Table of Contents

Хипертиреоидизъм и диабет: комплексно интерсекция

Хипертиреоидизмът ускорява метаболизма, увеличаването на производството на глюкоза, инсулин клирънс, и периферната употреба на глюкоза, които могат да дестабилизират гликемичен контрол при диабетици. Обратно, диабет може да забави диагнозата на хипертиреоидизъм, защото симптоми като умора и припокриване загуба на тегло. Тази двупосочна връзка изисква внимателно, индивидуализирано планиране на лечението, и ендокринна хирургия играе все по-важна роля за постигане на окончателно управление.

Патофизология: Как хипертиреоидизъм Worsens диабет

Той повишава чернодробната глюконеогенеза и гликогенолизата, повишава нивата на кръвната захар на гладно. В същото време, тя ускорява разграждането на инсулина и намалява чувствителността на инсулина в периферните тъкани. При пациенти с диабет тип 2, това може да размаскира латентно-глицемия или да наложи ескалация на антидиабетните терапии. При диабет тип 1, хипертиреоидизмът често води до повишени инсулинови нужди и по-висок риск от диабетна кетоацидоза.

Епидемиология

Проучванията показват, че неосъществяването на хипертиреоидизъм в диабетната популация е около 2 ... 4 пъти по-високо, отколкото в общата популация. Автоимунно заболяване на щитовидната жлеза (болест на Грейвс) е особено често срещано при диабет тип 1, поради споделена генетична чувствителност. При диабет тип 2, токсичните възли са по-чести, но Грейвс . При разпознаването на уникалните характеристики на хипертиреоидизма при диабетици е първата стъпка към подходящо хирургично насочване.

Когато лекарството падне кратко: показания за ендокринна хирургия

Антитироидните лекарства (метимазол, пропилтиоурацил) остават на първа линия за много пациенти с хипертиреоидизъм. Въпреки това, при диабетици, няколко фактора наклоняват баланса към хирургична интервенция:

  • Бедният отговор на лечението:[[FLT:] Някои пациенти не успяват да постигнат еутиреоидизъм след 12 год. на медицинска терапия.
  • Непоносими нежелани реакции: [[[FLT:]] Агранулоцитоза, хепатотоксичност или алергични реакции се появяват по- често при пациенти с автоимунни коморбиди.
  • Голям гатер с компресивни симптоми:[ А обемисти щитовидната жлеза може да предизвика дисфагия, диспнея, или козметични проблеми, и медицинската терапия рядко свива големи гатърси адекватно.
  • Тироидните възли подозрително за злокачествени заболявания:[ Диабетните пациенти имат по-висока честота на рак на щитовидната жлеза, особено папиларен карцином.
  • Неспособността да се съобрази с дългосрочното наблюдение:[ Честото изследване на кръвта и коригирането на дозата могат да бъдат тежки.
  • противопоказания за радиоактивен йод:[ Тежката офталмопатия, бременността или лактацията изключват РАИ терапията. Освен това RAI може да влоши гликемичния контрол временно поради радиационен индуциран тиреоидит и последващо освобождаване на хормон.
  • Оценка за окончателно лечение:[ Много пациенти предпочитат еднократна процедура пред лечението през целия живот или несигурността на РАИ.

Хирургични опции: Обща щитовидна жлеза с изключение на сумарната щитовидна жлеза

Двата основни хирургически подхода за хипертиреоидизъм са обща тиреоидектомия и субтотална (почти обща) тиреоидектомия. Изборът зависи от основната патология, предпочитания на пациента и експертиза на хирурга.

Обща щитовидна жлеза

Пълно отстраняване на щитовидната жлеза е най-често срещаният подход днес, особено за болест на Грейвс и токсични многонодуларни Goitter. Предимства включват:

  • Дефинитивен лек: Хипертиреоидизмът се решава незабавно и рискът от повторение е практически нулев.
  • Елиминатите се нуждаят от антитироидни лекарства.
  • Премахва цялата тиреоидна тъкан, намалява риска от бъдещо образуване на възли или злокачествени образувания.
  • Промяна на постоперативното наблюдение: Само изисква през целия живот смяна на левотироксин, което е стабилно и предсказуемо.

Въпреки това, общата тиреоидектомия носи малко по-висок риск от постоянен хипопаратиреоидизъм и повтарящи се ларингеални нервни увреждания в сравнение с субобща резекция, въпреки че в центрове с голям обем тези рискове са много ниски.

Статия (спрямо общата сума) щитовидна жлеза

Тази процедура оставя малък остатък от щитовидната тъкан (не повече от 2 год.) за запазване на някои ендогенни хормони производство.

  • По-малък риск от постоянен хипопаратиреоидизъм , защото задната капсула на щитовидната жлеза е оставена на място.
  • Възможно избягване на доживотен левотироксин , ако остатъкът произвежда достатъчно хормон.

Недостатъците включват 5 ... 10% рецидив на хипертиреоидизъм, което може да бъде проблемно при диабетици, които изискват стабилен метаболитен контрол. Освен това остатъкът може да доведе до свиващи се симптоми, ако се увеличи. По тези причини, много ендокринни хирурзи сега подкрепят общата тиреоидектомия за диабетици.

