مقدمه مقدماتی

نوع 2 ایزومتوس دیابت (T2DM) میلیون ها نفر در سراسر جهان را تحت تاثیر قرار می دهد، نیاز به مدیریت مادام العمر برای جلوگیری از عوارض مانند Nephropathy، رتینوپاتی، و بیماری قلبی عروقی، در میان عوامل ضد دیابتی دهانی، حفظ مواد مخدر (Actos) یک گزینه ارزشمند برای بهبود کنترل گلیک، به ویژه در بیماران با مقاومت قابل توجه به عنوان یک کنترل شدید انسولین است.

مکانیسم عمل Pioglitazone

Pioglitazone اثر اولیه خود را با فعال کردن گاما فعال کننده فعال کننده فعال کننده فعال کننده (PPAR-LU)، یک گیرنده هسته ای که عمدتا در بافت adipose بیان شده است، اما همچنین در عضلات اسکلتی، کبد و و پروتئین های کبدی، باعث بهبود تعادل پایدار گلوکز و آنزیم می شود.

فعال سازی PPAR-LU در کانال جمع آوری کلیه، بیان کانال های سدیم ⁇ al (ENaC)، ترویج جذب سدیم و حفظ آب.در وسیلاسیون پایان عروقی، تحریک PPAR-LU تشدید می شود و باعث افزایش غلظت سلول های آشکار می شود (VEGF)، افزایش مصرف بیش از حد خون وفورماتیک مایع، که باعث افزایش حجم مایع می شود (تغییر می شود.

پاتوفیولوژی بازگشت مایع و ادما

حفظ مایع، به طور بالینی اصطلاحا edema، اشاره به تجمع غیر طبیعی مایع اضافی درون بافت های بدن است، آن را اغلب به عنوان تورم وابسته در اندام های پایین تر -feet، مچ پا، و پاها - اما می تواند شامل دست، شکم (ascites)، یا در موارد شدید قلب، ریه ها (p lunged) است، در حالی که Edme طبقه بندی شده است به عنوان یک تابع مایع (زیر).

انواع Edema همراه با Pioglitazone

  • Peripheral edema [FLT 1]: تورم مچ پا، پاها و پاها؛ رایج ترین ارائه، در 5-15٪ از بیماران در مونوتراپی رخ می دهد.
  • edema عمومی [FLT 1]؛ تجمع گسترده تر مایع، اغلب همراه با افزایش سریع وزن (≥2-3 کیلوگرم در عرض چند روز تا هفته).
  • ریه ما ؛ یک عارضه جدی، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پیش از موجود یا کسانی که انسولین مصرف می کنند.

فارغ التحصیل Edema

کلینیک ها اغلب در مقیاس 1+ تا 4+ بر اساس عمق و مدت زمان از گودال زدن درجه بندی می کنند. Mild (1 + edema ممکن است به کاهش دوز و محدودیت سدیم رژیم غذایی پاسخ دهد، در حالی که متوسط به شدید (2 + 4 + به 4 + edema، به ویژه هنگامی که همراه با دیپوئنا یا افزایش وزن، نیاز به قطع شدن از پنواکیو و شروع درمان دیورتیک دارد.

مکانیسم های لینک Pioglitazone به Edema

مسیر حفظ مایع ناشی از pioglitazone چند منظوره است:

  1. جذب سدیم تجدید نظر : فعال سازی PPAR-β در کانال جمع آوری به طور مستقیم افزایش بیان و فعالیت ENaC، افزایش سدیم و جذب آب، این مکانیسم توضیح می دهد که ماهیت وابسته به دوز از edema.
  2. ] قابلیت بهره وری عضلانی: تنظیم مقررات VEGF و سایر عوامل بیماری زا باعث افزایش نشت جزئی می شود، و اجازه می دهد مایعات به فضاهای بین المللی فرار کنند.
  3. اثرات Hemodynamic: بخار انسولین- واسطه، مقاومت عروق سیستمیک را کاهش می دهد، کاهش حجم موثر خون مصنوعی.این باعث فعال سازی جبران کننده هورمون RAAS و ضدdiuretic (ADH) ترشح، منجر به حفظ مایعات بیشتر.
  4. گسترش حجم [FLT:]: اثرات کلیوی و عروقی ترکیب منجر به افزایش متوسط حجم پلاسما 6-8٪ با دوزهای استاندارد، که می تواند شکست قلب در افراد حساس را پیش بینی کند.

