Table of Contents

Разбиране на клиничното взаимодействие на кистозната фиброза и диабета

Кистозна фиброза (CF) води до мутации в гена CFTR], увреждащ хлоридния транспорт и водещ до натрупване на мазнини в белите дробове, панкреаса и други органи. Този генетичен дефект създава поредица от усложнения, включително развитието на кистозна фиброза (КФРД). За разлика от класическия диабет тип 1 или тип 2, CFRD представлява хибридна форма, характеризираща се с прогресиращ инсулинов дефицит от разрухата на панкреаса, съчетана с периодично инсулинова резистентност по време на остри инфекции или кортикостероиди. Незабележимите се повишават с възрастта, засягайки около 20% от юношите и 40 год 50% от възрастните, живеещи с CF.

Хронично системно възпаление от повтарящи се белодробни инфекции води до ендотелна дисфункция и артериална скованост, докато дефицитът на инсулин и хипергликемията водят оксидативен стрес и образуването на напреднали продукти за гликиране. Много пациенти също показват променена бъбречна функция, електролитни нарушения и нарушена автономна нервна система, всички от които нарушават нормалното регулиране на кръвното налягане. Тази статия осигурява цялостна, основана на доказателства рамка за клиники, управляващи кръвното налягане в тази уникално уязвима популация.

Сърдечно-съдовото натоварване на едновременно съществуващи CF и диабет

Сърдечните последици от CF, комбинирани с диабет, се простират отвъд типичните рискови фактори. Пациентите са изправени пред повишен риск от хипертонично сърдечно заболяване, нефропатия и мозъчносъдови събития, често на по-млада възраст от общата популация. Механизмът, който води този повишен риск, включва постоянно възпаление, метаболитна дисрегулация и страничните ефекти на необходимите лекарства.

Изследванията показват, че индивидите с CFRD имат по-висока степен на разпространение на хипертония в сравнение с тези с CF самостоятелно, дори и след адаптиране към възрастта и индекса на телесна маса. Vigtorial milieu характеристика на CF насърчава съдовото ремоделиране, докато хипергликемията ускорява образуването на атеросклероза. Освен това много пациенти получават повтарящи се курсове на системни кортикостероиди за белодробни екзацербации, допълнително увеличаване на кръвното налягане и гликемична нестабилност.

Възпаление като шофьор на съдова дисфункция

Хронично активиране на имунната система при CF повишава циркулиращите нива на провъзпалителни цитокини като интерлевкин-6 и туморна некроза фактор алфа. Тези молекули увреждат медиираната от азот окис вазодилатация и насърчават натриевата задръжка на бъбречното ниво. С течение на времето, това възпалително състояние допринася за повишена периферна съдова резистентност и продължителна хипертония. Връзката между честотата на белодробното екзацербиране и повишаващото се кръвно налягане подчертава необходимостта от интегрирано управление, което се отнася както за дихателната, така и за сърдечно-съдовото здраве.

Метаболитна нестабилност и кръвоснабдяване

Тези гликемични колебания предизвикват активиране на симпатиковата нервна система, което води до остри хипертензивни епизоди. Хипергликемията също така насърчава образуването на напреднали продукти за гликиране, които депозират в съдови стени и намаляват артериалното съответствие.

Електролитни и обемни смущения

Много пациенти проявяват прекомерна загуба на сол, изисквайки високонатриева диета за поддържане на електролитен баланс. Въпреки това, някои развиват хипералгестеронизъм или хипонатремия поради промяна на системата ренин- ангиотензин- алдостерон (RAAS) активиране. Тези нарушения създават променлив обем състояние, което усложнява оценката и управлението на кръвното налягане.

Цялостен мониторинг и оценка

Покрийте се с CFRD. Cystic Fibrosis Foundation препоръчва измерване на кръвното налягане при всяко посещение на клиниката за всички възрастни с CF, с годишно 24-часов амбулаторно наблюдение за тези с CRD или установена хипертония. Този подход улавя както клинични, така и извън офис четения, осигурявайки по-пълна картина на сърдечно-съдовия риск.

