Table of Contents

Акцент на ендокринната система: как да се TSH, Т3 и Т4 Ръководно метаболитно здраве

Хормоните на щитовидната жлеза са сред най-мощните регулатори на човешкия метаболизъм, влияещи почти всяка клетка в тялото. Хипоталамуичен-питуиторен-тироид (ХПТ) работи чрез внимателно балансирана обратна връзка цикъл: хипоталамуса освобождава тиротропин-резизиращия хормон (TRH), който кара хипофизната жлеза да секретира тиреостимулиращия хормон (TSH). TSH след това пътува до щитовидната жлеза, стимулира производството и освобождаването на тироксин (T4) и триотропин-резизиращия хормон (T3). Докато T3 е биологично активна форма, отговорна за най-метаболни ефекти, T4 служи като компостиращ хормон, който се преобразува в T3 в периферни тъкани чрез деиодиназна ензим.

При здрави индивиди нивата на рисунък се повишават, когато T3 и T4 са ниски и падат, когато са високи. Този деликатен баланс гарантира, че метаболизма, сърдечната функция, производството на глюкоза и липидния метаболизъм функционират ефективно. Когато тази ос е нарушена, независимо дали от автоимунно заболяване, йоден дефицит, лекарства или други фактори, които могат да се откъснат от последиците през цялата метаболитна система. За пациентите с диабет, дори субклиничната дисфункция на щитовидната жлеза може да не се определи гликемичен контрол и да се увеличи сърдечно-съдовия риск. За тези с хипертиреоидизъм, излишъкът на тиреоидния хормон може да се размаскира или влоши основната диабет. Тази статия ще проучи различните роли на TSHL, T3, и T4 в управлението на диабета, участието им в хипертиреоидната диагностика и лечение, както и практически стратегии за наблюдение и намеса.

За да се потопи по-дълбоко в основната физиология на тази ос, NCBI Bookshelf предлага цялостен преглед на биосинтезата и регулирането на тиреоидния хормон .

Дистрибуционни функции на TSH, T3, и T4 в човешкия метаболизъм

TSH: Основният регулаторен орган

В клиничната практика TSH е най-чувствителният маркер на функцията на щитовидната жлеза. Високата TSH обикновено показва първичен хипотиреоидизъм (тиреоидната не произвежда достатъчно хормон), докато ниската TSH предполага хипертиреоидизъм или свръх-заместване с екзогенни хормони на щитовидната жлеза. В контекста на диабета нивата на TSH могат да бъдат повлияни от инсулиновата резистентност, затлъстяването и някои лекарства, понижаващи глюкозата, като метформин, които могат да намалят нивата на TSH, без да засягат нивата на хормоните на щитовидната жлеза.

T4: Циркулярният язовир

Тироксин (T4) се произвежда изключително от щитовидната жлеза и циркулира в кръвта, свързана с носители протеини като тироксин- свързващи глобулин (TBG). Съществува само малка фракция (приблизително 0,03%), която е свободна T4 (fT4), която е биологично достъпна. T4 има по-дълъг полуживот (около 7 дни) от T3, което го прави стабилен индикатор за изход на щитовидната жлеза. Тъй като T4 е основният продукт на щитовидната жлеза, измервайки fT4 заедно с TSH осигурява пълна картина на функцията на щитовидната жлеза. При пациенти с диабет, лекарства като перорални контрацептиви или глюкокортикоиди могат да променят нивата на TBG, фалшиво засягащи общите T4 измервания; следователно, за наблюдение се предпочита безплатен T4.

T3: Активният метаболитен ускорител

T3 се свързва с рецепторите на нуклеоидния хормон, променяйки генната транскрипция в почти всяка тъкан. T3 повишава базалната метаболитна скорост, стимулира глюконеогенезата (хепатичната глюкоза), повишава продукцията на глюкоза в черния дроб и подобрява миокардната контрактилност и сърдечната честота. При диабет, нарушена периферната трансформация на T4 до T3 може да се появи, което води до "нисък синдром на T3," който усложнява метаболитното управление.

За по-нататъшно четене на начина, по който T3 действа на клетъчно ниво, PubMed преглед от Mullur et al. предоставя задълбочен анализ на действието на тиреоидния хормон върху метаболизма.