Предоперативна оптимизация при пациенти с диабет

Диабетните пациенти, подложени на тиреоидектомия за хипертиреоидизъм изискват специално внимание към гликемичен контрол, тиреоиден статус и сърдечно-съдова стабилност.

Контрол на хипертиреоидизма

Пациентите трябва да бъдат преведени еутироид преди операция. Това обикновено се постига с антихироид лекарства (метимазол е предпочитан) за 4 год. Бета-блокери (напр. пропранолол или атенолол) се използват за контрол на сърдечната честота и симптомите. За пациенти с тежка хипертиреоидизъм или тези, които не могат да толерират антитироидни лекарства, напреднала подготовка с калиев йодид (Lugol гофрира) в продължение на 7 год. 10 дни преди операцията може да намали съдимостта на щитовидната жлеза и хормонално освобождаване.

Гликемичен мениджмънт

Периоперативната хипергликемия увеличава риска от инфекция на хирургичното място, забавено заздравяване на раните и сърдечно-съдови събития. Американската асоциация по диабет препоръчва целева кръвна захар от 80 год./dL през периоперативния период. Ключови стратегии включват:

  • Регулиране на пероралните хипогликемизиращи средства:[ Метформин често се провежда в деня на операцията за намаляване на риска от лактатна ацидоза. SGLT2 инхибиторите трябва да бъдат спрени 3 год. преди риск от евглициемична кетоацидоза. Сулфонилуреите се провеждат сутрин, за да се избегне хипогликемия.
  • Инсулин мениджмънт:[[FLT:] Базалният инсулин (гларгин, детемир) продължава на 80 год.100% от обичайната доза. Режимите на приложение на Basal- болус са предпочитани при пациенти с лош контрол.
  • Континентално следене на глюкозата (CGM): [ CGM може да осигури тенденции в реално време на глюкозата през периоперативното време, въпреки че не е заместител на потвърждаващите измервания на пръстовите пръчици.
  • Стероиди на стресовата доза:[ Не е рутинно необходимо, освен ако пациентът има надбъбречна недостатъчност, но предпазливост е оправдано, защото стероидите могат допълнително да повиши глюкозата.

Сърдечно- съдова оценка

Хипертиреоидизмът индуцира хипердинамичната състояние, а хирургията може да преципитира аритмии (особено предсърдно мъждене) или миокардна исхемия. Предоперативна ЕКГ е задължителна. При пациенти с известно коронарно артериално заболяване или неконтролирана хипертония се препоръчва ехокардиография и консултация с кардиологията. Бета- блокерите трябва да продължат през целия периоперативен период.

Координация на грижите

Мултидисциплинарен екип, включително ендокринолог, ендокринен хирург, анестезиолог и диабетен педагог, трябва да управлява пациента.

Вътрешнооперативни съображения

Често се използват пропофол и севофлуран. Норматурамия, адекватна хидратация и избягване на симпатикова стимулация са приоритети. За пациентите с диабет нивата на глюкозата трябва да се проследяват на всеки 1 ... 2 часа интраоперативно. Инсулинови капки или болуси могат да бъдат необходими, ако кръвната глюкоза надвишава 200 mg/ dL.

Хирурзите трябва да използват нервно наблюдение (ларингеална електромиография) за намаляване на риска от повтарящи се ларингеални нервни увреждания. Паратиреоидните жлези са щателно идентифицирани и запазени; автотрансплантация се извършва, ако някоя жлеза е деваскуларизирана. Използването на енергийни устройства (хармонични скалпели, LigaSure) е доказано, че намалява оперативното време и загуба на кръв.

Следоперативни грижи и усложнения

След тиреоидектомия пациентите се наблюдават 24 год. 48 часа.

Хипокалциемия

Симптомите (гадене, периорална скованост, мускулни крампи) трябва да се оценяват редовно. Серумният калций и интактният ПТХ се проверяват на 6 и 12 часа след операцията. Пациентите с диабет могат да имат нарушена бъбречна функция, която може да повлияе на калциевия регулация. Добавките към калций и витамин D се започват за лека хипокалциемия; интравенозно калций е запазен за тежки случаи. Хипокалциемията може да влоши гликемичен контрол чрез промяна на инсулиновата секреция и увеличаване на стресовите хормони.

Рецидивни нарушения на ларингеалния нерв

Едностранната нервна травма представя като дрезгавост; двустранната травма причинява дихателните пътища компромис. Нервно наблюдение и внимателно дисекция минимизира този риск. При пациенти с диабет, заздравяването на нервите може да бъде по-бавно поради микроваскуларно заболяване.

Кръвоизлив

Следоперативният хематом на врата е рядко, но животозастрашаващо спешно. Диабетните пациенти с хипертония или нарушения на кръвосъсирването са изложени на повишен риск. Метикозните хемостази и поставянето на дренаж (селективно) могат да намалят риска.

