La diabetes mellitus (GDM) sigue siendo una de las complicaciones metabólicas más comunes del embarazo, afectando aproximadamente el 7% al 20% de los individuos embarazadas a nivel mundial, dependiendo de la población y los criterios diagnósticos utilizados. Sin detección y gestión oportunas, GDM puede dar lugar a resultados adversos materno-no-natales, incluyendo preeclampsia, macrosomia, distociación de hombros, y un mayor riesgo de diabetes tipo 2 más adelante en la vida.

Principios de la detección del GDM

El análisis de GDM tiene como objetivo identificar a las mujeres que tienen hiperglucemia reconocidas por primera vez durante el embarazo, normalmente entre 24 y 28 semanas de gestación. La estrategia subyacente se divide en dos categorías amplias: Evaluación universal], donde todas las mujeres embarazadas son probadas independientemente de los factores de riesgo, y análisis de la prevalencia de la diabetes.

Los análisis de detección se pueden clasificar como procedimientos un paso ] o dos pasos . El enfoque de un solo paso utiliza una prueba de tolerancia de glucosa oral (OGTT) con una carga de glucosa de 75 grados, aplicando los umbrales de diagnóstico recomendados por la Asociación Internacional de Diabetes y Estudio de Embarazo

El examen de desafío de la lucosa (TCG)

El TCG, también conocido como el test O’Sullivan, es una herramienta de detección sencilla y conveniente que no requiere que el paciente ayuna. La mujer embarazada bebe una solución de glucosa de 50 g, y una muestra de sangre venosa se dibuja una hora más tarde para medir la concentración de glucosa en plasma. Si el resultado cumple o supera un umbral definido localmente, comúnmente 130, 135 o 140 mg/dL (7.2–7.8 mmol/L)

Procedimiento y Umbral

El objetivo de la evaluación no es el diagnóstico positivo, sino que es el de la evaluación positiva de la GTT, pero no el de la GTT, es fácil de administrar en entornos ambulatorios ocupados. El umbral utilizado para definir una pantalla positiva varía. El American College of Obstetricians y los ginecólogos (ACOG) recomienda un umbral de 130–140 mg/dL; muchas instituciones de los Estados Unidos han adoptado 140 mg/dL para minimizar la carga positiva al mantener la sensibilidad aceptable.

Ventajas y limitaciones

La principal ventaja del GCT es su conveniencia y bajo costo. Debido a que no requiere ayuno, se ajusta fácilmente a las visitas prenatales rutinarias. Sin embargo, el test tiene una tasa de falso positivo de aproximadamente 15% a 25%, dependiendo del umbral utilizado, y su sensibilidad para detectar GDM es sólo moderada (alrededor del 70-80%). Además, el GCT fue validado originalmente para un umbral de diagnóstico de 100 g de OGTT; cuando se combina con una comparación de gla pasos 75 g

El Test de Tolerancia de Glucos Orales (OGTT)

El OGTT es la prueba de diagnóstico estándar de oro para GDM. Mide la capacidad del cuerpo para metabolizar una carga de glucosa estándar con el tiempo y proporciona múltiples mediciones de glucosa en sangre. Existen dos protocolos principales: el OGTT de 75 g (favorado por la OMS, IADPSG, y muchas directrices internacionales) y el OGTT de 100 g (utilizado principalmente en los Estados Unidos como parte de los criterios de datos de Carpenter‐Coustan

75-g OGTT (One‐Step)

En el OGTT de 75 g, el paciente ayuna por lo menos 8 horas de la noche, luego bebe una solución que contiene 75 g de glucosa. Se dibujan muestras de sangre al ayuno, 1 hora y 2 horas después de la carga de glucosa. GDM se diagnostica si se cumple o supera alguno de los siguientes umbrales de glucosa en plasma (como por IADPSG/OMS):

  • Ayuno: ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L)
  • 1 hora: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
  • 2 horas: ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L)

Estos umbrales se derivaron del estudio Hyperglycemia y Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), que demostró una relación continua entre los niveles de glucosa materna y los resultados adversos. El enfoque de un paso es más simple para los pacientes (sólo una visita) y se asocia con tasas de detección más altas de hiperglicemia leve, pero también conduce a una mayor prevalencia de diagnósticos GDM en comparación con el método de dos pasos.

