Table of Contents

فهم الصلة بين التشخيصات المتعلقة بمرض السكري والصحة العامة

ومع استمرار انتشار السكري في العالم، مما يؤثر على أكثر من 530 مليون شخص بالغين وفقا للاتحاد الدولي لسكري، فقد توسعت المحادثة حول آثار الأدوية الطويلة الأجل إلى ما يتجاوز السيطرة الجليلية لتشمل الصحة الهيكلية، وتشير الأدلة الأخيرة إلى أن بعض الأدوية التي تقلل من الغلوكوس قد تعجل بفقدان كثافة العظام، مما يزيد من خطر الكساد في الفئات السكانية الضعيفة، ويزيد من حدة هذا القلق نظرا لأن الاضطرابات النفسية في حد ذاتها تقوض نوعية العظام.

إن العلاقة بين مرض السكري والداء الرئوي للعظم معقد ومحدد، وبعض الأدوية تتدخل مباشرة في مسارات إعادة تشكيل العظام، بينما تخلق الأخرى آثاراً في المجرى السفلي على الكالسيوم والفوسفات، وبالنسبة للمستوصفين الذين يديرون مرض السكري في السكان المسنين، فإن فهم هذه الفوارق أمر أساسي للحفاظ على صحة الأيض والعظم على المدى الطويل.

How Diabetes Drugs Affect Bone density: Mechanisms and Evidence

Thiazolidinediones (TZDs): A Clear Bone Risk

وقد كان ثيازولدينديينديس، بما في ذلك بيوغليتازون وروسيغليتازون، موضع قلق طويل فيما يتعلق بصحة العظام، وهذه المخدرات تنشط في المستودعات المسببة للتكاثر والمنشطة في غاما، وهو جهاز استرجاع نووي يؤدي دوراً محورياً في التمييز بين الديبوسيت، وفي خلايا النخاع العظمي، يتحول النشاط الناظري إلى مختلف

وتدل الأدلة السريرية باستمرار على أن استخدام مادة الـ (تي زي دي) يرتبط بخفض سنوي بنسبة 1 إلى 2 في المائة في مادة الـ (بي إم دي) في العمود الفقري والورك، وتشير التحليلات المأخوذة من التجارب العشوائية إلى زيادة تتراوح بين 2 و3 أضعاف في مخاطر الكسور بين النساء اللاتي يستخدمن هذه العوامل، مع احتمال أن يكون ذلك معتمداً على الجرعات ومعتمداً على المدة، وتظهر الكسور في حالة الرجال.

وتوصى المبادئ التوجيهية الحالية المتعلقة بالممارسات السريرية الصادرة عن الرابطة الأمريكية لداء السكري بتفادي الـ دي.ز.د.ت.م.م.م.م.م.

SGLT2 Inhibitors: Class-Specific Considerations

وقد أصبح مسببو الاضطرابات في التناقلات المسببة للسكري من نوع السوديوم - الغلوكوزي، العلاجات الأساسية في إدارة السكري من النوع 2 بسبب ما لديهم من فوائد في القلب والأوعية الكلوية والكلية، غير أن إشارات السلامة العظمية، ولا سيما مع الكانتجلفلوزين، قد أدت إلى فحص تنظيمي وحذر سريري.

وقد ارتبطت نسبة التراجع الحاد في الاضطرابات الناجمة عن الارتحال بنسبة 0.5 إلى 1 في المائة في الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الارتطام، حيث زادت الآلية المقترحة من ارتفاع معدل الارتفاع في الارتفاع في التركة الفوقية الافتراضية (SGLT2) بنسبة 23 في المائة.

ومن الجدير بالذكر أن خطر الكسور يبدو محدداً بالنسبة إلى تأثيرات الكانتجلفلوزين بدلاً من التأثير على نطاق الفئة، وقد تؤدي تجربة DECLARE-TIMI 58 مع شركة ديباغليفوزين وتجربة شركة EMPA-REG OUTCOME مع شركة إمباغليفوزين إلى زيادة معدلات الكسور، مما يدل على أن الاختلافات الهيكلية بين أجهزة الإنذار بالمرض غير المؤثرات في العظام، أو أن درجة الفوسفات

معالجة الإنسولين: حل علاقة معقدة

ويعرض الإنسولين مفارقة في صحة العظام، ففي نماذج الفيترو والحيوانات، يبرهن أن الإنسولين له آثاراً غير أخلاقية على الأوستوبست، وتشير بعض الدراسات الشاملة إلى ارتفاع نسبة الإصابة بمرض الديزل في المرضى المصابين بالإسولين، غير أن التحليلات الوبائية الكبيرة تُروي قصة مختلفة.