Гликемичен контрол след операция

След като щитовидната жлеза се отстранява, метаболитната състояние се променя рязко. Хиперметаболното шофиране изчезва и инсулиновата чувствителност се подобрява. Много пациенти с диабет изпитват значително намаляване на инсулиновите нужди веднага след щитовидната жлеза. Дозите на Basal инсулин може да се наложи да бъдат намалени с 20 год., за да се предотврати хипогликемия. Оралните средства се рестартират при перорален прием. Бета- блокерите могат да бъдат продължени за няколко дни, за да се предотврати ребаунд тахикардия.

В дългосрочен план, повечето пациенти ще изискват смяна на левитироксин. Началната доза обикновено е 1, 6 ... 1. 8 mcg/ kg идеално телесно тегло. Нивата трябва да се проверят на 6 седмици след операцията, с цел поддържане на щайга в долната половина на нормалната референтна граница (0, 5 ... 2. 5 mIU/ L). При пациенти с диабет, внимателно титриране е необходимо за избягване на ятрогенен хипертиреоидизъм, който може да дестабилизира глюкозния контрол.

Сравнение с други лечебни режими

Антитироидни лекарства (СВД)

ATD-тата са ефективни за първоначален контрол, но имат висок процент на рецидив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Радиоактивни йоди (RAI)

RAI е стандартно лечение за хипертиреоидизъм при възрастни, които не са бременни.

  • Трансциентно влошаване на хипертиреоидизма:[ Радиационно- индуциран тиреоидит може да предизвика временно нарастване на хормоните на щитовидната жлеза, което води до слаб гликемичен контрол и потенциални сърдечно- съдови събития.
  • Затворена ремисия:[ Възможно е да отнеме 3 ... 6 месеца, за да се постигне еутиреоидизъм, през което време антидиабетните лекарства трябва да бъдат коригирани непредсказуемо.
  • Хипотиреоидизъм: достига ~80% през една година, изисквайки левтотироксин терапия .. не по-малко от операция, но с променлива поява.
  • Офталмопатия екзацербация: RAI може да влоши Graves гон орбитаопатия, особено при пушачи и тези с предшестващи очни заболявания.
  • Противопоказания: [ Бременност, кърмене и тежка орбитаопатия.

Хирургия на ендокринната система

Хирургия предлага най-бързото решаване на хиперфибрираните в рамките на часове до дни. За диабетици, тази бърза нормализиране на метаболизма е значително предимство. Освен това, хирургията елиминира необходимостта от бъдещо наблюдение на тиреоидни възли или злокачествени заболявания. Основният недостатък е рискът от хирургични усложнения, които се минимизират от високо обемни хирурзи и внимателно периоперативни управление.

Мета-анализ на проучвания, сравняващи лечението на хипертиреоидизъм при пациенти с диабет, установи, че общата тиреоидектомия води до по-добър дългосрочен гликемичен контрол и по-нисък процент на рецидив в сравнение с ATDs или RAI, въпреки че е необходимо повече изследвания, за да се потвърдят тези находки.

Специални популации: Диабет и заболявания на гробовете тип 1

Пациентите с диабет тип 1 имат високо разпространение на автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, особено болест на Грейвс. Тези пациенти често са по-млади и имат по-дълъг срок на живот, което прави окончателно хирургично лечение атрактивно. Освен това, те са изложени на повишен риск от други автоимунни заболявания (целично заболяване, надбъбречна недостатъчност), които трябва да бъдат проверени за предоперативно. Постоперативно, левотироксин замяна е ясна, и стабилни нива на TSH помагат за защита на бъбречната функция и сърдечно-съдовото здраве.

Дългосрочни резултати и последващи действия

При пациенти с диабет, дозите левтироксин може да се нуждаят от корекция във времето поради промени в телесното тегло, бъбречната функция или съпътстващите лекарства (напр. метформин може да повлияе TSH).

Проучванията на качеството на живот показват, че пациентите с диабет, подложени на щитовиднаектомия за хипертиреоидизъм, съобщават за висока степен на удовлетвореност, особено поради елиминирането на симптоми, свързани с щитовидната жлеза, и опростяването на режима на лечение.

Насоки и препоръки

Американските правила за щитовидната жлеза (ATA) препоръчват пълна тиреоидектомия като първа линия лечение за пациенти с болест на Грейвс, които имат противопоказания за РАИ или ATD, тези с големи гоитери, или тези със съпътстващи тиреоидни възли. Американските стандарти за диабет при диабета (ADA) подчертават значението на индивидуални гликемични цели и предпазливост срещу употребата на лекарства, които могат да влошат глюкозния контрол.

Заключение

Хирургия на ендометриума, особено тотална щитовидна жлеза, предлага окончателно, бързо и безопасно решение за хипертиреоидизъм при диабетици. Тя елиминира метаболитния хаос, предизвикан от излишъка на тиреоидния хормон, стабилизира гликемичен контрол и намалява тежестта на полифармакологията. Въпреки че внимателните предоперативна оптимизация и бдителни постоперативните управление са от съществено значение, особено по отношение на контрола на глюкозата и потенциалните усложнения, резултатите са като цяло отлични. С подкрепата на мултидисциплинарен екип и квалифициран хирург, диабетиците могат да постигнат дългосрочно метаболитно здраве и подобрено качество на живот.

Външни ресурси: