حدود اختبار A1c في المرضى مع عمليات نقل الدم الأخيرة

حدود الآي إل إيه إيه إيه إيه إيه بعد نقل الدم

ولا يزال اختبار التذبذب الأول من نوع A1c حجر الزاوية في إدارة السكر، حيث يوفر للمرضى العيادات تقديرا لمستويات غلوك الدم المتوسط خلال الشهرين أو الثلاثة أشهر السابقة، وقد يؤدي وجوده ودوره الثابت في قرارات العلاج إلى أن يُستخدم تقريبا في أمراض الغدد الصماء والرعاية الأولية، غير أن موثوقية هذه الاختبارات ليست مطلقة، مما يؤدي إلى حدوث أخطاء في السلوكيات السريرية.

كيف يعمل اختبار A1c

ويُعتبر هذا التشخيص الذي يُعتبره مرضاً من الفئة العمرية 7 سنوات، ونسبة الإصابة بالمرض غير الانزيمي، ونسبة الإصابة بالمرض في المملكة المتحدة إلى نسبة التراكم في إجمالي عدد المصابين بالسكر، ونسبة مئوية من إجمالي التراكم في هذه الفئة من الإصابات التي تُثبت في عام 2000 إلى 15 سنة.

ومن المفارقات أن الاختبار يفترض أن يكون فترة حياة خلية الدم الحمراء العادية وتكوينا ثابتا من الهيموغلوبين، وعندما يعطل أي من هذه الظروف، فإن الخلية المحسوبة A1c لم تعد تعكس بدقة تركيبة المرضى المتجمعين؛ وهي حالة حقيقية من حيث النسيج، وهذا هو بالضبط ما يحدث بعد نقل الدم، ولا يميز بين الخلايا الهضمية الداخلية والخارجية؛ بل إنه يقي التكاثر الكلي.

آليات الإفصاح A1c بعد نقلها

إن أثر نقل الدم على نتائج A1c متعدد العوامل، وأكثر الآليات مباشرة هو إدخال خلايا الدم الحمراء من جهة مانحة تختلف صورتها عن خصائص المتلقي، وتسهم عدة عمليات محددة في التشويه الملحوظ، ويساعد فهم كل آلية على توقع اتجاه الخطأ وحجمه.

Dilution of Endogenous Red blood Cells

وفي حالة تلقي المريض لخلايا دم حمراء مكتظة، فإن خلايا نقله إلى جانب تأثيرات المريض؛ والسكان الحاليون؛ وإذا كان الثروات المتبرعة قد تحسنت تماما؛ فإن نسبة الإصابة بالهرموز أقل من 300 أسبوع؛ والأثر المخفف للصدمات؛ وهو في كثير من الأحيان الوضع، لأن المانحين لا يتحكمون في مرضى الارتداد؛ ونسبة مئوية إجمالية من الهنغلوبين المكسي(1).

إدخال الهيموغلوبين مع مختلف أطلال الحياة

وقد تكون خلايا الدم الحمراء المحولة مختلفة الأعمار حسب المدة التي تم تخزينها، وتخزن منتجات بنك الدم عادة لمدة تصل إلى 42 يوما، وفيها قد تخضع الخلايا العمرية والهرموجين فيها لتغييرات كيميائية بيولوجية، وقد تبين من بعض الدراسات أن الخلايا القديمة المخزنة تقل تركيزات الميثان وتتغير وظيفة سداسي البروم، مما قد يؤثر على قياس التحلل التدريجي.

توقيت عملية التحول فيما يتعلق بالاختبارات

وقد يكون التداخل بين العزل وقياس الألف وألف وألف متغيراً حرجاً، ففي الأيام الأولى إلى الأسابيع التي تلت نقل الدم، يكون تأثير التحلل أكثر وضوحاً، حيث أن الخلايا المحولة تتوفى تدريجياً وتستبدل بمريضة تتجاوز الزنازين المطولة؛ وتمتلك خلايا جديدة للدم الأحمر، ويعود مستوى الألف ببطء نحو قيمتها الحقيقية، ولكن نظراً لأن عملية نقل الدم تُعيد إلى مجمّد إلى مجمّد مجمّد مجمّد مجمّد مجمّد.

