Table of Contents

Наскоро епидемиологичните и клинични изследвания са открили критичен, често пренебрегван фактор, който да доведе до този риск: наличието на автоимунни заболявания. За пациентите диабетици, неосъществяването на автоимунно заболяване, като например ревматоиден артрит, лупус или дори самия диабет тип 1, може значително да увеличи вероятността от инсулт. Разбирането на биологичните механизми зад тази връзка е от съществено значение за клиниките и пациентите за прилагане на ефективни стратегии за превенция. Тази статия изследва сложната връзка между автоимунните състояния, диабета и повишения риск от инсулт, предлагайки доказателства базирани в прозрение и ефективни препоръки.

Разбиране на автоимунни състояния и тяхната способност

Автоимунни заболявания се появяват, когато имунната система погрешно напада собствените тъкани на тялото, което води до хронично възпаление и увреждане на тъканите. Има над 80 признати автоимунни заболявания, засягащи около 5 год. от населението в световен мащаб. Общи примери включват ревматоиден артрит (RA), системен лупус еритематозус (SLE), множествена склероза (MS), псориазис и възпалително заболяване на червата (IBD). Тези условия се характеризират с периоди на изригване и ремисия, по време на които възпалителни медиатори са системно освободени.

Разпространението на автоимунните заболявания е особено по-високо сред хората с диабет, особено диабет тип 1 (T1D). Самият T1D е автоимунно заболяване, при което имунната система унищожава инсулин-продуциращи бета клетки в панкреаса. До 30% от хората с T1D развиват друго автоимунно състояние, като автоимунен тиреоидит или целиаково заболяване. Диабет тип 2 (T2D), докато основно метаболитен по произход, е свързан със състояние на нискостепенно хронично възпаление, което може да се влоши или да се засили от съпътстващи автоимунни заболявания.

Риск от удар при диабет: основното предизвикателство

Хроничната хипергликемия ускорява атеросклерозата, уврежда ендокринните клетки и повишава оксидативния стрес. Пациентите с диабет имат дву- до четири пъти повишен риск от исхемични инсулт в сравнение с недиабетните. Конвенционалните рискови фактори го ускоряват, дислипидемия, затлъстяване и физически вдишвания са по-неактивни при диабетните популации, допълнително усилващ риск от инсулт.

При пациентите с диабет с автоимунни заболявания възпалителната тежест се увеличава, създавайки перфектна буря за мозъчносъдови събития.

Как автоимунните състояния усилват риска от удар при диабетици

Системно възпаление и ендотелна дисфункция

Автоимунните заболявания са фундаментално продиктувани от устойчиво възпаление. Про-възпалителни цитокини като туморна некроза фактор алфа (TNF-α), интерлевкин-6 (IL-6) и интерферон-гама (IFN-γ) циркулират на повишени нива. Тези молекули директно увреждат съдовия некротум много тънък слой на клетките лигавни кръвоносни съдове. Ендотелиалната дисфункция нарушава вазодилацията, повишава кръвосъсирването и увеличава съдовата пропускливост. С течение на времето, това увреждане ускорява образуването на атеросклероза, които са по-уязвими за разкъсване в присъствието на продължаващо възпаление.

При диабетици, хипергликемията самостоятелно индуцира ендотелна дисфункция чрез напреднали крайни продукти на гликацията (AGES) и оксидативен стрес. Добавянето на автоимунни възпаления съединения тези ефекти, водещи до по-ранна и по-агресивна атеросклероза. Проучванията показват, че индивидите с диабет и автоимунно състояние имат значително по-висока каротидна интима-медийна дебелина (ciMT) и по-висока коронарна артериална калцификация, отколкото диабетици без автоимунни заболявания.

Хиперагломерации и тромбоцити

Например, антифосфолипиден синдром (OUTS) . Често се наблюдава в . . се характеризира с антитела, които насърчават кръвосъсирването. Ревматоидният артрит е свързан с повишените фибриноген и тромбоцитната хиперактивност. Хроничната възпалителна среда също увеличава тъканния фактор експресия и намалява фибринолитичната активност, наклона на хемостатичния баланс към образуването на съсиреци.

Диабетът независимо допринася за хиперагломерация чрез повишена тромбоцитна агрегация, намалено производство на простациклин и нарушена фибринолиза, медиирана от повишения плазминогенен активаторен инхибитор-1 (PAI-1). Когато диабетът и автоимунното възпаление съществуват съвместно, тромботичният риск се умножава: възпалението повишава тромбозата и образуването на тромбин допълнително усилва възпалението.

