导言

医疗救助计划自《经济适用医疗法》实施以来,其扩展已成为美国最有影响的卫生政策改革之一。 将医疗保险覆盖范围扩大到收入高达联邦贫困水平138%的低收入成年人,旨在减少无保险人数,改善历史上得不到充分服务的人口获得医疗服务的机会。 在受这一变化影响的许多健康状况中,糖尿病明显是一种慢性疾病,需要坚持医疗管理、定期监测和病人教育。 对于低收入人群来说,糖尿病的结果长期以来比高收入群体更为糟糕,并发症、住院和死亡率较高。 该条评估医疗救助计划扩张如何影响低收入人群的糖尿病结果,同时借鉴了近期的研究、数据趋势和现实世界证据,以评估进展和持续挑战。

《负担得起的护理法》和医疗补助的扩大

医疗补助成立于1965年,为符合条件的低收入个人提供医疗补助,包括儿童、孕妇、老年人和残疾人。 在《儿童和青少年法》实施之前,非残疾、非怀孕成年人的参保资格非常有限,数百万没有孩子的贫困成年人没有办法获得医疗补助。 《儿童和青少年法》旨在缩小这一差距,允许各州将医疗补助扩大到收入最高达联邦贫困水平138%的所有成年人(FPL ) 。 联邦政府最初为新符合条件的入学者支付100%的费用,并在随后几年逐步降低到90%。

截至2025年,41个州和哥伦比亚特区已经采用了医疗补助扩展,而10个州还没有。 这一变化创造了研究人员所谓的自然实验,使得扩展州和非扩展州能够在一系列健康和经济结果中进行比较。 研究一直表明,扩张州经历了无保险率的大幅下降,初级保健的获得率得到提高,低收入居民的经济保护得到改善。 对于糖尿病等慢性病,人们期望扩大覆盖面会导致更早诊断、更好的疾病管理和更低成本的并发症。 凯泽尔家庭基金会跟踪扩张状况,并报告说扩张州未保险率在目标人口中平均下降了近50%( KFF:国家医疗补助扩展决定的状况)。

糖尿病:低收入人群的公共卫生挑战

糖尿病影响着3,800多万美国人,其中2型糖尿病约占病例的90%至95%。 这一疾病对低收入个人的影响过大,他们面临较高的肥胖率、粮食无保障、获得健康食品的机会有限以及常规医疗的障碍。 根据疾病控制和预防中心的数据,20 % 的FPL以下的成年人诊断出糖尿病的流行率为14%,而收入较高的成年人的发病率为7%( CDC National Diabedes Statistics Statistical Report )。 差异延伸到了糖尿病相关死亡率:在 JAMA中的一项研究发现,糖尿病患者的死亡率是收入最低的四分之多的近两倍。

低收入人群也经历更糟糕的糖尿病控制并出现更高的并发症,如心血管疾病、肾衰竭、低骨架截肢和糖尿病复发等。 这一群体中因糖尿病相关疾病而接受急诊和住院治疗的情况更为普遍,给患者和医疗体系带来沉重负担。 没有始终如一的药物、糖监测用品和提供者指导,糖尿病管理几乎不可能实现,导致健康不良和费用上升的循环。 医疗救助金的扩大被视为通过提供包括医生探视、药物、糖尿病教育和预防性筛查在内的全面福利打破这一循环的潜在杠杆。

扩大医疗补助对糖尿病结果的影响

越来越多的研究研究了医疗补助的扩展与糖尿病相关衡量标准之间的联系,证据表明,扩大后在护理和结果的几个方面都取得了可衡量改善。

增加获得护理和预防服务的机会

医疗补助扩展最直接的影响之一是低收入成年人的保险覆盖面大幅提高,研究表明,扩大后各州的未保险目标人群的保险比率下降了20%至30%,对糖尿病患者来说,这意味着更有能力安排定期体检,接受推荐的筛查(如血红蛋白A1c检测、脚部考试和眼科考试),并与初级保健提供者建立持续的关系。 负责规划和评估的助理秘书卫生与人文服务办公室的数据显示,扩大后各州的糖尿病患者比例增加了10%(ASPE关于医疗补助扩展的报告)。 此外,政府问责办公室2024年的分析指出,医疗补助的扩大与每年在新注册的糖尿病成年人中接受A1c检测的比例增加了15%。

