Table of Contents

ولا تزال السكتة تشكل سببا رئيسيا للإعاقة الطويلة الأجل والوفاة المبكرة على الصعيد العالمي، ويقع العبء بشكل غير متناسب على الأفراد المصابين بمرض السكر، وفي حين أن أوجه التقدم السريري في مجال الرعاية الصحية الحادة وإدارة السكر قد تحسنت نتائج العديد من الحالات، فإن مجموعة متزايدة من الأدلة تبين أن الوضع الاجتماعي - الاقتصادي هو عامل حاسم في تحديد مدى سرعة إصابة المرضى بداء السكر بعد ضربة، وفهم الآليات التي تؤدي إلى تفاقم أوجه التفاوت الاجتماعي - الاقتصادي في عمليات الارتباط بسواؤهم.

The Intertwined Epidemics of Diabetes and Stroke

ويعد مرض السكري، ولا سيما مرض السكري من النوع 2، عاملاً مستقلاً ثابتاً من عوامل الخطر للسكتة الدماغية، ويزيد أيضاً من احتمال حدوث ضربة نزيفية، كما أن الصلة المرضية هي عوامل متعددة العوامل، ويعجل ارتفاع ضغط الدم المزمن من خلال الاضطرابات النفسية، ويزيد من الإجهاد السامة، ويعزز الاضطرابات الناجمة عن المرضية.

وتبرز البيانات الوبائية خطورة المشكلة، ووفقاً لـ [(FLT:0]) منظمة الصحة العالمية ، فإن نحو 422 مليون شخص يعانون من مرض السكر في جميع أنحاء العالم، وتشير تقارير ] رابطة القلب الأمريكية - إلى أن معدلات وفيات البالغين المصابين بمرض السكر تزيد عن خطر الإصابة بالسكتة الدماغية مقارنة بالمرض.

ونظراً لهذه الخلفية، فإن أي عامل يعوق إدارة السكري على الوجه الأمثل أو يؤخر الرعاية السكتة الدماغية الحادة يمكن أن يكون له عواقب تفوق آثاره على السكان المصابين بمرض، كما أن الحرمان الاجتماعي الاقتصادي هو بالتحديد هذا النوع من العوامل، مما يزيد من المخاطر السريرية من لحظة تشخيص مرض السكري خلال سنوات التفشي المرضي، وفي نهاية المطاف إلى فترة التعافي بعد وقوع الكارثة.

الحالة الاجتماعية - الاقتصادية: محدد رئيسي لنتائج الخنق في مرض السكري

ويقاس الوضع الاجتماعي الاقتصادي عادة بالدخل، ومستوى التعليم، والاحتلال، وخصائص الحي، ويرتبط انخفاض مستوى الإصابة بمرض السكري، وسوء الرقابة على الغدة الجليدية، وارتفاع معدلات مضاعفات السكري المرتبطة بالمرض، بما في ذلك أحداث القلب والأوعية الدموية والعلفية الدموية، وعندما تحدث الجلطة، لا تزال الدائرة تؤثر على كل خطوة من مراحل الرعاية - من مرحلة التشخيص الأولي للمرض إلى مرحلة النقل.

التعليم ومحو الأمية الصحية

وكثيرا ما يكون لدى الأفراد الذين يتقاضون تعليما أقل معرفة عن الإدارة الذاتية للسكري، وعوامل الخطر التي تصيبهم، وعلامات السكتة التحذيرية، وقد يؤدي عدم الإلمام بالصحة إلى تأخير في التعرف على أعراض السكتة، مما يؤدي إلى تأخير أطول قبل الولادة، وتؤكد الرابطة الأمريكية للصدمات أن الوصول المبكر إلى المستشفى أمر حاسم بالنسبة للعلاجات مثل التحلل العصبي في الفرن ودراسات الانترناظرية الدموية.

الإيرادات والحصول على الرعاية الصحية

ويحد الدخل المنخفض مباشرة من إمكانية الحصول على الرعاية الشاملة للسكري - الزيارات الطبية المنتظمة، ولوازم رصد الغلوكوز، والأدوية، والمشاورات المتخصصة، وحتى في البلدان التي تغطيها الصحة العالمية، يمكن أن تكون نفقات الطوق الخارجية للمدفوعات أو النقل حواجز، فبعد ضربات، يواجه المرضى ذوو الدخل المنخفض عقبات أكبر في الحصول على الرعاية اللاحقة للحرية: فمن المرجح أن يُقبلوا في مرافق إعادة التأهيل الداخلية، ويرجح أن يُصرفوا أجورا أكثر من غيرها للحصول على خدمات الرعاية الصحية.