الجهات المانحة: مركز غليسيميك وشركة هيموغلوبين

ولا يمكن للمانحين فحص الدم بصورة روتينية بسبب مرض السكري أو ما قبله، وفي حين أن الصليب الأحمر الأمريكي وغيره من المنظمات يستبعد المانحين الذين يعانون من اضطرابات الهيموغلوبين المعروفة مثل مرض الخلايا المنجلية أو الهالاسيميا الرئيسي، فإن المانحين الذين يعانون من داء السكري أو من متغيرات في التقلبات الدموية التي لا تؤثر على أهلية المانحين قد تؤدي إلى زيادة في إمكانية الإصابة بالزرق.

تحديد كمية الماجستير في التأثير

وقد حاولت الدراسات السريرية قياس درجة تغير A1c بعد نقل الدم، وفي استعراض منتظم أجري في عام 2019 نشر في Journal of the Endocrine Society ، وجد الباحثون أن إدارة وحدة واحدة إلى وحدتين من خلايا الدم الحمراء المكبوتة يمكن أن تقلل من ألف إلى 1.5 نقطة مئوية في حالات نقص السكري.

وتدل دراسة أخرى أجريت في [(FLT:0)] Diabetes Care) على أن مستويات A1c في المرضى الذين يعتمدون على نقل الدم والذين يعانون من متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) أقل باستمرار من بيانات رصد الغدد الصماء المقترحة، مما يؤكد أن نسبة الإصابة بالمرض غير المستقرة في هذا السكان تتجاوز بشكل منهجي نقطة مئوية واحدة.

السكان الأكثر عرضة للخطر

وفي حين أن أي مريض يتلقى نقلا يمكن أن يتعرض لتشويه A1c، فإن بعض الفئات معرضة بشكل خاص لعدم الدقة ذات المغزى السريري، إذ أن تحديد هؤلاء السكان يتيح للمستوصفين تنفيذ استراتيجيات رصد بديلة على نحو استباقي بدلا من الاستجابة لنتائج الاختبار المضللة.

المرضى الذين يتلقون العلاج المزمن للتحول

وكثيرا ما يتطلب الأفراد الذين يعانون من ظروف مثل مرض الخلايا المرضية، أو مرض الرئوي، أو متلازمة النسيج الوميلودي، نقل الخلايا الحمراء بانتظام، ويواجه هؤلاء المرضى دورة مستمرة من إدخال الخلايا المانحة، مما يجعل الخلايا المنقولة غير قابلة للانتقاص بشكل فعال، ولا تعد استراتيجيات الرصد البديلة اختيارية لهذه المجموعة من الأمراض؛ ولا بد من تكرار التحول في هذه المرضى أن تعكس تماما الخلايا المتجانسة.

المرضى الجراحيين في الفترة الزمنية

وقد ترتب على المرضى المصابين بمرض السكر الذين يخضعون لعمليات جراحية كبيرة تتطلب نقلهم خطر كبير على سوء تفسير A1c أثناء المتابعة، وقد تؤدي التغييرات التغذوية المنخفضة زوراً في الأسابيع التي تلت الجراحة إلى رفع مستوى العلاج قبل الأوان، مما قد يؤدي إلى تفاقم السيطرة على مرض السكر، وعلى العكس من ذلك، فإن ارتفاع معدل الإصابة بالمرض من الفئة ألف إلى واحد قد يؤدي إلى زيادة غير ضرورية في الأدوية، مما يزيد من خطر التعرض للإجهاد

المرضى الذين يحملون الأنيميا المستقلة عن نقل الدم

وقد تؤدي الإصابة بمرض الدم إلى تشويه فقر الدم، حيث يُمكن أن تؤدي عوامل الإصابة بالمرض إلى ارتفاع معدل الإصابة بالمرض في الخلايا الحمراء، حيث تُحدث الإصابة بمرض الدم الشهية، وتُحدث هذه الأمراض في حالة حدوث اضطرابات في الدم، وتُظهر هذه العوامل في حالة الإصابة بالمرض في الخلايا الدموية، وتُظهر فيها عوامل أخرى أكثر تعقيداً.

