Table of Contents

الصلة الحاسمة بين غلوكوز الدم والانتعاش الجراحي

وتشكل مكافحة الجلوكوز الدموي أحد أكثر المتغيرات تأثيراً في مرحلة التعافي بعد الجراح، وعندما يتأثر الجلوكوز خارج النطاق الفيزيائي، فإن نتائج التعاقب من خلال كل نظام للتعافي: حالات التأخير في توليف الجينات، والاختلال العصبي، تدعو إلى حدوث إصابات في الموقع الجراحي، وتعطل في المستشفيات

عاصفة متيبولية للسجون لماذا التوقيت

ويتسبب إصابة الأنسجة الجراحية في استجابة منسقة للمستحضرات الهرمونية المضادة للهيرمونات تبلغ 812 822؛ والفورتول، والفيتامينات، والغلوكاغون، وساعات نمو يبلغ ذروتها 812 1؛ والزلاجة لحشد الغلوكوز من المخازن الشهيرة والأنسجة البيرفلورية.

وتُعدّ هذه الاستجابة الفيزيائية من المساهمين الفيروسيين: السوائل التي تحتوي على مادة الدكسترات، وإدارة الكويكبات في حالة الغثيان أو إيديما الممر الجوي، وسحب الأدوية التي تصيب السكري منذ فترة طويلة أثناء التسارع، وحتى في حالة المرضى الذين لا يحملون تاريخاً مسبّباً للإصابة بمرض الفلوروكربون، فإن الإجهاد الجراحي يمكن أن ينتج عن ارتفاع في مستوى الارتفاع عن 200 ملغم.

وقد ثبتت صحة المخاطر السريرية، وقد أظهر تحليل تاريخي بلغ 154 4 مريضا جراحيا أن ارتفاع ضغط الدم بعد انتهاء الخدمة يتجاوز 180 ملغم/دل بصورة مستقلة قد تنبؤ بنسبة وفيات تتراوح بين 30 يوما و 2.3 بعد تعديل الكميات، وكل 50 ملغم/دل فوق الجدول الزمني العادي يزيد بنسبة 15 في المائة تقريبا في الأحداث الضارة الخطيرة.

خط الأساس الجاهز: وضع المرحلة

ويبدأ الجدول الزمني لرصد الجلوكوز قبل دخول المريض إلى غرفة العمليات بوقت طويل، ويحقق قياس أولي أجري في غضون 24 إلى 48 ساعة من الإجراءات المقررة ثلاثة أهداف حاسمة، أولا، يحدد ارتفاع ضغط الدم غير المحصَّن أو السكري في المرضى الذين قد لا يكونون قد فحصوا، وثانيا، يحدد نقطة مرجعية تقارن بها جميع القراءات اللاحقة، مما يتيح للمستوصفين التمييز بين عمليات التكرار في استخدام الإجهاد.

المناقصات المستهدفة وتقويض المخاطر

توصي الهيئة بتحديد هدف أولي من حيث الغلوكوز يتراوح بين 100 و140 ملغم/دلتر للمرضى المصابين بمرض السكري الذين يخضعون لعملية جراحية انتخابية، وعندما يتجاوز معدل الإصابة بالهوموغلوبين ألف 1ج 8.5 في المائة، تعتمد مؤسسات كثيرة سياسة تأجيل الحالات الانتخابية إلى أن يتم تحسين الرقابة على الجليد، حيث أن العلاقة بينه وبين المضاعفات اللاحقة للتشغيل تعتمد على الجرعات.

ومن النقاط التي كثيرا ما لا يُقدر تقديرا كافيا دور فحص الغدد الصمغ المفترس في المرضى الذين لا يحملون مرض السكري المعروف، حيث أن عدد السكان الجراحيين يشمل نسبة كبيرة من الأفراد المصابين بمرض السكري أو مرض السكري غير المشخص، ويُحتمل أن يُحدث غلوكوس أعلى من 140 ملغم/د لا بد أن يُحدث تاريخا أكثر تفصيلا لكشف الإصابة بمرض البوليوريا أو البوليديبيا أو فقدان الوزن، ويُحدث إصاباً في حالة الإصابة بمرضاً.