Правилна техника за измерване на кръвното налягане

Точното отчитане изисква внимание към детайла, особено при пациенти с CF, които могат да имат нисък индекс на телесна маса. Използвайте подходящо размер маншет гол често е необходимо. Измерва след като пациентът е почивал тихо в продължение на пет минути в седнало положение с крака, плосък на пода и ръката поддържа на сърдечен принцип. Записвания в двете ръце при първоначалното посещение, използване на ръката с по-висока стойност за последващи измервания. Като се има предвид високата честота на автономна дисфункция в тази популация, включват ортостатични измервания в двете легнало и изправено положение.

Гликемичен и метаболитен надзор

Продължителното проследяване на глюкозата (CGM) е предпочитаният метод за оценка на гликемичния контрол при CFRD. CGM предоставя подробни данни за времето в интервала и идентифицира моделите на глюкозата, които корелират с колебанията в кръвното налягане. Хемоглобин A1c трябва да се измерва на тримесечие, въпреки че може изкуствено да се понижава при CF поради повишен оборот на червените кръвни клетки. Нивата на фруктозамин служат като полезен допълващ метричен показател.

Обобщен преглед на лекарствата

Документирайте всички текущи лекарства, включително CFTR модулатори, панкреасни ензими, витаминни добавки, и всякакви продукти, които са извън контрол. Оценете потенциалните лекарствени взаимодействия годна за употреба на наркотици . Например, ivaftor и други CFTR модулатори могат да инхибират CYP3A4, променя метаболизма на някои антихипертензивни средства, като блокери на калциевите канали. Монитор за странични ефекти, които могат да бъдат особено проблемни при CF: АСЕ инхибиторите могат да провокират суха кашлица трудно да се разграничи от CF-симптомите, докато диуретиците могат да усилят електролитните дисбаланси.

Промяна в начина на живот, която се използва за CF

Рехабилитациите в начина на живот са основополагащи за понижаване на кръвното налягане и могат едновременно да подобрят гликемичния контрол и цялостното благосъстояние.

Диетично управление на натрий

За разлика от общата популация, много пациенти с CF изискват високо-натриева диета, за да компенсират прекомерната загуба на сол чрез пот. За хипертензивни пациенти, умереното ограничение на натрий до 2,300 . 3000 mg на ден често е подходящо, но индивидуализацията е от решаващо значение.

Калий и хранителни съображения

Въпреки това, упражнява предпазливост при пациенти с бъбречно увреждане или тези, които приемат RAAS блокери, които могат да повишат серумния калий. Много пациенти CF се нуждаят от висококалорична, високомаслена диета, за да поддържат телесното си тегло. Въпреки това, упражнявайте повишено внимание при пациенти с бъбречно увреждане или тези, които приемат RAAS блокери, които могат да повишат серумните нива на калий.

Предписание за физическа активност

Редовните аеробни упражнения предлагат двойни предимства за кръвното налягане и гликемичен контрол. Цел за най-малко 150 минути на седмица на умерена интензивност дейност като ходене, колоездене, или плуване, при условие, че белодробната функция позволява. Устойчивост обучение два до три пъти седмично подобрява инсулиновата чувствителност и мускулна маса, която често се изчерпа в CF. Инкорпоративни техники за дишане клирънс преди упражнения за повишаване на толерантността и белодробната функция. Избягвайте изометрични упражнения, които включват Valsalva mаневра, особено при пациенти с лабилно кръвно налягане или известни сърдечно-съдови усложнения.

Спи, пуши и алкохол

Възпрепятстваща сънна апнея се появява при повишени нива на CF и независимо влошава хипертонията. Екранът използва валидирани въпросници за сън и разглежда полизомнография за пациенти с рефрактерна хипертония или симптоми като сънливост през деня. Спирането на тютюнопушенето е от първостепенно значение това, че употребата на тютюн ускорява намаляването на функцията на белите дробове и съдовите увреждания. Офертата силно подкрепя и се позовава на програми за спиране. Ограничи приема на алкохол до една напитка на ден за жени и двама за мъже, тъй като алкохол нарушава както кръвното налягане, така и регулирането на глюкозата.