Микроваскуларни промени и заболяване на малкия кораб

По-малко обсъждан, но също толкова важен механизъм е ефектът върху мозъчната микровакултура. Диабетът и автоимунните състояния допринасят за малките заболявания на кръвоносните съдове, проявяващи се като хиперинтензитети на белите тъкани, лакунарните инфаркти и мозъчните микрокървения. В лупуса, например, имунните комплекси могат да се депозират в малки мозъчни съдове, причинявайки васкулит или микротромбоза. Диабетната микроангиопатия допълнително компрометира целостта на малките перфораторни артерии в мозъка. Кумулативната вреда увеличава риска от тихи и симптоматични малки удари на кръвоносните съдове. С течение на времето, това също така допринася за когнитивен упадък и съдова деменция.

Специфични автоимунни заболявания и техните профили на риска от удар

Ревматоиден артрит (RA)

Пациентите с диабет с РА имат 40 ... 60% по-висок риск от инсулт в сравнение с диабетиците без РА, както се потвърждава от множество кохортни проучвания. Рискът е особено повишен за исхемични инсулт. Споделените патогенни механизми включват повишени нива на възпалителни цитокини и повишен оксидативен стрес. Освен това, RA пациентите често имат ускорена атеросклероза, независимо от традиционните рискови фактори, и използването на кортикостероиди може да влоши гликемичен контрол.

Системен лупус Еритематос (SLE)

SLE е прототипично автоимунно заболяване с мултиорганно участие. Рискът от удар при SLE се дължи на няколко фактора: антифосфолипидни антитела, имунно комплексно отлагане, васкулит и свързана с него хипертония. При пациенти с диабет, комбинацията е особено опасна. Датско национално проучване съобщава 60% повишен риск от инсулт при диабетици с SLE в сравнение с тези без. Лупус нефрит и кортикостероиди използват допълнително усложни управление на диабета, създавайки допълнителен сърдечно-съдов щам.

Диабет тип 1 (T1D) като автоимунно състояние

T1D себе си е автоимунно заболяване, и пациенти с T1D често развиват други автоимунни състояния като автоимунно заболяване на щитовидната жлеза или целиадно заболяване. Това автоимунно натоварване съединения вече повишения риск инсулт от хипергликемия. По-младите T1D пациенти може да имат по-малко традиционни рискови фактори, но кумулативните възпалителни тежести в продължение на десетилетия ги предразполага към преждевременни мозъчносъдови събития. Проучванията показват, че T1D пациенти с допълнителни автоимунни състояния имат по-висока честота на малки инсулти в сравнение с тези с T1D самостоятелно.

Псориазис и псориатичен артрит

Когато се комбинира с диабет, рискът от инсулт се увеличава допълнително. Мета-анализ 2021 установи 30% повишен риск от инсулт при диабетици с псориазис в сравнение с диабетици без псориазис. Системното възпаление от псориазис се смята за ускоряване на атеросклерозата, и псориатичен артрит добавя допълнително възпаление на ставите, което може допълнително да увеличи заседналото поведение и метаболитна деранжация.

Клинични доказателства: Какво показват проучванията

Няколко големи кохортни проучвания и мета- анализи са определили количествено синергичния ефект. Метаанализ на A 2020 при Строук установи, че диабетиците с ревматоиден артрит имат 40% по- висок риск от инсулт в сравнение с диабетиците без РА. По същия начин, едно национално кохортно проучване в Дания съобщава 60% повишен риск от инсулт при пациенти с диабет с лупус. Рискът е най- висок за исхемичн инсулт, но честотата на хеморагичен инсулт също е повишена при пациенти с автоимунни заболявания поради употребата на антикоагуланти или сочещ васкулит.

A 2023 проучване при Circulation изследва над 2 милиона пациенти с диабет и установи, че тези с автоимунно заболяване са имали 1, 5 пъти по-висок коригиран коефициент на риск от инсулт в сравнение с тези без автоимунно заболяване. Асоциацията е била най-силна за лупус и РА. Важно, повишеният риск продължава дори и след коригиране за традиционните сърдечно-съдови рискови фактори, което предполага, че автоимунно-специфичните глисти големи, автоантитела и активирането на имунната клетка играят причинно-следствена роля. Клиничните насоки от [[FLT: .] Американската асоциация на сърцето вече признават автоимунните заболявания като фактор за повишаване на риска при първичното предотвратяване на инсулт, особено при пациенти с диабет.