النظر في القضايا العاجلة وتعديلات الطلب

وتخلق أوامر النيل من الجرعة الواحدة من أجل إجراء الجراحة نافذة للحرمان من السعرات الحرارية التي تتداخل بشكل خطير مع الأدوية التي تقل عن الغلوكوس، وقد يلزم أن يخفض مستوى التأشيرات الطويلة الأجل، مثل قياس الجلاغر U-100، بنسبة تتراوح بين 20 و 30 في المائة قبل إجراء العملية، في حين أن معدل الرش غير المستقر عادة في صباح الإجراء.

الريح البريدي المباشر: أول دورتين

ويمثل الانتقال من غرفة العمليات إلى وحدة الرعاية بعد التخصيب أكثر الفترات تقلباً من سلوك الغدد الصمغ، ويتفاقم الإجهاد الحاد بفعل الآثار التخديرية المتبقية، وبدء السوائل البرمجية والتغذية، والتحولات الأيضية في الارتداد والظهور من التخدير، ويسجل الاختبار في غضون 60 إلى 120 دقيقة من إتمام الإجراءات الذروة الأولية للغموز الإجهادي قبل أن يسمح بالتدخل المبكر.

وفي العديد من المؤسسات، يشمل بروتوكول التمريض التابع للوحدة قياساً للغلوكوس الكبسولة كجزء من تقييم القبول إلى جانب العلامات الحيوية، وتشبع الأوكسجين، وسجلات الألم، وينبغي تكليف هذه الممارسة لأي مريض مصاب بمرض السكري، والنظر فيها بشدة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض السكر الذين يعانون من عوامل خطر مثل السمنة، أو سن 65 عاماً، أو مرض الكلى المزمن، أو استخدام الكولود الخافت اللاحق.

هيبولسيميا في وحدة مكافحة الفساد: الخطر الصامت

وفي حين أن فرط النسيج يهيمن على المشهد المائي، فإن نقص النسيج يستدعي اليقظة على قدم المساواة، فالمريض المصاب بالمرض الذي لا يستطيع أن يوصل أعراض مثل التخدير أو التشخيص أو الارتباك يعتمد كليا على الاختبارات المتقطعة للكشف، إذ أن مرضى المعالجة بالفلور الذين تلقوا جرعات أولية كاملة قبل انخفاض معدل الإصابة بالغاز الحراري، هم الذين يعانون من خطر بالغموض.

الرصد خلال مرحلة الإنعاش الحادة: صفر إلى 72 ساعة

وبعد فترة ما بعد التشغيل الفوري، يجب إنشاء وصيانة كوادر رصد مهيأة للغلوكوز طوال مرحلة التعافي الحادة، وبالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من مرض السكري أو ضغط الدم، تمثل الاختبارات كل 4 إلى 6 ساعات المعيار القائم على الأدلة الذي يوازن بين الاحتياجات السريرية وعبء العمل في مجال التمريض، وتقوم هذه الفترة على المراقبة الفيزيائية التي يتحول فيها الغدة إلى درجة حرارة ببطء في عدد المرضى غير المرضي.

المرضى الجراحيين في وحدة العناية المركزة

ويحتاج المرضى الذين يُقبلون في وحدة الرعاية المكثفة الجراحية إلى استراتيجية رصد أكثر عدوانية، ويحتاج الذين يتلقون عصيان إنسولين منتظم في إطار الحقبة إلى اختبارات لنقطة الرعاية على مدار الساعة، حيث أن نصف عمر الانسولين المتقلب يقاس في دقائق، ويجب تعديل معدلات القذف إلى هدف ضيق مثل 140 إلى 180 ملغم/دب.

المرضى المصابون بحري عام

وفي الطوابق الجراحية العامة، يتوافق جدول الاختبارات عادة مع أوقات الوجبات وإدارة الأدوية، ويشمل البروتوكول المشترك إجراء اختبارات قبل تناول الفطور، وقبل الغداء، وقبل العشاء، وفي وقت النوم، مع إجراء فحص إضافي لمنتصف الليل للمرضى المصابين بمرض السكري من النوع 1 أو الذين يتلقون الأنسولين البصلي، وقد يلتقط هذا الهيكل كلا من الاتجاهات السريعة والاتجاهات اللاحقة للبرام، ويحدد أنماط الترددات التي تنجم عن نقصان في العمر 24 يوما(ب)

السكان الخاصون الذين يطلبون جداول فردية

ولا يخدم بروتوكول الاختبار الواحد المناسب للجميع مختلف السكان الجراحيين، إذ تحتاج عدة مجموعات من المرضى إلى جداول مصممة حسب نوعها تُشكل مواطن ضعف فريدة من نوعها.