100-g OGTT (Dos-Step Diagnostic)

El OGTT de 100 g se realiza después de un TCG positivo. Después de una noche de ayuno, la mujer bebe una solución con 100 g de glucosa. Se toman muestras de sangre al ayuno, 1 hora, 2 horas y 3 horas. Dos conjuntos de umbrales de diagnóstico son ampliamente utilizados: los criterios Carpenter-Coustan y los criterios de Grupo de Datos de Diabetes Nacionales (NDDG).

  • Ayuno: ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L)
  • 1 hora: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
  • 2 horas: ≥155 mg/dL (8.6 mmol/L)
  • 3 horas: ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L)

El OGTT de 100 g requiere una duración de prueba más larga (3-4 horas) y implica cuatro trazos de sangre, que pueden ser onerosos para las mujeres embarazadas. Sin embargo, los defensores argumentan que el enfoque de dos pasos reduce el sobrediagnóstico y se alinea con las tradiciones clínicas de los Estados Unidos. El debate en curso entre un paso y dos pasos refleja prioridades diferentes: sensibilidad y detección temprana versus especificidad y conservación de recursos.

Protocolos de detección de especies

La diversidad de la proyección de GDM en todo el mundo se debe a las variaciones de los sistemas de salud, los datos epidemiológicos y el consenso de expertos.

Estados Unidos

Los U.S. siguen siendo los defensores más fuertes del enfoque de dos pasos. ACOG y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) respaldan la detección universal con un TCG de 50 g a 24 a 28 semanas, seguidos de un TCG de diagnóstico de 100 g si el TCG es positivo. Muchas prácticas han adoptado el umbral de Carpenter-Coustan para el TCG. Sin embargo, en 2024, los Servicios de prevención no han confirmado

Canadá

Las directrices canadienses, emitidas por Diabetes Canadá, recomiendan un OGTT de 75 g de un solo paso para todas las mujeres embarazadas en 24 a 28 semanas, utilizando umbrales IADPSG/OMS. Este enfoque universal fue adoptado para simplificar la atención y alinearse con las normas internacionales. Algunas provincias han pasado con éxito, aunque los desafíos siguen relacionados con el ayuno de la capacidad de laboratorio y el cumplimiento en las zonas rurales.

Reino Unido

El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda una estrategia de detección basada en factores de riesgo. Las mujeres con uno o más factores de riesgo (por ejemplo, BMI √30, anterior GDM, antecedentes familiares de diabetes, origen étnico) se ofrecen un OGTT de 75 mg a 24 a 28 semanas.

Australia

Australia se ha movido decisivamente hacia la proyección universal con un OGTT de 75 g de un solo paso. La Diabetes Australasia en la Sociedad de Embarazo (ADIPS) respalda los criterios de IADPSG, y se ofrece la prueba a todas las mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas. Se recomienda la prueba temprana del embarazo (primer trimestre) para aquellas con factores de alto riesgo.

India

India, con su alta prevalencia de diabetes tipo 2 y GDM, ha adoptado un enfoque pragmático. El Gobierno de la India y el Consejo Indio de Investigación Médica (ICMR) recomiendan la detección universal utilizando un OGTT de 75 pasos con umbrales IADPSG. Sin embargo, debido a limitaciones de recursos y volúmenes altos de pacientes, algunos centros utilizan un método de carga de plasma no activado 75 g

China

China ha implementado directrices nacionales que recomiendan la detección universal con un OGTT de 75 g de un solo paso a las 24 a 28 semanas, utilizando criterios IADPSG. Dada la gran población y urbanización rápida, los esfuerzos se centran en la formación de trabajadores de salud comunitarios y garantizar el acceso a pruebas tanto en entornos urbanos como rurales. La detección temprana del embarazo (HbA1c o glucosa de ayuno) también se realiza con frecuencia para detectar la diabetes preexistente.