استراتيجيات لتقييم غلوكو الدقة في المرضى المحولين

ونظرا لعدم موثوقية A1c بعد نقل الدم، يجب على العيادات اعتماد نهج بديلة، ويعتمد اختيار طريقة الرصد على المريضة (الرعايا) والوضع السريري، والوقت الذي انقضى منذ نقل الدم، وتوافر الموارد، ويمكن للاختيار الفكري للمقاييس البديلة أن يوفر المعلومات البدائية اللازمة لتوجيه العلاج بأمان.

اختبارات فروكتوسامين

أما التدابير التي اتخذتها أجهزة الصعق، فهي تدابير متماثلة للبراميل، وهي أساساً ألبومين، التي تكون أقصر من نصف العمر المتوقع، والقيم المعيارية للدم، وقيمه 28، وقيمه القصوى 14 إلى 21 يوماً، وهذا الاختبار يعطي صورة عن مدى الإصابة بالسكري على مدى الأسبوعين أو الثلاثة السابقين، ولأنه لا يعتمد على خلايا الدم الحمراء، فإن الخلايا المسببة للتضخم لا تتأثر بالتحول إلى الجسم.

Albumin Glycated

فالألبومين المثقوب به هو تنقيح لمفهوم قياس الفولوتوسامين، وهو يقيس الجزء المحدد من الألبوم الذي يلحقه بالبلوكوز، مما يوفر قدرا أكبر من الدقة من إجمالي نسبة الإصابة بالهلاك المميت في بعض الأماكن، ويوفر نفس النافذة القصيرة الأجل ولا تتأثر بتحولات الزنزانات، وفي اليابان، يستخدم الألبوم المشع على نطاق واسع كمقياس قياسي للسكري.

رصد الغلوكوز المستمر

أما أجهزة رصد التضليل المستمر فهي توفر قياسات للسكري في الوقت الحقيقي، وتلغي الحاجة إلى قياسات للداء الرئوي، وتعطي هذه النظم بيانات متطورة ذات قيمة متزايدة، وتعطي صورة مميتة عن المقياس القياسي للمرض، وتخفض أيضاً مؤشرات قياس الأشعة المميتة التي تُعرف في شكل قياسات ذات طابع غير متجانس، وقد تكون هذه الأرقام هي أكثر الخيارات شمولاً في مجال الرصد().

Structured Self-Monitoring of blood Glucose

أما بالنسبة للمرضى الذين لا يستطيعون الوصول إلى نظام إدارة المواد الكيميائية، فإن رصد غلوكوز الدم المنظم باستخدام قياس الغدد الصمغ يظل استراتيجية قابلة للتطبيق، إذ أن من شأن تحليل الغلوكوزي ذي النقاط السبع (قبل وبعد كل وجبة وفي وقت النوم) الذي يقاس على مدى عدة أيام أن يوفر بيانات كافية لتوجيه العلاج، وفي حين أن هذا النهج كثيف العمالة، فإنه يتجنب الآثار التقريبية للدلائل التي تستخدم في نقل الدم بصورة كاملة.

التوصيات السريرية بشأن الممارسة

واستنادا إلى الأدلة الحالية، يمكن للتوصيات التالية أن تساعد الأطباء السريريين على نقل تفسير A1c بعد نقل الدم، ويقصد بهذه المبادئ التوجيهية أن تكون عملية وعملية، مما يعكس واقع الممارسة السريرية حيث لا يكون وضع نقل الدم واضحا على الفور دائما.

Establish a post-Transfusion Window

وإذا أمكن تجنب قياس الألف 1ج في غضون 90 يوما من نقل الدم، فإنه يوصى عمليا بفترة انتظار مدتها 60 يوما على الأقل، لأن ذلك يسمح بإزالة معظم الخلايا الحمراء للمانحين، وإذا كان نقل الدم واسع النطاق أو إذا تلقى المريض نقلا مستمرا، فإنه ينبغي عدم استخدام المادة 1ج على الإطلاق، ويمكن أن يُشكل السجل الصحي الإلكتروني لمرضى العلم الذين تلقوا منتجات دموية في غضون 90 يوما السابقة، مما يدفع مقدمي خدمات العلاج البديلة إلى النظر في وضع استراتيجيات للفحص.