改进药品的遵守

坚持药物治疗是糖尿病管理的一个关键因素,没有保险,胰岛素、口腔低血糖和检测用品的费用可能令人望而生畏。医疗补助的扩大降低了许多注册者自付费用,导致药方填充率和继续使用率提高。在 JAMA网络开放[ 中发表的2021年研究报告发现,扩大医疗补助与报告按规定服药的低收入成年人比例增加4.5%有关。同一研究报告指出,与费用有关的不坚持治疗的报告相应减少( JAMA网络开放研究)。 改进坚持直接有助于更好地控制甘油,并减少短期并发症(湿血症)和长期损害的风险。最近,RAND公司(2023年)的工作发现,扩大后各州人均胰岛素填充量增加6%,取消支付糖尿病费用的最大州。

减少住院和急诊部的来访

医疗援助计划扩大对糖尿病影响最令人信服的证据或许来自医院利用率数据。 多项分析都显示,与非扩张州相比,扩张州糖尿病相关住院和急诊部门访问数量大幅减少。 2022年的一项研究()健康事务)估计,扩张州低收入成年人糖尿病并发症的住院率将下降15%。 高血症和低血症的急诊部门访问也有所下降,这表明患者接受的门诊治疗更好,急性病的发病率也更少。 同一群体(2024年)利用3年的数据进行的后续分析证实,这些下降持续甚至略有增加,而扩张州可预防的糖尿病住院人数累计减少18%。 这些下降的结果就是为国家医疗援助计划和医院节省了大笔费用,也改善了避免住院的患者的生活质量。

遗传控制和并发症率

虽然流程措施(筛查、药物坚持)和急性护理利用率的改善有充足的证据,但关于甘油控制的证据却比较好坏参半。一些研究发现,在医疗补助扩展的参与者中,血红蛋白A1c水平略有改善,而另一些人则没有发现统计学上的重大变化。然而,糖尿病肾病、肾上腺病和截肢等长期结果需要几年才能形成,而且扩张的全面影响可能还不清楚。从国家一级的分析中得出的初步数据表明,扩张状态与糖尿病有关的末期肾病发病率的增长较慢。例如,在 Kidney International 2023年的一项研究中,由于糖尿病引起的末期肾病发病率在扩张的州中较低,在政策实施五年之后,患者警告说,糖尿病护理的持续覆盖面和服务质量的改善将需实现全面扩大对糖尿病控制的潜力。

主要研究提供的证据

除了大趋势外,一些严格的研究加深了我们对医疗补助扩展如何影响糖尿病结果的理解。

  • Kaufman等人(2022年)在Diabetes Care中的一项研究审查了国家健康访谈调查的数据,发现扩张状态的低收入成年人接受A1c最近检测的可能性为7%,接受脚和眼检查的可能性为5%,而非扩展状态的患者的比例也下降了9%。
  • 密歇根大学的研究(2020年)使用了州级医院出院数据,并报告说,扩张与18-64岁成年人与糖尿病有关的截肢减少12%有关。 作者将下降归因于获得脚底和血管护理的机会的改善以及糖尿病的总体管理。
  • 城市研究所的分析(2021年)侧重于在糖尿病扩大的注册人数中自我报告的健康状况,发现报告健康状况不佳或公平的比例下降了9%,而每月身体健康状况不佳的天数下降了6%。 城市研究所2024年的最新数据扩展了这些调查结果,表明尽管差距仍然存在,但种族和少数民族群体中改善幅度最大。
  • 哈佛医学院2023年的一项研究采用了异同的设计,发现"医疗补助"的扩张与非老年成年人糖尿病相关死亡率降低14%有关,这一效应集中在早期扩张并维持了强大初级保健网络的州.