Brasil

Brasil adopta un protocolo de dos pasos similar a los EE.UU., pero con algunas modificaciones. El Ministerio de Salud recomienda un TCG no activo de 50 g seguido de un TCG de 75 g (utilizando umbrales de la OMS) para las mujeres con una pantalla positiva. Se han propuesto estrategias alternativas que utilizan el enfoque basado en el riesgo en regiones con recursos limitados. El sistema de salud unificado (SUS) proporciona atención prenatal gratuita, haciendo que las áreas de detección remota universal sean factibles pero con un desafío logístico.

Tendencias emergentes y métodos de detección alternativos

Mientras que el GCT y el OGTT siguen siendo centrales para la detección del GDM, varios enfoques alternativos están adquiriendo atención a medida que los investigadores buscan métodos más simples y más fáciles de manejar.

HbA1c

La hemoglobina glutinada (HbA1c) es ampliamente utilizada para diagnosticar la diabetes en individuos no embarazadas, pero su papel en el embarazo es limitado. Los cambios relacionados con el embarazo en la rotación de células rojas y el estado de hierro pueden afectar los niveles de HbA1c, y la prueba es menos sensible que el OGTT para detectar hiperglucemia leve.

Marcadores de ultrasonido fetal

Las mediciones fetales como la circunferencia abdominal (AC) y el peso fetal estimado (EFW) han sido investigadas como marcadores indirectos de hiperglucemia. Un AC ≥75 percentil o un percentil EFW √90th entre 20 a 24 semanas puede provocar un examen selectivo. Mientras que los marcadores de ultrasonidos no reemplazan las pruebas de glucosa, pueden ayudar a identificar un subconjunto de mujeres que se beneficiarían de evaluación anterior o más intensa.

Supervisión continua de la lubricación (CGM)

Los dispositivos CGM proporcionan lecturas de glucosa en tiempo real durante varios días y ofrecen una imagen más detallada de variabilidad glicémica. Varios estudios piloto han explorado el uso de CGM como una herramienta de detección, ya sea como un reemplazo o adjunto al OGTT. En 2023, el C‐GDM trial comenzó a evaluar su viabilidad.

Importancia de la proyección temprana y la fijación

El tiempo estándar para la detección de GDM es entre 24 y 28 semanas de gestación, cuando las hormonas placentarias inducen una resistencia significativa a la insulina. Sin embargo, las mujeres con factores de alto riesgo pueden beneficiarse de la detección temprana en la primera visita prenatal (o antes de 20 semanas) para detectar diabetes preexistente o GDM de inicio temprano. El diagnóstico temprano permite modificaciones rápidas de estilo de vida, remisión a clínicas de preñabilidad y vigilancia más cercana.

Independientemente del protocolo de detección utilizado, el objetivo general es identificar la hiperglucemia antes de que pueda causar daño significativo. Los clínicos deben estar conscientes de las directrices locales en su entorno de práctica, mientras que también considerando el perfil de riesgo de cada paciente, las preferencias culturales y la capacidad de completar la prueba requerida. Colaboraciones internacionales, como las dirigidas por la Organización Mundial de la Salud, continúan promoviendo criterios armonizados

Conclusión

Los exámenes de detección de GDM no son un tamaño-fits-all. El protocolo de dos pasos (GCT seguido por 100-g OGTT) sigue siendo dominante en los Estados Unidos, mientras que el único paso 75-g OGTT ha obtenido aceptación generalizada en Canadá, Australia, China y muchos otros países. Cada enfoque ofrece diferentes beneficios de comercio en sensibilidad, comodidad y costo.