ويستلزم فهم هذا التباين اهتماماً دقيقاً لعوامل الارتباك، إذ عادة ما تكون للمرضى في العلاج بالإندولين مدة أطول من السكري، وسوء التحكم في الغدد الصماء، وارتفاع معدلات المضاعفات السكرية بما في ذلك الاضطرابات العصبية والاضطرابات العصبية، وتزيد هذه التعقيدات بصورة مستقلة من مخاطر الارتطام والكسر في المجاز، وعندما تتقلص الدراسات في حد ذاتها بسبب التجاوزات في الأعباء الناجمة عن الاضطرابات، والتاريخ.

وبالإضافة إلى ذلك، لا يزال نقص الدم يشكل مصدر قلق كبير من العلاج بالإنسولين، ولا سيما في صفوف كبار السن الذين يستخدمون حقنات يومية متعددة، ويمكن أن تتسبب الأحداث البهائية في حدوث انخفاضات أو دوار أو تغير في الوضع العقلي، وتزيد من مخاطر الكسور بصورة مباشرة.

وعلى الرغم من هذه المعاني، ينبغي أن لا يستبعد الأطباء الإكلينيكيون إمكانية التأثيرات الهيكلية المباشرة الناجمة عن الإفراط المزمن في الإفراط في الإفراط في الإرسال، وتشير بعض الأدلة إلى أن المستويات المرتفعة من الانسولين قد تقلل من معامل النمو الذي يشبه الأنسولين 1 الذي يشير إلى العظام أو يعزز نشاط البستكست من خلال مسارات بديلة للمستقبِل، وإلى أن تظهر بيانات أكثر تحديداً، يتضمن النهج الحصيف تقييماً صحياً في أي مريض في الأجل الطويل مع وجود إضافي.

متلقية GLP-1: استحقاقات بون المحتملة

وقد برزت عناصر متقبلة للمثليات من نوع Glucagon--1، بما في ذلك السيماغلوتيد، والليراغلوتيد، والكلاغلوتيد، والإبادة، كعوامل واعدة لها آثار عظمية محتملة، وقد تُعبر أجهزة استقبال GLP-1 عن النبذ والنبذات، وقد يحفز تفعيل هذه التصورات على تكوين العظام أثناء وجودها.

ومن الأمور المشجعة البيانات السريرية، رغم عدم استخلاصها من التجارب التي تستهدف تحديدا تقييم نتائج العظام، فالتحليلات الثانوية من محاكمة ليدراغلوتيد ومحاكمة سوستاين - 6 التي تنطوي على انخفاض في معدلات الكسور في مجموعات العلاج العاملة مقارنة بالمكان، ويمكن أن تُوسَّع هذه الفوائد من خلال آليات متعددة: تفعيل التلقيح المباشر في الخلايا العظمية، وتحسين الإجهاد الناجم عن الحملات، وفقدان الوزن.

غير أنه ينبغي للمستوصفين أن يترجموا هذه النتائج بحذر إلى أن تكتمل دراسات العظام المكرّسة بنقاط نهاية الـ BMD، ويمكن أن تؤدي فقدان الوزن المرتبط بـ GLP-1 المدخنين إلى خفض درجة الـ BMD في الورك والرأس، وإن كان هذا التأثير يبدو مطروحاً بعد 6-12 شهراً ولا يلغي التخفيض العام للكسر في التحليلات المتاحة.

م ع-4 المثبطات والمتفورمين: الخيارات البديلة

وقد أثبت المثبطون الديبتديل - 4 (السيتاغليبتين، والليناكلتين، والساكسيغليتين، واللوتلين) باستمرار تأثيرات محايدة على كثافة العظام ومخاطر الكسور في التجارب على نتائج القلب والأوعية الدموية، وأن خصائصهم المحايدة للوزن، والحد الأدنى من مخاطر النسيج تجعلهم خيارات مناسبة للبالغين الأكبر سنا المعنيين بصحة الكبريت.

كما أن الميثودرين، وهو حجر الزاوية في إدارة السكري من النوع 2، يبدو أيضاً أنه سهل للعظام، وتشير الدراسات الملاحظـة إلى أن مستعملي الميثان لديهم معدلات منخفضة للكسر مقارنة مع الذين يستخدمون عوامل أخرى في الفم، وتشمل الآليات المقترحة تحسين الحساسية في الأنسولين، وتقليل الإجهاد الأوكسدي في أنسجة العظام، والآثار المباشرة المحتملة من خلال نشاط مكافحة التخريب في الآمبك، حيث أن الوكيل الوحيد الذي يبني على أساس مشترك للسلامة والكفاءة والحياد والحياد والحياد والحياد والحياد والحياد.

