治疗肥胖症的治疗方法已经是长期以来最有效的方法之一,但在过去的十年中,治疗2型糖尿病的作用得到了前所未有的关注。 最近,在手术技术、病人选择以及对代谢生理学的理解方面取得的进步,已经把大肠道手术从减重工具转变为能够诱发糖尿病持久复发的强效疗法。 对医护人员和病人来说,保持这些动态对于优化治疗决定和改善长期结果至关重要。

本文根据同行评审的证据和临床指南,研究了儿科手术的最新创新及其对糖尿病的缓解的影响。 虽然体重减少仍然是一项基本利益,但这些程序的代谢效应——与减重无关——为管理全世界最普遍的慢性疾病之一开辟了新的途径。

演变中的巴利亚特科外科景观

肠道外科手术包括一系列改变肠道解剖和生理学的程序,以促进体重下降和改善新陈代谢健康。 如今,最常见的手术类型包括:Roux-en-Y肠道外接、垂直袖口胃切除、双聚氨酯分泌与双环开关(BPD/DS),以及单环肠道外接与袖口胃切除(SADI-S ) 。 可调整肠道分泌,一旦流行,由于手术率高和代谢结果不理想,已经下降。

历史背景和向元表征外科的转变

在1980年代和1990年代,大肠道外科手术主要被视为是治疗肥胖症的最后手段,手术成功率按超重损失的百分比衡量,但早期的病例序列和追溯分析指出,许多2型糖尿病患者的血糖水平迅速正常化,往往是在手术后几天内,而体重下降情况却很早,这一观察引发了一种范式转变,导致“甲状腺外科”一词的出现,并且日益关注这些手术的抗糖尿病机制。

今天,美国元理和巴利亚理科外科学会(ASMBS)和国际肥胖和多肽障碍外科联合会(IFSO)认可了对符合条件的患者,特别是那些尽管医疗管理但控制不足的甘油病患者的巴利亚理科手术,作为2型糖尿病的有效治疗.

最近外科创新推动更好的成果

外科技术和近距离手术护理的进步改善了安全情况,缩短了恢复时间并扩大了潜在候选人的数量。 这些创新至关重要,因为它们使更多的患者能够获得风险较低的巴氏外科手术的糖尿病治疗。

机器人辅助外科

机器人平台,如达芬奇系统,提供了强化的三维可视化、颤抖过滤和阐明的仪器,这些仪器有助于在封闭空间中进行精确分解和取出。 随机的受控试验和元分析表明,机器人辅助的腹腔手术 — — 特别是胃绕道和SADI-S — — 可能会降低麻醉出血率,并转化为开放式手术,特别是在身体质量指数极高的病人或腹部手术之前。 代谢的好处与常规腹腔检查类似,但发病率的降低可能会鼓励更多的病人更早考虑手术选择。

单切和减少口技术

单切开口腔切除术和胃外接道手术正在作为一种最小的入侵性替代方法获得牵引力。 通过单脐切除术,全手术可减少明显的伤疤并减少术后疼痛和伤口并发症。虽然仍然需要专门培训和仔细挑选患者,但早期的组群研究表明,与多端腹腔镜相比,体重下降和糖尿病的免疫率相当。 一些中心还采用了减少口腔技术(两到三口切开术)来平衡口腔与技术的舒适性。

外科手术后强化恢复(ERAS)协议

脑管外科手术广泛采用ERAS路径,缩短了住院时间,减少了类阿片使用,并加快了正常活动的恢复。 关键因素包括:前置碳水化合物加载、多模式止痛药、避免常规鼻管、早期手术后动员和标准化出院标准。 尽管非手术创新本身,ERAS能够使患者体验较少的外科压力,这可能会对早期代谢变化和术后饮食疗法的遵守产生积极影响。

患者选择标准的演变

传统上,巴氏手术是为体重指数为40克/平方米或以上,或与肥胖有关的同位素有关的35克/平方米的病人保留的。 但是,最近的研究表明,低体重指数的病人的糖尿病明显回退,低至27-30克/平方米,特别是在亚裔人口中,在最低体重指数下,中央肥胖和糖尿病风险上升。 在2022年,阿森布斯/伊夫索联合准则认可了2型糖尿病和BMI 30-34.9克/平方米(或亚洲个人27.5克/平方米)的患者代谢手术,这些患者未能通过非手术措施实现充分的甘化控制。 这一扩大范围扩大了巴氏干预的范围,将他们放在糖尿病治疗算法的更早处。