Освен това, систематичен преглед, публикуван в Diabetes Care през 2022 г., подчерта, че възпалителните маркери като високочувствителен C-реактивен протеин (hs-CRP) и скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) независимо прогнозиран инсулт при пациенти с диабет с автоимунна коморбидност. Тези находки подкрепят интеграцията на възпалителни биомаркери в рутинна оценка на риска за тази популация.

Улики за управление на пациенти

Проверка и оценка на риска

Като се има предвид повишения риск, рутинният скрининг за автоимунни състояния при диабетици, които имат необясними възпалителни симптоми (ставни болки, кожни обриви, умора) е препоръчително. Обратно, пациентите с известни автоимунни заболявания трябва редовно да се изследват за диабет, особено ако са на хронична кортикостероидична терапия, която може да предизвика хипергликемия. Американската асоциация за диабет препоръчва годишен диабетен скрининг при пациенти с автоимунни заболявания, които са на кортикостероиди или имат други рискови фактори.

След като автоимунно състояние се идентифицира при диабетик, оценката на риска от инсулт трябва да премине отвъд традиционните калкулатори като Framingham или CHA2DS2- VASc резултати. Включващи възпалителни маркери като hs-CRP или ESR може да подобри риска от предвиждане. Разширено изследване като каротиден ултразвук или коронарен калций оценка може да помогне стратик пациенти, които могат да се възползват от по-агресивна превантивна терапия. Освен това, оценка за антифосфолипидни антитела при лупус пациенти може да ръководи антикоагационни решения.

Оптимизиране на управлението на гликемичен контрол и възпламеняване

Поддържането на строг гликемичен контрол остава фундаментален, но при пациенти със съпътстващи автоимунни състояния, двойните цели за понижаване на кръвната захар и намаляване на системното възпаление трябва да бъдат разгледани едновременно. Метформин има противовъзпалителни свойства, независимо от ефекта на намаляване на глюкозата и може да бъде първият средство за избор. Въпреки това, при пациенти с лупус или РА, лекарства с имуномодулиращи ефекти го правят като метотрексат, хидроксихлорокин или TNF инхибиторите на TNF могат да предлагат мозъчно- съдови ползи извън контрола на заболяването.

Проучванията на наблюденията показват, че биологичните антиревматични лекарства (МЗАРД) са свързани с намален риск от сърдечно-съдови инциденти, включително инсулт, при пациенти с РА. ЦЦЦД е подчертал значението на лечението на възпалението при автоимунни състояния за намаляване на риска от сърдечни заболявания и инсулт. При диабетици, внимателна координация между ендокринолози и ревматолози е от съществено значение за избора на лечения, които не влошават гликемичен контрол или увеличават риска от инфекции. Например, кортикостероиди трябва да се използват при най-ниската ефективна доза и за най-кратката продължителност за намаляване на метаболитните нежелани ефекти.

Антитромботични стратегии

При пациенти с антифосфолипиден синдром варфарин с таргет INR от 2 год. е стандартен, въпреки че директните перорални антикоагуланти (DOAC) могат да бъдат разгледани в определени случаи. Въпреки това, при пациенти с диабет с допълнителен тромботичен риск, балансът между исхемичния риск и риска от кървене трябва да бъде индивидуализиран. Аспиринната профилактика може да бъде показана за първична профилактика при пациенти с висок риск, въпреки че насоките варират.

Кръвно налягане и липидно управление

Хипертония и дислипидемия са водещите променящи се рискови фактори за инсулт при диабетици. При наличие на автоимунно възпаление могат да бъдат оправдани по-ниски целеви стойности. Някои експерти препоръчват поддържане на кръвно налягане под 130/80 mmHg и LDL холестерол под 70 mg/ dl при високорискови пациенти с диабет и автоимунна коморбидност. Статини са особено полезни, защото намаляват възпалението в допълнение към понижаване на липидите. Въпреки това, предпазливостта е необходима с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) обикновено се използва за автоимунни симптоми, тъй като те могат да повишат кръвното налягане и да повишат сърдечно-съдовия риск. Ацетаминофен или нискодоза кортикостероиди могат да бъдат по-безопасни алтернативи за лечение на болката, въпреки че кортикостероиди носят метаболитни рискове.

Интервенции в стила на живот с двойни ползи

Анти-възпалителна диета

Диетата, която намалява възпалението са полезни както за диабета, така и за автоимунните условия. Средиземноморският диетичен режим, богат на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, зехтин и мастни рибки е доказано, че по-ниски възпалителни маркери и подобряване на гликемичен контрол. Омега-3 мастни киселини, намерени в рибено масло, могат да намалят болките в ставите в РА и също може да намали нивата на триглицериди.