الأدلة السريرية

ويدعم الربط بين أدوية السكري وفقدان العظام مجموعة شاملة من البحوث السريرية.

وبالنسبة للهيازولينيديين، أظهر التحليل انخفاضا سنويا بنسبة ١,١ في المائة في عمود الخريجين العظمي من مادة BMD بالمقارنة مع المسكن، حيث بلغت نسبة المخاطر للكسر ١,٥٦ )٩٥ في المائة من الـ CI, 1.32-١٩٨٥( وكان الأثر أشد وضوحا في النساء بعدي المنوبوزات، حيث أظهر ارتفاعا قدره ٣,٦ في المائة في كسور البيرغ)٢٣(.

وبالإضافة إلى هذه التحليلات الخاصة بالأدوية، من المهم الاعتراف بأن السكري نفسه يُعرض لخطر كسر مستقل، وأن المرضى الذين يعانون من مرض السكر من النوع الأول لديهم ثلاثة أضعاف لزيادة مخاطر كسر الورك بمقدار ستة أضعاف مقارنة بالسكان عامة، بينما يزيد عدد المصابين بمرض السكر من النوع 2 بمقدار 1.3 إلى ضعف في عدد المنتجات التي تتراكم في إطار العلاج الطبيعي.

تحديد السكان في منطقة البحر

ولا يمكن أن يتعرض كل مريض يستخدم هذه الأدوية لفقدان العظام، ولكن بعض السكان يستحقون قدراً كبيراً من اليقظة، كما أن النساء في مرحلة ما بعد الولادة معرضات لخطر أساسي بالنسبة للأورام الرئوية بسبب سحب الإسروجين، كما أن إضافة الديوكسينات أو الكانغليفلوزين يمكن أن تعجل بفقد العظام بما يتجاوز ما يتوقع من الشيخوخة وحدها.

ويعتبر طول مدة العلاج متغيراً حاسماً آخر، إذ يمكن قياس فقدان القدرة على إحداث الارتحال نتيجة للإصابة بمرض الازدياد في غضون 6-12 شهراً من بدء العلاج، ويستمر بمعدل ثابت لمدة تتراوح بين سنتين وثلاث سنوات على الأقل، وبالنسبة للمعوقات التي تصيب العظام، قد تظهر الآثار على العظام في غضون 12 و18 شهراً، وينبغي النظر في المرضى الذين يحتاجون إلى هذه العوامل إلى ما بعد هذه الأطر الزمنية لرصد صحة العظام.

كما أن وظيفة الإيجار تقلل من المخاطر، إذ أن المرضى المصابين بمرض الكلى المزمن (معدل الانهيار المجدي التقديري يقل عن 60 ميللي/مين/1.73 متر مربع) أكثر عرضة للإصابة بالفسفات وفلوريد الكبريت من جراء اضطرابات الدي جي تي 2، التي قد تضاعف معدل دوران العظام، كما أن المرضى المصابين بمرض السكري والارتفاع المشترك في التحلل الفائقي أو الفيتامينات.

الاستراتيجيات العملية لحفظ صحة البن

تقييم ورصد خط الأساس

ينبغي إدماج التقييم الاستباقي للصحة في العظام في الرعاية الروتينية لداء السكري، وبالنسبة للمرضى الذين يبادرون إلى إنشاء أو يواصلون عمليات الـ (تي زي دي) أو (كانغليفلوزين) فإنهم ينظرون في النهج التالي:

  • (ب) فحص الأشعة السينية باستخدام الأشعة السينية (DXA) [FLT: 1] Obtain a baseline DXA of the lumbar poe and hip before starting high-risk medications, with repeat scanning after 12-18 months to quantify BMD changes. For patients already established on treatment, a baseline-dX
  • Laboratory evaluation:] Measure serum calcium, phosphate, 25-hydroxyvitamin D, intact parathyroid hormone, and creatinine at baseline. For patients on canagliflozin, monitor these parameters every 6-12 months supplement, as rising PTH may indicate emerging vitamin D ins
  • Fall risk screening:] simple screening questions about recent falls, gait instability, or use of walking aids can identify patients who may benefit from physical treatment or occupational treatment evaluation. Insulin users should be specifically queried about hypoglycemia frequency and timing.