Фармакологично управление на хипертонията при CFRD

Когато промените в начина на живот са недостатъчни, се налага фармакотерапия. Изборът на антихипертензивни средства при CFRD трябва да балансира ефикасността с поносимост, метаболитни ефекти и потенциални лекарствени взаимодействия, специфични за тази популация.

Първи ред антихипертензивни средства

Ангиотензин- конвертиращ ензим (ACE) инхибитори и блокери на ангиотензин- рецептора (ARBs)[[ ] са предпочитани за лечение на първа линия поради ренопротективните им ефекти при диабет. Обаче, АСЕ инхибиторите могат да причинят суха кашлица, която трудно може да се различи от CF- свързана кашлица, което прави ARBs подходяща алтернатива за много пациенти. Мониторирайте отблизо калиевата и бъбречната функция, особено в комбинация с други средства, които засягат РААС.

Дихидропиридиновите блокери на калциевите канали като амлодипин са ефективни и обикновено добре олекотени. Те не повлияват значително глюкозния метаболизъм или електролитния баланс и могат да се използват самостоятелно или в комбинация с РААС блокери. Неутралният им метаболитен профил ги прави привлекателни в популацията на диабетиците.

Втора линия и преходни терапии

Тиазидните диуретици като хлорталидон са полезни при волмо- зависима хипертония, но изискват повишено внимание при CF. Те могат да влошат електролитните аномалии, включително хипокалиемия и хипомагнезиемия и могат да нарушат глюкозния толеранс.

Бета-блокери като метопролол или кардидол са подходящи при пациенти със съпътстващи сърдечни заболявания, тахикардия или мигрена. Карведелът предлага по-благоприятен метаболитен профил в сравнение с по- възрастните агенти като атенолол. Образувайте пациенти, които бета- блокерите могат да маскират адренергичните симптоми на хипогликемия, което е особено важно за тези с CFRD на инсулинова терапия.

Минералоликортикоидни рецепторни антагонисти] като спиронолактон, се ползват пациенти с хипералдостеронизъм или устойчива хипертония, но носят риск от хиперкалиемия, особено когато се комбинират с блокери на РААС.

Взаимодействие с CFTR Modulators

CFTR модулаторите, включително ivaftor, lumacaftor/ivaftor, и tezacaftor/ivaftor са трансформирали CF грижи. Тези агенти могат да повлияят метаболизма на лекарството чрез CYP3A4 инхибиране или индукция. Ivavaftor е умерен CYP3A4 инхибитор, потенциално нарастващи нива на блокерите на калциевите канали, метаболизирани чрез този път. Адаптиране на дозата на някои антихипертензивни средства може да бъде необходимо, и клиники трябва да следят за нежелани ефекти като хипотония или повишени трансаминази. Цизната Фиброза Foundation предоставя актуализирани насоки за управление на тези взаимодействия.

Хипертония, свързана с кортикостероид

Системните кортикостероиди остават основен фактор за лечение на белодробни екзацербации. Когато употребата им е неизбежна, се очаква предвидимо повишаване на кръвното налягане и нивата на глюкозата.

Управление на острите повишения на кръвното налягане

Пациентите с CFRD могат да имат остри хипертензивни епизоди по време на белодробни екзацербации, периоди на стрес или промени в лекарствата.

Първо, да се оцени за обратими причини, включително болка, тревожност, хипергликемия, инфекция, и лекарства не-придържане. Адрес тези фактори преди ескалация антихипертензивно лечение. Ако кръвното налягане остава над целта, увеличаване на лекарствата по стъпка начин. Избягвайте прекалено агресивно намаляване, тъй като автономна дисфункция увеличава риска от ортостатична хипотония. За хипертонична спешност, определена като кръвно налягане по-голямо от 180/120 mmHg без доказателства за увреждане на крайните органи, считайте перорални агенти като labetalol или амлодипин. Интравенозното лечение рядко е необходимо в амбулаторна обстановка. Пациенти с тежка елевация и симптоми като болка в гърдите, диспнея или неврологични признаци изискват хоспитализация за по-нататъшна оценка и парентерално управление.