这些研究始终指向同一方向:扩大医疗补助方案可以改善低收入糖尿病患者的中长期结果,尽管影响的程度因结果计量和地理区域而异。

种族、族裔和地理差异

医疗补助的扩张并没有消除分组间与糖尿病相关的差异。 与白人成年人相比,黑人和西班牙裔成年人的糖尿病结果历来比白人成年人更糟糕,这些差距仍然明显。 联邦基金2022年的一项分析发现,在扩张州,黑人成年人糖尿病控制A1c水平的可能性比白人成年人低12%,而西班牙裔成年人控制A1c水平的可能性更低。 在非扩张州,这些差距甚至更大:黑人成年人控制A1c的可能性更低18%,西班牙裔成年人控制A1c的可能性更低15%。 这些分析结果显示,虽然扩张降低了绝对差距,但如果不采取更多的有针对性的干预措施,它不会缩小相对差距。

地理差距也依然存在,农村糖尿病居民面临特殊挑战,因为缺乏供体,内分泌学家和糖尿病教育者的机会有限。《农村保健杂志》2024年的一项研究 报告说,医疗补助方案扩大后,农村地区糖尿病相关成果有所改善,但速度低于城市地区。农村扩展州糖尿病住院人数减少了10%,而城市地区则减少了16%。COVID-19大流行期间的远程保健扩展有助于缩小这一差距,但农村宽带接入仍然是一个障碍。

挑战和持久障碍

尽管取得了明显进展,但医疗补助的扩大并没有消除糖尿病带来的差异。 几个挑战继续限制其影响。

覆盖面差距和非扩展国家

最为明显的障碍是一些州继续拒绝扩大医疗补助。 在非扩张州,生活在贫困线以下但不具备传统医疗补助资格(因为他们不是残疾人、老年人或父母)的低收入成年人仍然没有保险。 这些人通常被称为保险缺口,他们无法获得负担得起的保险,并且受到糖尿病的影响不成比例。 2023年的一项分析估计,在覆盖差距的200多万成年人至少有一种慢性病,包括糖尿病。 在非扩张州采取扩张之前,相当一部分低收入人口将继续面临严重的获取障碍。 在一些非扩张州,社区保健中心和慈善护理方案提供有限的服务,但它们无法复制医疗补助的全面覆盖。

健康的社会决定因素

单靠保险无法克服根深蒂固的健康社会决定因素。 低收入者往往面临食品无保障、不稳定的住房、交通困难以及有限的健康知识。 即使有医疗救助,患者也可能难以支付健康食品、寻找体育活动时间或前往预约。 糖尿病自我管理教育虽然由医疗救助覆盖,但在许多州,由于缺乏认识、日程冲突或文化障碍,因此没有充分利用。 解决这些因素需要跨部门合作和投资,而这种合作和投资超出了提供医疗救助的范围。 一些州正在尝试医疗救助豁免,允许在住房支持和营养干预上花费资金,但这些方案的规模仍然很小。

护理和糖尿病教育的质量

并非所有医疗救助的覆盖面都相等,有些州实施了管理下的护理计划,网络狭窄,使得入学者难以见到内分泌学家或糖尿病教育者等专家。此外,愿意接受新医疗救助患者的初级保健提供者的供应因地区而异,特别是农村地区面临短缺,这影响了护理的连续性。 来自全国社区保健中心协会的2024年报告发现,虽然75%的保健中心接受医疗救助,但城市地区和农村地区平均需要等待新的患者预约治疗糖尿病的时间分别为18天和32天。糖尿病教育方案虽然有效,但往往缺乏外联和后续资金。 结果,许多患者得不到他们需要保持良好控制的全面自我管理支持。