تحقيق الاستخدام الأمثل

ويشكّل مقدار الكالسيوم الكافي وفيتامين دال أساس الحفاظ على صحة العظام، ويوصي معهد الطب بـ 000 1 إلى 200 1 ملغ من إجمالي الكالسيوم يومياً من مصادر ومكملات غذائية، ويفضل الكالسيوم الدي من منتجات الألبان، والحليب المصنّع على أساس النباتات، والخضروات الخضراء المكشوفة، وتفوّض البطاقات الكالسيومية التي لا يمكن أن تلبي احتياجاتها من الطول إلى 500 إلى 600 متر مكعب.

وقد تكون متطلبات الفيتامين دال أعلى في المرضى الذين يستخدمون مسببات الاختباء من نوع SGLT2 بسبب انخفاض نشاط النظائر الهدروكسيلية من نوع ألفا، حيث أن مستويات المصل من 25 هيدروكسيفيتامين دال التي تبلغ 30 نانوغرام/مليلتر أو أعلى معقولة، والتي تتطلب في كثير من الأحيان 000 1 إلى 000 2 وحدة إيطالية من الفيتامين دال-3.

كما أن ماغنيسيوم وفيتامين كاف مهمان بالنسبة لصحة العظام، رغم أن التكملة الروتينية التي تتجاوز المتناول الغذائي لا توصى بها إلا إذا تم توثيق النقص.

التمرينات

ويحفز تمارين الارتفاع والمقاومة على تكوين العظام من خلال التحميل الميكانيكي وتحسين قوة العضلات والتوازن بينها، وينبغي أن يتضمن برنامج شامل ما يلي:

  • Weight-bearing aerobic activity:] Brisk walking, jogging, stair climbing, dance, or hiking for at least 30 minutes on most days of the week. For patients with gait instability, supervised walking programs or water-based exercises provide safe alternatives.
  • ]Resistance training:] Two to three sessions per week using resistance bands, free weights, or weight machines focusing on major gang groups. Progressive overload —gradually increasing the weight or resistance-optimizes bone stimulation.
  • Balance training:] Tai chi, yoga, or specific balance exercises (single-leg stands, heel-toe walking) reduce fall risk and are particularly valuable for older adults.

وينبغي للمرضى الذين يعانون من الاضطرابات النباتية أو الكسور الشفهية السابقة أن يتجنبوا الأنشطة ذات الأثر الكبير (القفز أو الركض) أو التمارين التي تنطوي على ازدهار العمود الفقري (الصفوف المتتالية، المبيت) التي يمكن أن تزيد من مخاطر الكسور، ويوصى بإجراء مشاورات مع طبيب نفسي أو طبيب فيزيائي مصاب بصحة العظام.

إدارة الطب والبدائل

وعندما يتم تحديد فقدان العظام بسبب الدواء، ينبغي أن ينظر المستوصفون في تعديل نظام السكري، وتحافظ عدة بدائل على السيطرة على الجليد دون المساس بصحة الهيكل العظمي:

  • Metformin:] As first-line treatment, metformin offers a favorable bone profile and should be continued in all patients unless contraindicated or not tolerated. Compbining metformin with other agents can reduce the need for higher-risk medications.
  • DPP-4 inhibitors:] These agents are effective, well-tolerated, and bone-neutral, making them appropriate add-on treatment, particularly in older adults where hypoglycemia and bone safety are primary concerns.
  • GLP-1 receptor agonists:] Beyond potential bone benefits, these drugs provide cardiovascular risk reduction, weight loss, and low hypoglycemia risk. Semaglutide, liraglutide, and dulaglutide offer potent glycemic effects that may allow discontinuation of TZDs or in
  • Switching SGLT2 inhibitors:] For patients requiring SGLT2 inhibition for cardiorenal protection, dapagliflozin or empagliflozin may be preferable to canagliflozin due to the absence of fracture signals in large trials.

وينبغي النظر في التصويب الدوائي للصدمات النفسية عند هبوط تركيزات الارتفاع عن الوردية - 2.5 في الورك أو العمود الفقري، أو عندما تتجاوز احتمالات الارتحال لمدة 10 سنوات الحد الأدنى للعلاج (نحو 20 في المائة بالنسبة للكسر الرئوي الرئيسي أو 3 في المائة بالنسبة للكسر في الورك في الولايات المتحدة) وتظل الفسفونيات العلاجية ذات الأشعة فوق البنفسجية، مع احتساب الازيوم

البحث المستجد والتوجيهات المستقبلية

ويتطور ميدان مرض العظام الرئوي بسرعة، ويحقق الباحثون في علامات بيولوجية جديدة يمكن أن تحدد المرضى المعرضين لخطر فقدان العظام بسبب الدواء قبل أن يتم الكشف عن انخفاضات الديوكسينات، وقد تسترشد في نهاية المطاف بعلامات النعام مثل السيلروستين وديككوبف-1 في قرارات العلاج، مع التنبؤ بالمرضى الذين سيفقدون العظام على أجهزة الادخار أو أجهزة الاختزال SGLT2.