Интерпретация между хормони на щитовидната жлеза и диабет

Захарният диабет и нарушения на щитовидната жлеза са тясно свързани, с двулитров отношения, които изискват внимателно клинично внимание. Недостигът на нарушена функция на щитовидната жлеза е значително по-висока при диабетна популация, отколкото в обществото, засяга до 30% от лицата с диабет тип 1 и 10 год. от тези с диабет тип 2. Тази асоциация се дължи отчасти на споделени автоимунни механизми (особено при диабет тип 1 и Хашимото тиреоидит) и отчасти се дължи на метаболитните ефекти на инсулиновата резистентност, затлъстяването и гликемията върху функцията на щитовидната жлеза.

Влияние на хипертиреоидизма върху диабета

Повишената T3 нива водят до по-висок клирънс на инсулин и намалена чувствителност към периферен инсулин. Следователно, пациентите с диабет и хипертиреоидизъм често имат влошаване на хипергликемията въпреки стабилните дози лекарства. Излишъкът на щитовидната жлеза също стимулира катехоламините, увеличаването на сърдечната честота и сърдечната заетост, което може да усили сърдечно-съдовите усложнения при пациенти с диабет. По тези причини е наложително да се диагностицира и управлява хипертиреоидизъм агресивно при пациенти с диабет.

Въздействие на хипотиреоидизма върху диабетния контрол

Хипотиреоидизмът обикновено забавя метаболизма, което води до намаляване на производството на глюкоза и намаляване на глюконеогенезата. Това може парадоксално да понижи нивата на кръвната захар, особено при пациенти на инсулин или сулфанилурейни уреи, като увеличава риска от хипогликемия. Освен това хипотиреоидизмът е свързан с дислипидемия, наддаване на тегло и инсулинова резистентност фактори, които допълнително усложняват управлението на диабета. Субклиничен хипотиреоидизъм (повишен TSH с нормален FT4) е свързан с по- висок риск от прогресиране до изявен диабет в някои проучвания, вероятно поради ефекти върху мастната тъкан функция и възпаление.

Мониториране функцията на щитовидната жлеза при пациенти с диабет

За диабет тип 2, скринингът е показан в присъствието на предполагащи симптоми, дислипидемия или фамилна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза. ThS е първият тест, с рефлексио до fT4 и T3 ако е ненормален. Тъй като метформин може да понижи нивата на TSH без промяна на нивата на тиреоидния хормон, клиниците трябва да интерпретират TSH резултатите в контекста на пълния хормоналн профил. Годишното наблюдение е разумно за пациенти с диабет на заместителна терапия на хормоните на щитовидната жлеза или антитироидни лекарства.

За да се направи преглед на настоящите клинични насоки, American Diabetic Association Professional Practice Guides] подробни препоръки за скрининг на заболявания на щитовидната жлеза при диабет.

Роля на TSH, T3, и T4 в управлението на хипертиреоидизма

Хипертиреоидизмът се характеризира с прекомерно производство на T3 и T4 от щитовидната жлеза, което води до подтиснати щипци. Най-честата причина е болест на Грейвс, автоимунно състояние, където антителата стимулират TSH рецептора. Други причини включват токсични мултинодуларни гутер, субакутен тиреоидит, и свръхлечение с хормон на щитовидната жлеза.

Диагностичен подход

Крайъгълният камък на диагнозата хипертиреоидизъм е комбинацията от подтиснати TSH (обикновено < 0, 1 mIU/L) с повишени свободни T4 и/или T3. При леко или ранно заболяване T3 може да бъде повишен, докато T4 остава в нормалния диапазон (T3 токсикоза). Ето защо, измерването както на fT4, така и на общо T3 (или на свободния T3) се препоръчва, когато TSH е ниско. Радиоактивното поглъщане на йод и сканирането може да се отличи от причините: болестта на Грейвс показва дифузно поглъщане, токсичните възли показват фокална абсорбция и тиреоидит показва ниско поемане.Фитоидните пероксидазни антитела и TSH-рецептивни антитела помагат за потвърждаване на автоимунната етиология.