البيئة والموارد في الأحياء

وكثيرا ما تسهم العيوب الاجتماعية والاقتصادية في التجمعات في الأحياء التي تقل مواردها، إذ أن صحر الأغذية، والأماكن الترويحية المحدودة، وارتفاع معدلات الجريمة، وزيادة التعرض للتكسينات البيئية، كلها في نتائج السكري السيئة، وفي سياق السكتة الدماغية، قد يكون لسكان الأحياء المنخفضة الدخل أوقات أطول للاستجابة للاسعاف، وانخفاض توافر مراكز السكتة الأولية، وانخفاض عدد الصيدليات التي تخزن الأدوية الأساسية، وهذه العوامل الهيكلية تترجم إلى اختلافات قابلة للقياس في معدلات الوفيات والعجز.

العمالة والدعم الاجتماعي

ويؤثر وضع العمالة على كل من الوسائل المالية لتوفير الرعاية وشبكة الدعم النفسي الاجتماعي المتاحة أثناء التعافي، وكثيرا ما يكون للأفراد الذين لا يعملون أو يصابون بمرض السكري أو غير مستقرين جداول غير منتظمة، وأقل من إمكانية الحصول على التأمين الصحي الذي يرعاه أرباب العمل، ومستويات الإجهاد العالي - وكلها تزيد من حدة السيطرة على الجليد وخطر القلب والأوعية الدموية، وبعد ضربة، تعد العودة إلى العمل علامة رئيسية على النجاح في التعافي، ولكن من جراء انخفاض معدل الإصابة بمرضى.

الآليات التي تُعنى بالتفاوتات الاجتماعية والاقتصادية في نتائج الارتحال الفقيرة في مرض السكري

ولا تحدث أوجه التفاوت الملحوظة في فراغ، إذ تفسر عدة آليات مترابطة سبب تعرض المرضى الذين يعانون من مرض السكر من خلفيات منخفضة في مجال التعليم العالي لنتيجة أسوأ من نتائج السكتة الدماغية.

تأخر الاعتراف والاستجابة في حالات الطوارئ

وكما لوحظ، فإن الثغرات في مجال محو الأمية الصحية تؤدي إلى فترات أطول بين ظهور الأعراض ووصول المستشفيات، بالإضافة إلى أن الأفراد ذوي الدخل المنخفض قد يترددون في استدعاء سيارة إسعاف بسبب شواغل التكاليف أو الخوف من الفواتير الطبية، وحتى في النظم التي توفر خدمات الإسعاف العامة، فإن الحواجز الثقافية واللغوية يمكن أن تسهم في التأخيرات، وهذا يعني أن عددا أقل من المرضى مؤهلون للعلاجات للدفاع المرنة.

انخفاض نوعية الرعاية الاجتماعية في المستشفيات

وما أن يُقدم العلاج الطبي في المستشفى، ما زال يؤثر على الرعاية، وقد أظهرت الدراسات أن المرضى الذين يعانون من انخفاض في مستوى الرعاية الصحية يتلقون علاجاً أقل حدة - ومن المرجح أن يخضعوا للتحلل الرئوي، ومن المرجح أن يُقبلوا في وحدة للضربات، ومن غير المرجح أن يتلقوا تقييمات ابتلاع واستشارات لإعادة التأهيل المبكر، كما أن التحيز الصريح بين مقدمي الرعاية الصحية قد يؤدي دوراً، فضلاً عن الاختلافات المنهجية في الموارد المتاحة في المستشفيات التي تخدم السكان المحرومين.

إدارة عوامل الدفن والمخاطر

وكثيرا ما يقع على مرضى السكر في المناطق المنخفضة من المناطق المنبعثة عبء أكبر من الظروف المتجمعة - ارتفاع ضغط الدم، وأمراض الكلى المزمنة، وأمراض الشريان اللاحق - التي تعقّد إدارة السكتة الدماغية وتزيد من التشخيص، علاوة على ذلك، فإن احتمال بلوغ أهداف العلاج في الفئة " HbA1c " ، وضغط الدم، والكولسترول، وهذا ضعف التحكم في السكتة الدماغية، يهيئ المجال للإصابة بأعدام أكبر.