了解糖尿病的缓解机制

糖尿病在腹腔外科手术后得到的缓解不仅仅是体重下降的结果,多种相互依存的机制——激素、神经、代谢和微生物——有助于这些手术后观察到的葡萄糖活性硬化症的迅速改善。

激素变化:固态信号

在Roux-en-Y胃通路和袖口胃切除后,快速向分泌出营养物到分泌出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出

受热限制和重量损失 -- -- 独立效应

近期的细胞作用的早期改善有一半以上发生在任何有意义的体重下降之前。 然而,长期缓解依赖于持续的减重,减少胰腺和肝脏的外分泌脂肪沉积,降低系统炎症并恢复胰岛素分泌。

Gut 微生体重塑

新的证据表明,大肠外科手术深刻地改变了肠道微生物的构成和功能。 相对丰度的Firmitute、Bacteroidetes和蛋白质白质素的转变以及细菌多样性的增加在手术后几周内就被观察到。 这些变化可能持续多年,并且通过调制胆酸特征、生产短链脂肪酸和调节肠道通透性而影响宿主代谢。 小鼠的Fecal微生物移植实验表明,从外科后捐赠者身上转移微生物可以诱导受体代谢改善,这表明了一种因果关系。

减少脂肪组织炎症

肥胖症的特点是长期低等炎症,其特点是巨噬性粘膜脂肪组织相接。 肥胖量减少并改变脂肪分泌(包括利平和丁二酮 ) , 大肠道手术抑制了核因子-B和克-Jun N-天花状细胞等刺激性途径。 这种降低系统性胰岛素抗药性的做法支持糖尿病的消毒,并可能降低心血管风险。

维护和恢复Beta-Cell函数

β-细胞功能障碍是2型糖尿病的特征. 巴利亚特手术不仅会降低影响β-细胞存活的葡萄球毒性和脂毒性,而且会促进功能恢复. 使用高糖分泌夹和静脉糖耐受性测试的研究表明,胰岛素分泌相对于糖载量而言有所改进. 免疫的分泌程度和耐受性取决于β-细胞基线储备;糖尿病持续时间较短而C-eptide快活度较高的患者经历的最高完全消化率.

临床证据和结果

强力临床试验和长期组群研究已经牢固地确立了巴氏外科手术作为实现合格患者糖尿病复发的最有效干预手段,复发通常定义为HbA1c <6.5%,并禁用葡萄糖 < 126毫克/德升,不进行药理治疗至少一年。

随机控制的审判

STAMPEDE(SAMPEDE)试验(Surgic Capition and Medications Protection Expertively Defense)随机抽取2型糖尿病患者接受强化医疗治疗,外加胃道或袖口胃切除术,而仅医疗治疗就是如此。 在5年时间里,29%的旁接小组和袖口小组维持糖尿病的回升,而医疗臂部只有5%。 SLEEVEPAS试验报告类似的结果,袖口胃切除术在5年里实现了37%的回升,而生活方式和药物管理则实现了15%的回升。

其他研究,包括对低血压患者进行DIADEM-I(30-35公斤/平方米)试验,表明袖口胃切除导致近66%的参与者在1年中出现糖尿病回退,远远超过医疗管理小组8%的复发率,这些数据支持了即使一级肥胖患者也使用儿科手术。

成功缓解的预测者

并非所有患者都享有持久的缓解。最强的预测指标包括:年龄更小,糖尿病持续时间更短(特别是<5 years), higher baseline HbA1c, better preserved β-cell function (C-peptide >]1.0纳克/毫升),胰岛素使用率更低。 胃节绕行往往产生比袖口胃切除更高和更持久的缓解率,尽管袖口对微量营养素缺乏和倾销综合症的长期风险更低。 BPD/DS和SADI-S赋予了最高的体重损失和甘油改善,但具有更大的营养风险。

被弃置和被再抛弃

在头一至两年的初期缓解高峰之后,一些患者又重回了过去 — — 每年大约10—20 % 。 重回潮在体重下降或体重恢复不良、基线β细胞储备较低、糖尿病持续时间更长的患者中更为常见。 尽管如此,即使是部分缓解(HbA1c <6.5%)也会带来大量的临床利益,而且许多患者保持了与术前水平相比显著改善的甘油控制。