عوامل خطر برای بازگشت مایع

همه بیماران مبتلا به edema نیستند؛ حساسیت فردی بر اساس عوامل ژنتیکی، بالینی و دارویی متفاوت است.

  • ] نارسایی قلبی موجود ؛ به ویژه انجمن قلب نیویورک (NYHA) کلاس III یا IV، که مکانیسم های جبران کننده در حال حاضر به خطر افتاده است. Pioglitazone در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی نشانه (NY کلاس III / IV)
  • داروهای مصرفی : انسولین (افزایش خطر به 15-20٪، NSAIDs، مسدود کننده کانال کلسیم، کورتیکواستروئیدها و pregabalin /gabapentin می تواند حفظ مایعات را تقویت کند.
  • دوزهای بالای pioglitazone : 45 میلی گرم / روز خطر بیشتری نسبت به 15 mg یا 30 میلی گرم می دهد.
  • ] سن پیری (≥65 سال) [ : کاهش ذخیره کلیه، کاهش انطباق قلب و آسیب پذیری پولیپ.
  • [Chronic کلیوی disease] : اختلال در دفع سدیم بیش از حد مایع را تقویت می کند؛ اجتناب از pioglitazone در CKD پیشرفته (eGFR <؛30 mL /min.73 m.2) به دلیل مزایای گلیسمی محدود و خطر گسترش حجم بالاتر.
  • کاهش (BMI ≥30 کیلوگرم / m2) ؛ همراه با التهاب کم درجه مزمن، اختلال عملکرد جانبی و افزایش حجم پلاسما.
  • رابطه جنسی مردانه : متاآنالیز نشان می دهد یک بروز 1.5 تا 2 برابر بیشتر در زنان، احتمالا به دلیل تفاوت در ترکیب بدن و اثرات هورمونی بر تعادل مایع.
  • ] پلی مورفیسم های ژنتیکی [: تنوع در PPAR-β (به عنوان مثال، Pro12Ala) و زیرمجموعه های ENaC با حساسیت های مختلف مرتبط هستند، اگرچه ژنوم بالینی هنوز معمول نیست.

شواهد بالینی و اپیدمیولوژی اپیدمیولوژی

چندین کارآزمایی کنترل شده تصادفی و متاآنالیز ها خطر ابتلا به داروی edema را اندازه گیری کرده اند (یک متاآنالیز برجسته که در مراقبت از دیابتs (FLT:1) منتشر شده است، خطر ابتلا به 227 (95٪ CI 1.91-2.7.1) را برای غده های فعال در مقایسه با پلاسبو یا کاهش فعال کاهش خطر ابتلا به بیماری T.

مطالعه دیگری در ] ژورنال Journal of Clinical Endocrinology andamp; Metabolism تجزیه و تحلیل 1200 بیمار و دریافت که edema در زنان (12٪) شایع تر از مردان (7٪) است، علت دقیق آن نامشخص است، اما ممکن است مربوط به تفاوت های جنسی در ترکیب بدن و اثرات هورمونی جداگانه از 890 بیمار شروع به ایجاد اختلال در ناحیه ای که به طور کلی به آن نیاز دارد، و با توجه به آن در هر 10٪ از اثرات مختلف در بیمارستان، و تحت تاثیر قرار دارد.

ارائه بالینی و تشخیص مختلف

edema القا شده Pioglitazone معمولا در 4 تا 8 هفته اول درمان ایجاد می شود اما بعداً اتفاق می افتد، به ویژه پس از افزایش دوز. بیماران ممکن است گزارش افزایش تنگی کفش، تنگی حلقه یا افزایش وزن.در معاینه، سوراخ کردن دو جانبه در اندام های پایین تر، نشانه است.

تشخیص های تفاوت های مهم عبارتند از:

  • نارسایی قلبی (HF) : با فشار شدید پاگular، احتقان ریه و S3 گالوپ؛ اغلب نیاز به اکو کارتوگرافی.
  • نارسایی شدید پوست : به طور معمول همراه با رگ های varicose، hyperpigmentation پوست و لیپودرماتسکلروز.
  • سندرمNephrotic [FLT 1 ] [: edema، ادرار پر از ادرار و هیپوالمسینمی.
  • [[۱] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱] [۱]]: [۱] [۱] [۱] [۱] [۱]] [۱] [۱] [۱] [۱]] [۱] [۱]: [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱]]]]]]]]]] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [

هنگامی که سوء ظن بالینی برای HF بالا است، افزایش سریع وزن >2 کیلوگرم در طول 1 هفته، دیسپتانیا در مورد اعمال، یا Orthopnea ارزیابی فوری با تست BNP یا NT-proBNP را انجام می دهد.