所涉政策问题和未来方向

为了扩大医疗补助计划取得的成果并弥补所剩差距,决策者不妨考虑采取若干办法。

  • 鼓励其余各州扩大规模. 财政奖励,联邦豁免,或调整匹配率,可以促使非扩展州采取这一政策. 2021年美国"救援计划"法案包括了联邦对新扩展州的匹配临时增加,多个州也占据了优势. 截至2025年,南达科他州和北卡罗来纳州最近有所扩大,但德克萨斯州,佛罗里达州和乔治亚州等州还没有扩大.
  • 国家可以加强糖尿病自我管理培训、连续的葡萄糖监测器、胰岛素泵和远程保健访问的覆盖面。 最近COVID-19大流行期间远程保健的扩展表明,远程保健可以改善糖尿病患者,特别是农村地区糖尿病患者的获得。 有几个州现在要求医疗援助管理护理计划覆盖所有使用胰岛素的患者。
  • 20世纪80年代,美国在“美国”杂志上发表了“美国”的演讲。 投资社区卫生工作者和病人导航。 这些角色帮助患者与资源相连接,提供符合文化特点的教育,并支持药物坚持。 明尼苏达州和俄勒冈州的方案已经显示出令人乐观的结果,俄勒冈州的一项研究报告显示,糖尿病控制不良的参与者的A1c水平提高了20%。
  • 医疗援助的豁免可以解决糖尿病患者的不良结果的上游原因。 加利福尼亚州和北卡罗来纳州正在评估试点方案,加州CalAIM倡议的早期数据表明,接受住房支持的糖尿病患者的医院复诊人数有所减少。
  • 医疗救助服务中心(Medicare & amp; Medical Aid Services)可以要求各州报告与糖尿病有关的措施,如A1c控制、眼科检查率和截肢率,作为联邦定期报告的一部分。

继续研究对于确定医疗补助框架内哪些具体政策能产生最佳糖尿病结果至关重要。 比如,将服务收费与管理下的护理模式进行比较,或者研究共同付费和保险费对使用的影响,可以帮助优化方案设计。 以价值为基础的支付模式的作用,如医疗补助的问责护理组织,也是一个积极调查的领域。

COVID-19大流行性疾病的作用

COVID-19大流行在医疗援助扩展州内造成了糖尿病治疗的中断和机会。 在2020-2021年期间,许多州都使用紧急豁免来扩大远程医疗覆盖面,放松事先批准要求,并推广远程病人监测。 在 Diabetes Technology & amp;Theseapeutics[ 中的一项研究发现,在医疗援助扩展州糖尿病患者中,远程医疗访问从2019年占所有糖尿病访问的5%增加到2020年占40%。 这一快速的采用有助于在封锁期间保持护理的连续性。 然而,研究也发现,由于宽带接入缺口,黑人和西班牙裔患者不太可能使用视频访问,这表明远程医疗扩展必须与数字包容努力相配合。 该大流行病还强调了糖尿病低收入患者对严重COVID-19结果的脆弱性,进一步强调了全面覆盖和慢性疾病管理的重要性。

结论

医疗补助的扩大导致低收入人群糖尿病的产生有了有意义的改善,包括获得护理的机会增加、药物坚持率提高、住院和并发症减少。 有关流程措施和急性护理利用的证据最为有力,而对于甘油控制等长期结果的影响仍在出现。 然而,政策的影响受到一些州未能扩大、持续的社会障碍、种族和地域差异以及提供护理质量变化的限制。 实现低收入美国人的公平糖尿病控制不仅需要全民覆盖,还需要一个解决健康社会决定因素和加强糖尿病护理基础设施的全面方法。 随着国家继续辩论保健改革,医疗补助扩展的证据提供了一个明确的经验教训:扩大保险覆盖面是一个强有力的工具,但必须成为包括强有力的糖尿病教育、专家获取机会和社区健康投资在内的更广泛战略的一部分。 只有这样,才能实现医疗补助扩大低收入人群糖尿病患者的全面承诺。