Някои автоимунни пациенти също се възползват от премахване на диети, които идентифицират хранителните задейства (напр. глутен в целиакия заболяване). Регистриран диетолог с опит в диабета и автоимунитета може да помогне за създаването на индивидуален план за хранене. Средиземноморския диета също подкрепя загуба на тегло и намалява необходимостта от намаляване на глюкозата лекарства.

Физическа активност и управление на теглото

Редовните упражнения намалява възпалението, подобрява чувствителността на инсулина и помага за поддържане на здравословно тегло, всички от които по-нисък риск от инсулт. Американската асоциация по диабет препоръчва най-малко 150 минути умерена интензивност аеробна дейност на седмица, плюс обучение съпротива. За пациенти с болки в ставите от РА или умора от лупус, ниско въздействие дейности като плуване, колоездене, или йога са ефективни и устойчиви. Упражнение също помага за запазване на съвместната функция и намаляване на необходимостта от противовъзпалителни лекарства.

Загуба на тегло, дори и скромен (5 год.10% от телесното тегло), може значително да намали възпалителни маркери и подобряване на кръвното налягане. Бариатрична хирургия може да се разглежда при пациенти с болезнено затлъстяване и лошо контролиран диабет, тъй като често води до ремисия на T2D и подобряване на автоимунната активност на заболяването. Въпреки това, хирургия изисква внимателна преоперативна оценка при автоимунни пациенти, поради риск от инфекция.

Отрицание от тютюнопушенето и умереност на алкохола

Пушенето е мощно провъзпалително поведение, което драстично увеличава риска от инсулт, особено при диабет и автоимунни популации. Прекъсванията от тютюнопушенето трябва да бъдат агресивно прилагани, включително никотинова заместителна терапия и поведенчески подкрепа. Умерената консумация на алкохол (до една напитка на ден за жени, двама за мъже) може да има някои противовъзпалителни ефекти, но прекомерното приемане влошава кръвното налягане и може да попречи на лечението. За пациенти с лупус, алкохол може да взаимодейства с имуносупресанти, така че индивидуални препоръки са необходими.

Бъдещи насоки в областта на научните изследвания и грижите

Тъй като възрастта на населението и разпространението на диабет и автоимунни заболявания се увеличават, разбирането на пресечната точка с риск от инсулт става приоритет на общественото здраве. Огнените области на научните изследвания включват ролята на микробиома на червата в системно възпаление, използването на противовъзпалителни терапии (като колчицин или канакинумаб) за сърдечно-съдова профилактика при диабетици, както и потенциала на прецизното лекарство за идентифициране на пациенти с най-висок риск въз основа на генетични и биомаркерни профили.

Клиничните проучвания са в ход да се оцени дали агресивното лечение на автоимунното възпаление с биологични средства може да намали честотата на инсулт при пациенти с диабет. Национално сърце, бял дроб и кръвен институт е финансирало проучвания, изследващи ролята на инхибирането на IL- 1β за предотвратяване на повтарящи се съдови събития при пациенти с висок остатъчен възпалителн риск. Освен това се проучват нови лекарства, които са насочени както към глюкозния метаболизъм, така и към възпалението, като инхибитори на SGLT2 и инхибитори на GLP- 1 рецепторните агонисти, за да се постигнат потенциалните им двойни ползи при тази популация.

На практика, по-добрата интеграция на грижата между основните грижи, ендокринологията, ревматологията и неврологията ще бъде от съществено значение. Споделените електронни здравни записи и мултидисциплинарни клиники могат да помогнат за координиране на целите за лечение и избягване на конфликтни терапии.

Заключение

Доказателствата са ясни: автоимунните условия независимо и синергично увеличават риска от инсулт при диабетици. В рамките на механизмите на системно възпаление, ендотелна увреждане, хиперкоагулация, и микрофискални промени . И все пак този повишен риск е модификативен. Чрез бдителни скрининг, оптимално управление на гликемията и възпаление, агресивен контрол на традиционните рискови фактори, и целеви начина на живот интервенции, пациенти и клиники могат значително да намалят вероятността от инсулт.

Осъзнавайки, че автоимунните състояния не са просто коморбидни, но са активни сътрудници на мозъчносъдовия риск, медицинската общност може да премине към по-персонализирани и ефективни стратегии за предотвратяване на инсулти за милиони пациенти с диабет по целия свят.