مدیریت ریسک ها: استراتژی های بالینی

ارائه دهندگان خدمات بهداشتی باید مزایای گلیسمیک pioglitazone را در برابر پتانسیل حفظ مایعات متعادل کنند.یک رویکرد گام در جهت کاهش ریسک توصیه می شود.

ارزیابی پیش از درمان

قبل از شروع pioglitazone، ارزیابی کامل از وضعیت قلبی و کلیوی اجباری است. بیماران با سابقه نارسایی قلبی (به ویژه NYHA III / IV) باید وزن پایه، edema محیطی، کراتینین سرم، تخمین زده شده است که میزان فیلتراسیون کروی (eGFR)، الکترولیت ها و عملکرد کبد اگر مشکوک به نارسایی قلبی یا علائم پیری است، جلوگیری از تراکم بدن در مقایسه با سیم کارت و نوار لوله.

استراتژی های تکراری

با کمترین دوز موثر (۱۵ میلی گرم در روز) شروع کنید و به آرامی بر اساس پاسخ گلیسمی و تحمل، از استفاده فوری ۴۵ میلی گرم در بیماران با هر گونه عوامل خطر جلوگیری کنید. ترکیب pioglita با مهارکننده های SGLT2 ممکن است به دلیل اثر دیورتیک SG2LTi، حفظ مایعات را کاهش دهد، اگرچه مطالعات آینده ای کم است.

نظارت در طول درمان

ویزیت های منظم پیگیری باید شامل اندازه گیری وزن، بازرسی پا برای افتادگی edema و بررسی علائم (dyspnea، Orthopnea، خستگی) باشد.انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند که هر 1 تا 3 ماه اول، سپس به صورت دوره ای، هر گونه افزایش وزن بیش از 2 -3 کیلوگرم در یک دوره کوتاه ارزیابی فوری را انجام دهد.

مدیریت ادما زمانی که آن را Occurs

  • کاهش دوز [FLT: کاهش pioglitazone از 45 میلی گرم به 30 mg یا 15 mg ممکن است edema خفیف را در عرض 2 تا 4 هفته حل کند.
  • درمان تسکین دهنده (به عنوان مثال، خزمید 20-40 میلی گرم در روز) ترجیح می دهند بار اضافی مایع را کاهش دهند، اما باید محتاطانه برای جلوگیری از اختلالات الکترولیت و کاهش حجم، Thiazides کمتر موثر برای TZD- القا شده است زیرا مکانیسم اولیه حفظ سدیم است که به طور موثر در معرض آلودگی های الکترولیتی قرار می گیرد.
  • عدم تمرکز : اگر edema با وجود کاهش دوز و دیورتیک ادامه یابد، به ویژه اگر نارسایی قلبی مشکوک باشد، pioglitazone باید متوقف شود.
  • [FLT: 1 ] [FLT:] مهار کننده های SGLT2 (empagliflozin، داپاگل فلورینین، GLP-1) آگونیست های قلبی (sematglutide، لیره)، مهارکننده های DPP-4 (تاgliptin، linagliin)، یا ulfs قوی را برای آنها به عنوان مهار کننده های مایع، به عنوان جلوگیری از آن ها وابسته هستند.

جمعیت های ویژه

بیماران مسن

بیماران ≥65 ساله اغلب عملکرد کلیوی و چند بیماری را کاهش داده اند. Pioglitazone باید در 15 میلی گرم با افزایش دوز دقیق شروع شود. Edema در بیماران مسن تقریبا 15 تا 20 درصد در آزمایشات بالینی است.

بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه

Pioglitazone در پیشرفته CKD (eGFR < توصیه نمی شود؛30) به دلیل اثربخشی محدود و افزایش خطر اضافه بار مایعات در CKD خفیف تا متوسط (eGFR 30-59)، دوزهای پایین تر و نظارت نزدیک به عوامل جایگزین مانند مهارکننده های SGLT2 (با eGFR وgt؛20 برای eglimpa فلورین) یا GLP-1، اغلب یک گیرنده ترجیح می دهند.

