界可以向全世界数百万糖尿病患者采取更个性化、更有效的中风预防战略。