Por qué la Diagnóstica Precisa de las Cuestiones de la Gastroparesis en la Diabetes

La gastroparesis es un trastorno en el que el estómago tarda demasiado en vaciar su contenido, a menudo sin bloqueo físico. Para las personas con diabetes, esta afección añade una capa compleja a la gestión de glucosa porque el vaciado gástrico retardado puede interrumpir el tiempo de insulina y medicamentos orales, lo que lleva a cambios impredecibles de azúcar en la sangre.

La diabetes es la causa más común de la gastroparesis, con una proporción aproximada de un tercio de los casos. La hiperglicemia crónica daña el nervio vago y el sistema nervioso entérico, lo que perjudica las contracciones coordinadas que normalmente propulsan los alimentos del estómago al intestino delgado. Tanto el tipo 1 como el tipo 2 pueden ser complicadas por la aparición de gasestroparesis, aunque la prevalencia es mayor en aquellos con limitaciones de dieta prolongadas o mal controladas.

Evaluación clínica y evaluación de síntomas

Antes de que se ordene cualquier prueba especializada, es esencial un historial de receptores exhaustivos y un examen físico.Los síntomas cardinales de la gastroparesis incluyen la plenitud postprandial, náusea, vómitos (a menudo de alimentos no digeridos horas antes), hinchazón y malestar abdominal superior.Sin embargo, estos síntomas no son específicos; también pueden ser causados por la enfermedad de úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, insuficiencia

Los cuestionarios de síntomas como el Índice de síntomas del Gastroparesis (GCSI) ayudan a estandarizar la evaluación. El GCSI captura la gravedad de las náuseas, vómitos, saciedad temprana, plenitud postprandial y hinchazón durante un período de dos semanas de memoria. Mientras que el GCSI no es diagnóstico por sí mismo, una puntuación por encima de un determinado umbral aumenta la probabilidad de que se produzcan síntomas vacíos.

Gastric Emptying Scintigraphy (GES)

La cintigrafía gástrica (GES) sigue siendo la prueba más ampliamente realizada y mejor validada para diagnosticar la gastroparesis. El principio es sencillo: el paciente ingiere una comida estandarizada (por lo general un sándwich de huevo de baja grasa o avena) que se ha etiquetado con una pequeña cantidad de un isótopo radiactivo, la mayoría de las horas de prematuro de tecnetio-99m.

¿Por qué la cintigrafía es el estándar de oro

El GES se considera el estándar de referencia porque cuantifica directamente el vaciado de una comida fisiológica y correlaciona bien con síntomas en la mayoría de los pacientes. El protocolo de cuatro horas proporciona la máxima precisión diagnóstica; protocolos más cortos (por ejemplo, 90 minutos o dos horas de estudios) faltan un número sustancial de casos. El estudio es seguro, no invasivo (aparte de la exposición de radiación baja similar a la de un radio sólido de radiografía de tórax)

Cómo prepararse para el examen

Se pide a los pacientes que ayunan por lo menos ocho horas antes del estudio. Los medicamentos que afectan a la vaciación gástrica (metoclopramida, domperidona, eritromicina), opioides, anticolinergicos y agonistas GLP-1, deben ser detenidos por 48 a 72 horas antes del examen, cuando sea seguro, para evitar resultados de confusión.

Interpretación de los resultados

Los resultados se reportan como porcentaje de retención gástrica en determinados puntos de tiempo, o como tiempo de media jornada (T1⁄2). Un resultado retardado confirma la gastroparesis pero no indica la causa subyacente: la prueba es puramente funcional. En pacientes con diabetes, el patrón de vaciado puede ser variable; algunos muestran retraso constante, mientras que otros tienen aceleración episódica o desaceleración dependiendo del control glucémico.

El SmartPill (Capsule de Motilidad Inalámbrica)

Para los pacientes que no pueden tolerar una comida radiactiva o que necesitan una evaluación más completa de la motilidad gastrointestinal, el SmartPill ofrece una alternativa atractiva. Esta cápsula ingestible mide pH, presión y temperatura mientras viaja a través de todo el tracto GI. Al rastrear el perfil pH, la cápsula puede marcar el momento en que deja el estómago (el pH aumenta bruscamente cuando entra en el dúsculo del colon).

El SmartPill ha sido validado contra la escintigrafía para la medición del vaciado gástrico, con una buena correlación. Sus ventajas incluyen la ausencia de radiación y la capacidad de reunir datos de motilidad más allá del estómago. En pacientes diabéticos, la cápsula puede revelar convivir dismotibilidad de pequeño codo o inercia colon, que son comunes en neuropatía autonómica avanzada.

Pruebas de respiración para el emptying gástrico

Las pruebas de respiración ofrecen un método no radiactivo y basado en oficinas para evaluar el vaciado gástrico. La versión más común utiliza ácido octanoico de 13C o spirulina (algas verde azul) mezclado en una comida estándar. Después de la comida se consume, el sustrato etiquetado se absorbe en el intestino delgado, metabolizado por el hígado, y exhalado como 13CO2.

Ventajas y limitaciones

Los exámenes de respiración evitan cualquier exposición a la radiación, lo que los hace atractivos para las mujeres embarazadas y los niños (aunque no se utilizan habitualmente en pediatría). Se pueden realizar en lugares sin instalaciones de medicina nuclear. La prueba también es menos costosa y más fácil de repetir para la terapia de monitoreo. Sin embargo, las pruebas de respiración miden vaciado sólo indirectamente.