Лечение на модификации и хормонален мониторинг

  • Антихироидни лекарства (ATDs):[ Метимазол и пропилтио готум инхибират пероксидазата на щитовидната жлеза, намалява производството на T3 и T4. Мониторингът на щайги и fT4 на всеки 4 ... 6 седмици помага да се коригират дозите.
  • Радиоактивна терапия с йод (RAI): RAI причинява разрушаване на тиреоидните клетки, намалява производството на хормони в продължение на седмици до месеци. Очаква се хипотиреоидизъм след лечението, изискващ доживотна замяна на левотироксин. Мониторингът на TSH и fT4 е от решаващо значение за титруването заместителна терапия. Високите нива на T3 могат да продължат временно след РАИ поради освобождаване на преформувани хормони.
  • Хирургия (тироидектомия): Общо или почти обща тиреоидектомия незабавно намалява хормоналните нива. Остра хипопаратиреоидизъм и повтарящи се ларинге нервни наранявания са рискове. Постхирургия, T4 заместване се започва, с опаразитяване на всеки 6 ... 8 седмици, докато се постигнат стабилни дози.
  • Бета-блокери:[ Пропранолол или атенолол помагат за контролиране на адренергичните симптоми (тахикардия, тремор, тревожност), но не нормализират нивата на хормоните. Те могат леко да намалят нивата на T3 чрез намаляване на периферната трансформация на T4 до T3, ефект, който може да бъде полезен в леки случаи.

Независимо от начина на лечение, целта е да се постигне и поддържа еутиреоидизъм (нормална TSH и fT4), като същевременно се сведат до минимум симптомите. При пациенти с едновременно диабет, тясното сътрудничество между ендокринолози и основните доставчици на грижи е от съществено значение, тъй като промените в състоянието на щитовидната жлеза оказват пряко влияние върху гликемичния контрол. Например, започване на ATD при диабетен пациент с хипертиреоидизъм може да доведе до бързо подобрение на кръвната захар, изискващо намаляване на инсулиновите или пероралните антихипергликемични средства.

Пример за случай: Диабет и заболявания на гробовете

45-годишната жена с диабет тип 2 върху метформин и инсулин представя със загуба на тегло, палпитации и топлонетолерантност. Нейната TSH е <0.01 mIU/L, fT4 2. 8 ng/ dL (висок), общо T3 250 ng/ dL (висок). Диагностика с болестта на Грейвс. След започване на метимазол 20 mg дневно, нейната fT4 нормализира в рамките на 6 седмици, но инсулиновите нужди намаляват с 30%, защото черният й дроб вече не е свръхпродуциращ глюкоза.Такситата остава потисната първоначално поради хипофизната адаптация и може да отнеме месеци, за да се възстанови напълно. Мониторингът на TSH самостоятелно през първите 6 седмици от лечението би трябвало да бъде подвеждащ; fT4 и fT3 трябва да се използват до TSH отговори. Този случай подчертава защо едновременното измерване на TSH и свободните хормони е от съществено значение за безопасното управление.

За подробен преглед на управлението на хипертиреоидизма при специални популации Насоките на Американската асоциация на щитовидната жлеза относно управлението на хипертиреоидизма предоставят препоръки, основани на доказателства.

Практически съображения за мониторинг на TSH, T3, и T4

Интерпретация на резултатите от тестовете в контекста

  • TSH е първият тест както за скрининг, така и за мониториране, освен когато се подозира хипофизна дисфункция (централен хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм).
  • Безплатни измервания на T4 и T3 са най-надеждни при оценка чрез методи на равновесие или ултрафилтриране, въпреки че повечето клинични лаборатории използват имуноанализи, които могат да бъдат засегнати от биотин или необичайни свързващи протеини.
  • Не-тироидално заболяване (NTI)[ или "болен еутроид синдром" може да подтисне TSH, капка T3, и да се повиши обратно T3 (rT3) при пациенти с критично заболяване или хоспитализирани пациенти. Този модел може да се обърка с вторичен хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм. При пациенти с диабет с остри усложнения (напр. DKA, сепсис), изследванията на функцията на щитовидната жлеза трябва да се тълкуват предпазливо.
  • Медикация взаимодействия:[ Метформин, глюкокортикоиди, амиодарон и литий променят нивата на тиреоидния хормон и трябва да се отчитат. Биотин добавки (често при лечение на диабета при лечение на косата и здравето на ноктите) могат фалшиво да повлияят на имуноанализите на функцията на щитовидната жлеза.