Психосоциални фактори и лечение придържане

Управлението на CF и диабет вече налага значителна тежест за лечението на пациенти и семейства. Добавянето на антихипертензивни лекарства може да продължи да се обтяга. Стратегиите за подобряване на резултатите включват опростяване на режима чрез веднъж дневно дозиране и комбинации с фиксирана доза. Liberate технология като pillboxes, напомняне на смартфон, и интеграция със съществуващите приложения за проследяване на диабет и CF. Екран за депресия и тревожност, които са често срещани при хронично заболяване и силно свързани с лошо лечение. Отпрати пациентите към социални работници или психолози опит в управлението на хронични заболявания. Споделяне на решения . . Обсъждане на обосновката за всяко лекарство, потенциални странични ефекти, и значението на дългосрочното сърдечно-съдово превенция .

Изграждане на ефективен мултидисциплинарен екип за грижи

Оптималният контрол на кръвното налягане в CFRD изисква координиран принос от множество специалисти. Екипът по грижата трябва да включва пулмонолог за управление на белодробни заболявания и употреба на кортикостероиди, ендокринолог за наблюдение на управлението на диабета и коригиране на инсулина, както и кардиолог или специалист по хипертония, за да ръководи фармакологична стратегия и да извършва оценка на сърдечно-съдовия риск като ехокардиография и амбулаторно проследяване на кръвното налягане. Регистриран диетолог шивач планира да балансира калорични нужди със сърдечно-съдови цели. Клиничен фармацевт преглежда лекарствени взаимодействия, особено тези, включващи CFTR модулатори и кортикостероиди. Създава ясни комуникационни канали чрез споделени електронни здравни записи или редовни конференции, за да се гарантира последователни съобщения и да се избегнат противоречиви препоръки.

Дългосрочна прогноза и превантивни стратегии

Агресивното лечение на кръвното налягане при пациенти с CF и диабет намалява сърдечно-съдовите събития и забавя прогресирането на нефропатията. Американската асоциация за диабет препоръчва цел на кръвното налягане по-малко от 130/80 mmHg за повечето възрастни с диабет, включително и при пациенти с CFRD. Въпреки това, индивидуализацията е обоснована за пациенти с нисък индекс на телесна маса, напреднало белодробно заболяване или ортостатична хипотония. В тези случаи, малко по- високи цели могат да бъдат подходящи за избягване на симптоматична хипотония и спад.

Терапията им с CFRD остава разследваща, с текущи клинични проучвания, необходими за установяване на безопасността и ефикасността на тази отделна популация. Неотдавнашен преглед на Journal на кистозната фиброза подчертава спешната необходимост от специални изследвания при пациенти с CFRD. Докато не излязат доказателства, клиниките трябва да разчитат на установени антихипертензивни профили на безопасност.

Новите модулатори на CFTR предлагат потенциал за подобряване на функцията на CFTR и могат косвено да се възползват от сърдечно-съдовото здраве чрез намаляване на възпалението и стабилизиране на хранителния статус.

Заключение

Управлението на кръвното налягане при пациенти с кистозна фиброза и диабет изисква нюансиран, базиран на екип подход, който обяснява комплексното взаимодействие на хроничното възпаление, метаболитната нестабилност, електролитните нарушения и лекарствените взаимодействия. С бдителния мониторинг, индивидуализираните промени в начина на живот, обмислената фармакотерапия и координираните мултидисциплинарни грижи, клиниките могат да постигнат сърдечно-съдова защита при запазване на качеството на живот. С появата на научни изследвания и по-нови терапии, перспективата за тази уникална популация пациенти продължава да се подобрява. За настоящите насоки на клиничната практика и ресурси на пациентите, консултирайте се с Цистичната Фиброза FOBFLT:1] и Американската асоциация за диабет.