Algunos laboratorios miden los niveles de aliento de hidrógeno o metano después de una solución de azúcar (por ejemplo, lactulose) para evaluar el sobrecrecimiento bacteriano pequeño (SIBO), una afección que a menudo coexiste con diabetes y gastroparesis y puede imitar o empeorar los síntomas. Mientras que una prueba de respiración de hidrógeno/metano no diagnostica directamente la gastroparesis, proporciona información adjuntiva útil cuando se sospecha que SIBO.

Manometría antroduodenal

La mansión antroduodenal es una prueba invasiva pero altamente informativa que mide los patrones de presión generados por los músculos en el estómago (antrum) y la primera parte del intestino delgado (duodenum) durante el ayuno y después de una comida. Un catéter delgado y flexible que contiene múltiples sensores de presión se pasa por la nariz, por el esófago, y a través del piloro en el dútero.

En la deriva diabética, la manometría a menudo muestra una baja amplitud de contracciones antrales, una frecuencia reducida de complejos motores migratorios fase III (las ondas “alcantarilladas” que barren los escombros del estómago durante el ayuno), y una ausencia del aumento postprandial normal de la motilidad antral. Estos hallazgos pueden ayudar a diferenciar neuropática de causas miopáticas de diagnóstico retardado.

Endoscopia y ultrasonido

Endoscopia superior (esophagogastroduodenoscopia, EGD) es a menudo la primera prueba ordenada en pacientes con síntomas de IG superior, principalmente para descartar la enfermedad mucosa (úlceras, inflamación, tumores) o obstrucción mecánica que podría mimic gastroparesis. Durante la endoscopia, el médico también puede notar la presencia de alimentos retenidos o un bezoar en el estómago después de una cirugía de exceso de una noche, que sugiere fuertemente.

El vaciado gástrico también se puede evaluar con ultrasonografía en tiempo real. El operador mide el área transversal del antrum gástrico antes y después de una comida líquida o semisólida a intervalos a tiempo. Aunque el ultrasonido es libre de radiación, ampliamente disponible y bajo costo, es dependiente del operador y no está bien estandarizado. Se ha suplantado en gran medida por la prueba de la escintigrafía y el aliento para uso clínico de herramienta limitada.

¿Quién debería someterse a pruebas diagnósticas?

No todo paciente con diabetes y dispepsia leve necesita una prueba de vaciado gástrico. Las directrices actuales recomiendan pruebas cuando los síntomas son persistentes (durante más de tres meses), moderada a severa en intensidad, o interfieren con la nutrición oral o el control glucémico. También se indica si el paciente tiene vómitos inexplicables, bezoares recurrentes o si un incidente de terapia empírica (como la modificación de dieta sin metoclopramida o la enfermedad).

Es igualmente importante identificar las condiciones que la gastroparesis mimica. Los trastornos de la alimentación (anorexia nervosa, bulimia), el síndrome de rumiación y el síndrome de hiperemesis cannabinoide pueden producir síntomas idénticos. La gastroparesis inducida por el fármaco de los agonistas GLP-1, la pramlintida o los opioides deben ser considerados.

Métodos de diagnóstico emergentes y experimentales

Se están investigando varias técnicas más nuevas para mejorar el diagnóstico y el fenotipado de la gastroparesis diabética. Estas incluyen la resonancia magnética (RM) para medir no invasivamente volúmenes gástricos y peristalsis con alta resolución espacial, y la electrogastrografía (EGG), que registra ondas eléctricas lentas gástricas utilizando electrodos cutáneos. EGG no ha logrado una adopción clínica generalizada debido a los desafíos técnicos y la precisión variable.

Otra vía prometedora es el uso de la manometría de alta resolución similar a la utilizada para los trastornos de la motilidad esofágica. Esta técnica implementa un catéter con sensores muy espaciados que pueden mapear el perfil de presión piloérico en detalle. Identificar sujetos con pilorospasmo - un pyloro espeso, sin parejos- puede permitir terapia dirigida con dilatación pilorica o entronomía pylorópica (encotomía).

Ponerlo todo juntos: un algoritmo diagnóstico

En la práctica, la cirugía normalmente comienza con un historial clínico, cuestionario síntoma (por ejemplo, GCSI), y la exclusión de causas de medicamentos. La endoscopia superior se realiza primero para descartar obstrucción o ulceración. Si la endoscopia es normal, el paciente procede a una prueba de vaciado gástrico. Para la mayoría de los pacientes, la escintigrafía de cuatro horas sigue siendo la primera opción debido a su validación, disponibilidad y aceptación del codo.

Importancia del control glucémico durante el ensayo

No importa qué prueba se elija, el nivel de glucosa en sangre del paciente en el día del estudio debe ser documentado y tan cerca de la euglicemia como sea posible. La hiperglicemia aguda (ambos 200 mg/dL) puede retrasar el vaciado y producir un resultado falso positivo, mientras que la hipoglucemia puede acelerar el vaciado. Un subgrupo de pacientes con diabetes puede tener una regla gastrópicaz normal

Conclusión

Diagnostico de la gastroparesis en un paciente con diabetes es un proceso gradual que integra la evaluación de síntomas, la exclusión de otras causas y la medición objetiva del vaciado gástrico. La escintigrafía de vaciado gástrico sigue siendo la piedra angular, pero herramientas alternativas: la cápsula de motilidad inalámbrica, pruebas respiratorias y mandiometría, información valiosa cuando la escintigrafía es indisponible o cuando se producen limitaciones de la modificación de la dieta.

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