وتهدف تركيبات الأنسولين الجديدة ونظم الإيصال، بما في ذلك الأناموس ذات التأثير الطويل ونظم الغلق، إلى خفض معدلات الناقصات وقد تقلل بشكل غير مباشر من مخاطر الكسور عن طريق منع حدوثها، وبالمثل، فإن العوامل غير المسببة للاضطرابات مثل الترسبات الثنائية - نوع ثنائي من أنواع GIP وGLP-1، تعد بالعرض الجيوني للانتظار رغم أن المراقبة الجوية للأشعة دون الإفتراضية وخفض الوزن.

وتواصل الوكالات التنظيمية رصد بيانات السلامة العظمية بعد تسويقها لجميع الأدوية الداء السكري، وقد استكملت الوكالة الأوروبية للميديسينيات مؤخراً ما قبل تقديم معلومات عن الكانتغلفلوزين لإدراج الإنذارات الصحية العظام، كما طبقت تحديثات مماثلة على بعض بطاقات التذاكر، وينبغي للمرشدين أن يتشاوروا مع المعلومات الحالية التي تُقدم وتظل حذرة فيما يتعلق بالرسائل المتعلقة بالسلامة الواردة من الهيئات التنظيمية.

إدماج الصحة العامة في الرعاية المتعلقة بمرض السكري

وتتطلب المحافظة على الصحة الكهرمائية إلى جانب مكافحة الجليسيوم نهجاً سريرياً منهجياً، وتوصي الرابطة الأمريكية لسكري السكري الآن بالنظر في تقييم مخاطر الكسور في جميع المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65 سنة أو أكثر المصابين بمرض السكري، وفي المرضى الأصغر سناً الذين يعانون من عوامل الخطر، وتُقدم المشورة إلى النساء البالغات 65 عاماً والرجال الذين يبلغون 70 عاماً، مع فحص مسبق للمصابين بمواضيع عالية الخطورة.

وبالنسبة للمرضى الذين يستخدمون أجهزة السحب الخاصة أو الكانتجلفلوزين، ينبغي تخفيض عتبة فحص الـ ديكسا بمقدار ٥-١٠ سنوات، وتقليص فترات المسح المكرر إلى ١٢-١٨ شهرا بدلا من المعيار ٢-٣ سنة، وينبغي لأي مريض يحافظ على كسر في هذه الأدوية أن يخضع لتقييم فوري للصحة العامة وللنظر في تعديل العلاج.

ومن الضروري اتخاذ قرارات مشتركة عند تحقيق التوازن بين الفوائد الأيضية لأدوية السكري من مخاطرها الهيكلية، وبالنسبة للعديد من المرضى، فإن الفوائد القلبية والبصرية والكلوية للثدييات SGLT2 تفوق الشواغل العظمية، ولا سيما إذا نفذت التدابير الوقائية، وبالمثل، قد لا تزال لدوائر الادخار التقني دورا في عدد من المرضى الذين لديهم مقاومة إنسولين والذين لا يستطيعون تحمل عوامل أخرى، شريطة رصد صحة العظام.

خاتمة

وتمثل إمكانية الحد من كثافة العظام باستخدام بعض الأدوية السكرية في الأجل الطويل شاغلاً كبيراً من الناحية السريرية يبرر الاندماج في الإدارة الروتينية للسكري، ويتحمل مرضا الديزلدين والكانغليفلوزين مخاطر ثابتة على تسارع فقدان العظام وكسر العظام، في حين أن العلاج بالإنساض يسهم في المقام الأول في المخاطرة من خلال انخفاضات ذات صلة بالمرض.

ومن شأن اتباع نهج استباقي يشمل تقييم صحة العظام الأساسية، والرصد المنتظم، والتحسين التغذوي، والتمرين على الوصفة الطبية، واختيار الأدوية المدروسة، أن يخفف من هذه المخاطر مع الحفاظ على السيطرة على الغدة الجليدية، ومع استمرار التوسع في انتشار الأدوية الدوائية، فإن الحفاظ على الوعي بالآثار الجانبية للعظميات سيساعد على الحفاظ على الصحة الأيضية وعلى سلامة العظام في جميع أنحاء العمر.

C[Frinicians and patients seeking additional information can consult guidelines from the American Diabetes Association, the Endocrine Society, and the Bone Health & Osteoporosis Foundation