محدودية إمكانية الحصول على إعادة التأهيل والدعم الطويل الأجل

وإعادة التأهيل بعد السكتة الدماغية هي عامل حاسم في التعافي الوظيفي، ومع ذلك فإن الحصول على العلاج البدني والمهني والنطقي يؤثر تأثيراً كبيراً على حالة التأمين والدخل والموقع الجغرافي، ويقل احتمال حصول المرضى الأقل نمواً على إعادة التأهيل المكثف، والذين قد تكون مدة العلاج أقل أو أقل من تواتر، كما يواجهون حواجز في الحصول على الأجهزة المساعدة، وتعديلات المنازل، ودعم مقدمي الرعاية، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل الإعاقة المستمرة وانخفاض نوعية الحياة.

الإجهاد النفسي الاجتماعي والاكتئاب

إن الحرمان الاجتماعي الاقتصادي مصدر معروف جيدا للإجهاد المزمن الذي يرتفع مستويات التآكل ويعزز التهاب - سواء كان ذلك ضارا بمكافحة السكري أو التعافي من السكتة الدماغية - ويزيد من انتشار الاكتئاب بعد وقوعه بين الأفراد ذوي الاضطرابات المنخفضة، ويرتبط بتدني مستوى التمسك بالأدوية وإعادة التأهيل، ويزيد الأثر التراكمي للقلق المالي والعزل الاجتماعي وانعدام الموارد من الضرر العصبي.

الأدلة البحثية التي تحدد مدى التفاوتات

وقد حددت مجموعة متنامية من البحوث كمية التفاوتات الاجتماعية والاقتصادية في نتائج السكتة الدماغية بين السكان المصابين بمرض السكر، وقد أفادت دراسة أجريت في عام 2020 في [(FLT:0]) Stroke) عن وجود شريحة كبيرة من الولايات المتحدة، وخلصت إلى أن مرضى السكر في أقل أربعة مستويات دخل لديهم خطر أعلى بنسبة 30 في المائة من الوفيات المسجلة بعد السكتة الدماغية مقارنة بأكبر عدد من الذين يتكيفهم جنسياً.

وتشير البيانات الواردة من Centers for Disease Control and Prevention] إلى أن معدلات الإصابة بالمرض في المستشفيات ذات الصلة بالسكتة الدماغية أعلى في المقاطعات ذات الدخل المتوسط الأدنى ومعدلات الفقر المرتفعة، وعلاوة على ذلك، فإن الأقليات العرقية والإثنية - التي تمثل بشكل غير متناسب في الفئات الأقل من فئة SES - تتحمل عبئا ثقيلا بوجه خاص: فالبالغين السود الذين يعانون من مرض السكري يعانون من ارتفاع في الإصابة بمرض بنسبة 50 في المائة مقارنة بالبالغين البيض.

ولا تزال هذه الفوارق قائمة في نظم الرعاية الصحية، ففي البلدان التي تغطيها الصحة العالمية، مثل المملكة المتحدة وكندا، لا تزال هناك مستويات اجتماعية واقتصادية في نتائج السكتة الدماغية، مما يشير إلى أن التغطية التأمينية وحدها لا تكفي لسد الثغرات في رأس المال، ويجب أن تعالج عوامل مثل نوعية الرعاية الأولية، والمحددات الاجتماعية، ونوعية المستشفيات بصورة منسقة.

الاستراتيجيات والتدخلات الرامية إلى معالجة أوجه التفاوت

ويتطلب الحد من التفاوتات الاجتماعية والاقتصادية في نتائج السكتة الدماغية بين المرضى المصابين بمرض السكر اتباع نهج متكامل يستهدف مستويات متعددة: المريض، والمقدم، ونظام الرعاية الصحية، والبيئة السياساتية الأوسع نطاقا.