استخدام القياسات البديلة في الفترة التالية للتفتيش مباشرة

وبالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى تقييم بصري خلال شهرين من نقل الدم، أو طلب فروساتامين أو ألبومين مغلوف بالجليك، يمكن تكرار هذه الاختبارات كل أسبوعين أو ثلاثة أسابيع حسب الحاجة، وتوثيق الأساس المنطقي لاستخدام اختبار بديل في السجل الطبي لضمان استمرارية الرعاية، وعند تفسير النتائج الطبية البديلة، ينبغي أن يكون المستوصفون على علم بمحدودية هذه الفحوصات وألا يتوقعوا وجود ارتباط مثالي مع الرقم ألف - ١ج.

Correlate with Self-Monitored Glucose Data

وعندما يتم الحصول على A1c بعد نقلها، يقارن دائما النتيجة مع المريضة التي تُستخدم في نظام " غلوبو " ؛ كما أن التباين بين قراءة الأصابع و " A1c " ينبغي أن يثير الشك في التشويه المتصل بنقل الأصابع، وفي هذه الحالات، يُرتكب على جانب بيانات الغلوكوز بدلا من قاعدة A1c.

النظر في مجموعة المانحين في مجموعات البحوث

وبالنسبة للمحاكمات السريرية التي تعتمد على A1c كنقطة نهاية، ينبغي أن يكون نقل الدم معيارا موثقا للاستبعاد أو متغيرا للتقسيم، ويمكن أن تُحدث عمليات النقل غير المكتشفة ضجة كبيرة في نتائج الدراسة، لا سيما في أوساط الجراحين أو علم الدم، وينبغي للمحققين أن يجمعوا تاريخا مفصلا لنقل الدم في كل زيارة من زيارات الدراسة وأن يُحددوا مسبقا كيفية التعامل مع البيانات المعقدة من المشاركين المحولين.

الاعتبارات الخاصة المتعلقة بالهيموغلبين

وفيما عدا نقل الدم، فإن وجود متغيرات التهاب الكبد مثل HbS أو HbC أو HbE يمكن أن يتداخل مع العديد من الفحوصات المتعلقة بالمرض في الفئة ألف/الثانية، إذ أن المرضى الذين يتلقون أيضاً أمراضاً مضاعفة لا يمكن أن ينتجوا عنها أشعة مائية عالية الدقة.

البحث المستجد والتوجيهات المستقبلية

أما أوجه التقدم في تكنولوجيا الرصد الجزيئي فتظل تقلل الاعتماد على المقياس ألف 1 جيم، أما الحساسات غير الغازية، والرصد المستمر، والتنبؤات الاصطناعية التي تُجرى باستخدام الغلوجية، فتتمثل في إمكانية أن يظل تحليل الأشعة المتينة على أساس الأشعة السينية، غير أن الصيغ البديلة التي يتم إعدادها في المستقبل المنظور، ستظل هي المعيار الذي يُتبع في تشخيص الداء الغدد الرئوي وإدارتها في الحدود العامة للسكان.

خاتمة

(أ) إن نقل الدم يُحدث مصدراً هاماً وناقصاً للخطأ في اختبارات الأشعة المميتة، وانهيار الشوكة الداخلية، وإدخال أنماط الجليل المتبرع، وقطع دوران الخلايا الحمراء، ويقوض بشكل جماعي، وينطوي على رصد تاريخي آمن، وصلاحية الأسابيع التي تلت عملية نقل الدم، ويجب أن يتوخى الأطباء الحذر في تحديد المرضى الذين تلقوا منتجات دموية، وينبغي ألا يترددوا في استخدام البعوض

For further reading, the American Diabetes Association Professional Practice Committee] publishes updated standards of care that include guidance on A1c limitations, and the National Glycomoglobin Standardization Program maintains a comprehensive database of assay interferences. These resources are essential references for any clinician managing diabete complex