对16项研究进行了元分析,结果又持续了5至15年,结果发现,33至50%的病人长期没有糖尿病药物,胃道跳出袖子。 这些比例远远超过了仅靠生活方式干预或药物疗法就能自发缓解或耐久耐久的程度。

未来方向和未回答的问题

尽管取得了令人印象深刻的成果,但糖尿病代谢手术的几个方面仍然受到积极调查。

糖尿病最佳治疗程序

虽然胃道转接目前显示糖尿病的免疫率较高,但其近身风险较高,长期营养后果(铁、B12、钙和铜等缺陷)使袖口胃切除成为有吸引力的替代方案。 开发出新的程序,如利分相接和双极粘膜再生,试图以更低的风险来模仿绕接的代谢好处,但缺乏可靠的长期数据。

医疗和外科综合治疗的作用

强力克卡贡类活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活

在1型糖尿病患者中的应用

临床外科手术没有被指为1型糖尿病的主要治疗方法,因为β细胞的自发免疫破坏,然而,对于1型糖尿病和严重肥胖的患者,外科手术可以提高胰岛素敏感性,降低日常胰岛素总需求,降低心血管风险因素. 观察研究表明HbA1c和代谢综合征成分有所改进,但预计不会出现缓解. 仔细的多学科管理至关重要,因为低血糖和糖尿病骨酸化的风险增加(后更是胃绕行后).

长期安全和筛选

随着更多的患者在更年轻时接受大肠道手术,了解非常长期的结果(超过15岁)变得至关重要。 斯堪的纳维亚肥胖外科登记和大肠道外科纵向评估联合会提供的登记数据继续提供宝贵的见解。 骨质健康(特别是在袖子胃切除后)、心理健康结果和胃绕行后酗酒的风险问题依然存在。 微量营养素缺乏和骨密度扫描的常规监测现在已成为标准护理。

对病人和保健提供者的实际影响

儿科手术在糖尿病护理中的作用不断扩大,需要采取协调一致的以病人为中心的办法。

多学科小组评价

代谢手术的候选者应当接受由内分泌学家、大肠外科医生、饮食学家、心理学家和护士组成的团队的全面评估。 手术前评价应当包括β细胞储备(快感C-多肽、刺激C-多肽 ) 、 甲状腺功能、心肌风险评估、精神障碍和药物使用筛查。 共同决策有助于患者了解风险、利益和长期承诺。

手术后生活方式和监测

糖尿病的还原需要坚持饮食准则(高蛋白质、低碳水化合物、避免聚糖)和正常的体育活动。 维生素和矿物质补充对生命是强制性的:多维他命用铁、柠檬酸钙用维生素D、维生素B12,以及根据程序往往会增加的硫胺、锌、硒和铜。 对HbA1c进行年度监测、禁食葡萄糖和微量营养素板对发现早期复发或缺乏至关重要。

保险和准入因素

许多保险计划现在涵盖了BMI XXX30公斤/平方米和2型糖尿病患者的代谢手术,反映了美国艾滋病和疾病分类系统和美国糖尿病协会的最新指导方针,但是,在获得治疗方面仍然存在差距,特别是在少数民族和族裔、低收入人口和农村地区患者之间。 宣传工作继续促进公平覆盖和减少事先批准的障碍。

现实期望的重要性

腹腔外科手术提供了糖尿病的治疗的有力机会,但并不是一种治疗方法。 后院的治疗率各不相同,甚至完全收治的病人也可能在以后复发。 外科手术应当被看作是终生治疗战略的一部分,其中包括持续的医疗跟踪、生活方式支持,以及必要时的药物治疗。 保持健康后外科重量和生活方式的病人最有可能获得长期甘油自由。

简言之,最近大肠外科手术的进步巩固了它在适当选择的病人中作为2型糖尿病的基石疗法的作用。 外科技术的创新、对内激素和微生物机制的更深入了解以及有力的临床证据,扩大了代谢手术的界限。 对于保健提供者来说,了解这些发展动态可以更准确地提供病人咨询和转诊。 对于病人来说,大肠外科手术提供了糖尿病的真切路径,改善了生活质量,并减少了心血管风险 — — 得到了几十年的数据支持和不断的完善。 随着研究不断完善最佳程序、时机和综合疗法,未来对患有肥胖和糖尿病的人来说,前景更加光明。

进一步阅读时,参考 ASMBS关于代谢外科手术的准则,]国家糖尿病和消化和肾病研究所[,以及最近的评论,如JAMA关于巴氏外科手术结果的2022年最新情况。