النوع 1 - مخاطر السكري والكيتواكيدو

:: إن حالات التداخل بين مرضى الداء السكري من النوع 1 لا تذكر، وتعتمد كليا على الإدارة الخارجية، ومن ثم فإن حالات التوقف عن الولادة في الأنسولين البصلي، سواء من إزالة الضخ أو الحقن المأخوذ، يمكن أن تتجاوز فترة التكديس الرئوي في غضون ساعات، ويحتاج هؤلاء المرضى إلى اختبار الغليون كل ساعتين إلى ثلاث ساعات بالنسبة للزيوتات الإضافية التي تُجرى بعد الولادة.

المرضى المصابون بمرضات البرايتيك

وتحفز الجراحة التخديرية على إحداث تغييرات سريعة في التشريح والهرمونات، تُغيّر جذرياً في النسيج الوبائي، وتُجمع عناصر الإجراءات التقييدية والمضللة مع تعزيز سرية النسيج من أجل خلق نمط فريد من الاضطرابات المبكرة بعد الولادة المعروفة باسم إغراق المتلازمة.

المرضى الجراحين الأطفال

ولا يمكن للأطفال أن يُقلّوا نسباً من مخازن الجيليكات الشهوية، وارتفاع معدلات الإصابة بالمرض السكري عن البالغين، مما يجعلهم أكثر عرضة للإصابة بمرض النادر الناجم عن التسرّع، إذ إن فترات الاختبار القياسية في الوحدات الجراحية للأطفال هي عادة كل أربع ساعات، ولكن الأطفال الجدد والأطفال الذين يعانون من ظروف مضبوطة معقدة قد يتطلبون قياسات مكملة للساعة خلال فترة التعافي الأولية.

Stress Hyperglycemia in Patients without Diabetes

وعندما يسجل مريض دون مصاب بداء السكري ذمة تزيد على 140 ملغم/د لا في غرفة التعافي، لا ينبغي فصل النتيجة عن طريق الشذوذ العرضي، إذ أن الإجهاد الناجم عن الإصابة بالسكري يمثل مقاومة غير مباشرة قد تُحل تلقائياً أو قد تُعفي من بداية مرض السكري من النوع 2، وينبغي أن يستمر هؤلاء المرضى في إجراء فحص طبي على أساس يومي كل أربع ساعات.

اختبارات الغلوكوز والتخطيط الانتقالي

ويستخدم اختبار الغلوكوز النهائي قبل التصريف كوظيفة لحفظ البوابة، ولكي يُسمح للمريض بمغادرة المستشفى، ينبغي أن يُظهر قراءته المستقرة في نطاق الهدف الفردي لمدة تتراوح بين ثماني و12 ساعة على الأقل دون أن يتطلب ذلك تدخلات إنقاذ متكررة، وهذا الاستقرار يشير إلى أن الضغط الأيضي للجراحة قد حل بما فيه الكفاية لكي يتمكن المريض من إدارة الغلوكوز في المنزل، وأن التعديلات التي أجريت على الأدوية أثناء الاستشفاء مناسبة للوضع الخارجي.

ويجب أن تتضمن التعليمات المتعلقة بالإبعاد جدولاً محدداً لرصد الغدد الصماء في البيت، أما بالنسبة للمرضى المصابين بمرض السكري المستقر، فإن التوصية عادة ما تتمثل في فحص البلوكوزين الساطع وضوء غلوكوز قبل الولادة يومياً، مع إجراء اختبارات إضافية بعد ثلاث ساعات من استخدام الوجبات، وينبغي تسجيل النتائج في طلب تسجيلي أو رقمي لاستعراضها عند تعيين المتابعة المقرر في غضون أسبوعين وأربعة أسابيع.