Коригиране на лечението въз основа на нива на хормони

При пациенти на левотироксин (хипотиреоидизъм) таргетната щанга обикновено е между 0, 5 и 2, 5 mIU/ L при млади, иначе здрави индивиди. При по-възрастни пациенти или такива със сърдечно-съдови заболявания, по- висока цел (0, 5 ... 4, 5 mIU/ L) може да бъде да се избегне свръхнаблюдение. За пациенти на антироидни лекарства за хипертиреоидизъм целта е да се нормализират fT4 и fT3 докато на рисунковата се позволява постепенно да се възстановява. В някои случаи TSH може да остане потисната в продължение на месеци след хормоналните нива, нормализирани поради хипофизарната изолаг. Клиницистите не трябва да използват само за насочване на терапията в ранните етапи на хипертиреоидното лечение RT4 и T3 трябва да бъдат наблюдавани.

При лечението на диабета всяка промяна в състоянието на щитовидната жлеза (по време на лечението на щитовидната жлеза и на лечението с хипо - или хипертиреоидизъм) изисква внимателна преоценка на антихипергликемичните лекарства.

Дългосрочни резултати и качество на живот

Оптимизиране нивата на хормоните на щитовидната жлеза при пациенти с диабет и хипертиреоидизъм показват подобряване на гликемичния контрол, намаляване на сърдечно-съдовия риск и повишаване на общото качество на живот. Големите кохорта проучвания показват, че диабетиците, които поддържат еутиреоидизъм, имат по- добър хемоглобин A1c нива и по- ниски нива на диабетна ретинопатия и нефропатия. По същия начин, успешното лечение на хипертиреоидизъм намалява сърдечната честота, подобрява поносимостта на упражненията и намалява риска от предсърдно развитие на еутиреоидни заболявания, които вече са изправени пред повишен сърдечен риск.

Пациентското образование играе жизненоважна роля. Хората трябва да разберат, че симптомите на щитовидната жлеза (умора, промени в теглото, непоносимост към температурата, промени в сърдечния ритъм) припокриват се с диабетните симптоми (хипогликемия, хипергликемия, автономна невропатия). Поддържането на дневник на симптомите може да помогне за разграничаване между двете. Освен това пациентите трябва да са наясно, че свръх-регулаторните добавки (напр. биотин, келп, тирозин) могат да повлияят както на функцията на щитовидната жлеза, така и на управлението на диабета.

При пациенти, подложени на радиойодна терапия или операция на щитовидната жлеза, е необходимо дългосрочно проследяване на TSH, fT4 и евентуално T3. Субклинична хипо - или хипертиреоидизъм (анормална TSH с нормални свободни хормони) трябва да се обърне рано за предотвратяване на нежелани метаболитни и сърдечни последици.

Заключение: Интегриране на щитовидната жлеза и диабетната терапия

Триадата на TSH, T3, и T4 формира динамична система, която пряко модулира метаболизма, глюкозната хомеостаза и сърдечно-съдовата функция. При пациенти с диабет, нарушената функция на щитовидната жлеза не е просто коморбидност, но и променящ се фактор, който може да повлияе съществено на управлението на заболяванията. Клиницистите трябва да поддържат висок индекс на подозрение за нарушения на щитовидната жлеза при диабетни пациенти, да извършват подходящ скрининг и да интерпретират лабораторните резултати в контекста на медикаментите и заболяванията. При хипертиреоидното управление прецизното наблюдение на трите хормони е от съществено значение за безопасното и ефективно лечение, особено по време на ранните фази, когато TSH е ненадеждно. Чрез интегриране на тези принципи в ежедневната клинична практика доставчиците на здравни услуги могат да постигнат по-стабилен гликемичен контрол, да намалят усложненията и да подобрят благосъстоянието на пациентите, живеещи с тези свързани с функциите на ендокринната система.

За по-широк поглед върху въздействието на тиреоидните хормони върху метаболитната регулация Фронтие в ендокринологията върху тиреоидния хормон и глюкозния метаболизъм предлага допълнителни прозрения в молекулярните механизми, свързващи тези системи.