منع التعليم على أساس المجتمع المحلي

ومن شأن التدخلات التي تحسن إدارة السكري وتوعية المجتمعات المحلية التي تعاني من نقص الخدمات أن تحقق فوائد كبيرة، إذ أن برامج التعليم المصممة ثقافياً والمقدمة من خلال العاملين في مجال الصحة المجتمعية أو المنظمات الدينية أو الوحدات الصحية المتنقلة أثبتت فعاليتها في تحسين الرقابة على الجليد وزيادة المعرفة بعلامات الإنذار بالسكتة الدماغية، وعلى سبيل المثال، فإن برامج الوقاية والتعليم الموسعة التي تُنفذ في عدة مدن محسنة الدخل().

تعزيز الرعاية الأولية

ويمكن أن تساعد نماذج الرعاية المنسقة التي تُسدِّد الرعاية الأولية وخدمات السكتة الحاد في معالجة أوجه التفاوت، ويمكن أن تؤدي المنازل الطبية التي تُضمَّن المعلمين ومنسقي الرعاية إلى ضمان حصول المرضى على الدعم اللازم للحفاظ على الحد الأمثل من عوامل الخطر، وعندما تحدث ضربات، يمكن للبروتوكولات التي تُنبه فريق السكتة الدماغية تلقائياً وتيسر الانتقال السريع إلى مركز معتمد للسكتات أن تقلل من حالات التأخير قبل الولادة.

توزيع خدمات إعادة التأهيل على نحو عادل

وينبغي أن تقيِّم النظم الصحية أوجه عدم المساواة في إعادة التأهيل بعد وقوع الكارثة، وأن تعالج هذه العوامل، بما في ذلك توسيع نطاق توافر خدمات إعادة التأهيل داخل المستشفيات والخارجي في المناطق المنخفضة الدخل، وتقديم المساعدة في مجال النقل، وتقديم دورات علاجية قائمة على الصحة عن بعد للمرضى الذين لا يستطيعون الحضور شخصياً، وينبغي أن تسدد سياسات الدفع تكاليف إعادة التأهيل عن طريق المنزل على قدم المساواة مع الرعاية القائمة على المرافق للحد من الحواجز المالية، وبالإضافة إلى ذلك، يمكن لبرامج الملاحة الخاصة بالمرضى أن تساعد الأسر على نقل نظام الرعاية المعقد لما بعد الولادة.

التدخلات السياساتية للحد من الحواجز الهيكلية

ويتطلب التغيير الطويل الأجل معالجة العوامل المحددة للصحة في المراحل الأولى، ويمكن للسياسات التي توسع نطاق التغطية التأمينية الصحية، ودعم أدوية السكري ولوازمه، وتمويل برامج الوقاية المجتمعية أن تُحدِّد مستوى الملعب، وعلى مستوى الأحياء، يمكن للاستثمارات في الحصول على الغذاء الصحي، والأماكن الآمنة للنشاط البدني، وتحسين النقل العام أن تهيئ بيئات تدعم مكافحة السكر والوقاية من السكتة الدماغية، كما أن تدابير مكافحة الفقر مثل الآثار غير المباشرة، والمساعدة السكنية، ونتائج المرضية المدفوعة.

جمع البيانات وتحسين النوعية

ويجب على منظمات الرعاية الصحية ووكالات الصحة العامة أن تجمع بصورة روتينية بيانات عن العوامل الاجتماعية - الاقتصادية - التعليم، والدخل، والعرق/الانتماء العرقي، والحي - وأن تستخدم هذه البيانات لتحديد أوجه التفاوت، كما أن مبادرات تحسين النوعية التي تستهدف الاحتياجات الخاصة للسكان المحرومين - مثل الحد من الوقت المتاح للطرق في اتجاه التحلل، وزيادة استخدام وحدة السكتة، وتحسين التخطيط للتصريف - يمكن أن تؤدي إلى إزالة أوجه عدم المساواة.

خاتمة

إن تقاطع مرض السكر والسكتة الدماغية يخلق عبئا سريريا ثقيلا، وتزيد الفوارق الاجتماعية والاقتصادية من ذلك العبء بطرق منهجية ويمكن الوقاية منها، ومن التأخر في تقديم الرعاية الطارئة إلى إعادة التأهيل غير الكافية، فإن التعليم الاجتماعي - الاقتصادي المنخفض يشكل مسارا كاملا للتعافي من السكتة الدماغية في المرضى المصابين بمرض السكر، ويظهر البحث بشكل ثابت أن الدخل والتعليم والسياق الحي هو تنبؤات القوية بالوفاة والعجز ونوعية الحياة بعد السكتة.