External Link:] ]AHRQ Safety Program for Surgery: Perioperative Glucose Management

الرصد المستمر للغلوكوز وتطويق التكنولوجيا

وتُعترف تماماً بالقياسات التي تُجرى على الأصابع، ولا توفر بيانات مستمرة، ولا تُلتقط الاتجاهات إلا أثناء عمليات التفتيش المقررة، وتحتاج إلى جهود للتمريض تنمو بشكل متقطع مع تواتر الاختبارات. وتشير الشاشات المستمرة التي تجرى في المستشفيات مثل التنبيه إلى الرخصة الاصطناعية ورقم قياس الأشعة السينية (Dexcom G7) إلى وجود بديل مقنع عن طريق تقديم نماذج قياسية للغاز المره الحقيقي.

وتشمل الحواجز التي تحول دون الاعتماد الواسع النطاق التكلفة، وتوافر الأجهزة، ووضع العلامات التنظيمية التي قد لا تشمل بعد الاستخدام المصاحب للولادة في جميع الولايات القضائية، ويعد تدريب العيادة أمرا أساسيا، نظرا لأن التفسير الخاطئ لقراءات التشويش على الكبريت الذي لا يربطه بلوكوزي قد يؤدي إلى اتخاذ قرارات علاجية غير صحيحة، وعلى الرغم من هذه العقبات، فإن المسار الحاد نحو إدماج مرضى الغيب في الرعاية الدائمة هو أمر واضح.

External Link:] ] Anesthesia & Analgesia: CGM in Critically Ill Surgical Patients]

بناء بروتوكول اختبار موثوق به لمؤسستك

ويتطلب ترجمة هذه المبادئ إلى ممارسة سريرية متسقة بروتوكولاً مكتوباً متعدد التخصصات يُدرج في السجل الصحي الإلكتروني ويعزز من خلال التثقيف والتدقيق في مجال التمريض، وينبغي أن يُدرج البروتوكول المرضى في فئات المخاطر وأن يحدد تواتر الاختبار لكل مجموعة.

بروتوكول الاختبارات العينية المضبوطة بالمخاطر

  • Low risk (no diabetes, preoperative glucose below 140 mg/dL):] One preoperative check on admission. No routine postoperative monitoring unless symptoms develop or the patient receives corticosteroid treatment.
  • مخاطرة جديدة (من النوع 2 من السكري على وكلاء شفهيين أو فرط نسيج غير حرج): ] التحقق من القبول قبل التشغيل، والتحقق من صحة الأملاك في غضون 60 دقيقة، والاختبار كل ساعة لمدة 24 ساعة، ثم التقليص قبل وجبات الطعام وفترات النوم إذا ما استقرت.
  • High risk (type 1 diabetes, insulin pump, history of hypoglycemia, or glucorticoid treatment): ] Preoperative check on admission and immediately before transport to OR. PACU check within 30 minutes. Every-two-hours testing for the first 12 hours, then every four mco above the first 72 hours added
  • Intravenous insulin infusion (any patient):] Hourly point-of-care testing throughout infusion duration.

وينبغي أن يشمل كل عنصر من عناصر البروتوكول مساراً واضحاً للتصعيد، وعندما ينخفض الجليد إلى أقل من 70 ملغم/د لال أو يزيد على 300 ملغم/د لام، يجب أن ينص البروتوكول على التدخل الفوري وعلى فترة محددة لإعادة التدقيق، وتسمح الوثائق التي تصدر عن كل قراءة في صحيفة موحدة لتدفقات الأسر المعيشية أو سجل إلكتروني بإطلاع المستوصفات على الاتجاهات وتحديد التدهور قبل أن تصبح أزمة.

External Link:] ] Clinical Diabetes: Implementing a Perioperative Glucose Management Protocol

خاتمة

ولا تزال اختبارات غلوكوز الدم أثناء التعافي من الجراحة غير مناسبة للرعاية؛ فهي ممارسة أساسية للسلامة تؤثر مباشرة على معالجة الجروح ومعدلات الإصابة وطول فترة الإقامة والوفاة، ويجب أن يبدأ البرنامج بخط أساس مؤقت، وأن يستمر في الاختبارات اللاحقة للاختبار خلال ساعة واحدة من وصول المصابين بمرض السكري، وأن يستمر في فترة الحمل التي تتراوح بين أربع و ست ساعات