بیماران مبتلا به نارسایی قلبی

Pioglitazone در شکست قلبی کلاس III / IV در بیماران مبتلا به کلاس NYHA I / II یا اختلال عملکرد چپ ادراری چپ ارتوپدی، خطر کاهش تزریق قلب هنوز بالا است مشورت های ساختاری قبل از شروع pioglitazone در این افراد.راهنمای قلب 2023 ACC / AHA توصیه می کند از نارسایی قلبی در هر بیمار یا بیماری.

جایگزین های Pioglitazone برای T2DM

با توجه به نگرانی های شکست قلبی و سر و صدا، عوامل کاهش گلوکز جایگزین اغلب در افراد حساس ترجیح می دهند. متفورمین اولین خط باقی می ماند، اما اگر درمان اضافی مورد نیاز باشد، گزینه های زیر حداقل عوارض جانبی مرتبط با مایع دارند:

  • [FLT: 1 ] مهار کننده های SGLT2 [ [FLT: ] : empagliflozin، dapagliflozin، Canagliflozin، آنها مرگ و نارسایی قلبی را کاهش می دهند و آنها را برای بیماران با یا در معرض خطر نارسایی قلبی ایده آل می کنند.
  • ] | آگونیست های گیرنده GLP-1 : semaglutide (ifusion and Oral)، لیرلوتید، dulaglutide، tirzepatide (dual GIP / GLP-1) آنها اثرات خنثی یا مطلوب در تعادل مایع، کاهش حوادث قلبی و عروقی عمده و افزایش وزن.
  • ] DPP-4 مهار کننده: sitagliptin، linagliptin، saxagliptin، alogliptin به طور کلی با خطر کم edema تحمل می شود، هر چند که اثربخشی آن ناچیز است. Saxagliptin یک هشدار بیمارستان نارسایی قلبی را حمل می کند، بنابراین lgliina یا نشستن ممکن است ترجیح داده شود.
  • [[۱] [۱۰] [[۱۰] [FLT] [FLT] [۱] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [۱۰] [FLT: ۱] [FLT:] هیچ اثر مستقیم مایع، اما حمل هیپوگلیسمی و وزن به دست آوردن گزینه های ارزان است.

هنگامی که بیماران نیاز به TZD علی رغم نگرانی های مایع، pioglitazone کم دوز (۱۵ میلی گرم) در ترکیب با مهارکننده SGLT2 ممکن است خطرات و مزایای را متعادل کند، اگرچه شواهد دقیق محدود است. استانداردهای انجمن دیابت آمریکایی مراقبت پزشکی [FLT 1] الگوریتم های به روز برای انتخاب مواد مخدر که این ملاحظات را شامل می شود، فراهم می کند.

آموزش بیمار و خود-Monitoring

توانمندسازی بیماران با دانش بسیار مهم است.آنها باید به آنها دستور داده شود:

  • روزانه یا حداقل دو بار در هفته خود را در هم قرار دهید و هر گونه سود سریع (به عنوان مثال، واگت؛ 1 کیلوگرم در شب یا واگت؛ 2.5 کیلوگرم در هفته) گزارش دهید.
  • تورم در مچ پا، پاها و دست ها را هر روز صبح بررسی کنید، توجه داشته باشید که آیا کفش های معمولی یا حلقه ها سفت می شوند یا خیر.
  • از غذاهای با سدیم بالا (گوشت های فرآوری شده، سوپ کنسرو شده، غذای سریع) و محدود کردن مصرف الکل خودداری کنید.
  • ارائه دهنده خود را اگر آنها تجربه جدید یا بدتر شدن تنگی نفس، به ویژه هنگامی که دراز کشیدن مسطح (یاتhopnea)، و یا اگر آنها از گاز برای هوا (پارکسیسم شب دیسپنهای).
  • هرگز pioglitazone را به طور ناگهانی متوقف نکنید؛ تنظیمات دوز باید توسط یک کلینیک هدایت شود.

ارتباط روشن در مورد نشانه های هشدار دهنده نارسایی قلبی می تواند از بستری شدن در بیمارستان جلوگیری کند. لیست قابل چاپ "symptoms برای تماشای" ممکن است در طول بازدید از کلینیک مفید باشد.همچنین به بیماران اطلاع دهید که کاهش وزن و فعالیت متوسط می تواند حساسیت به انسولین را بهبود بخشد و ممکن است دوز مورد نیاز pioglita را کاهش دهد.

راهنمایی های آینده و سوالات پاسخ داده نشده

تحقیقات همچنان به PPAR-LU-sparing TZDs ادامه می دهد که اثرات حساسیت به انسولین را بدون ارتقاء حفظ مایعات حفظ می کند. تعدیل کننده های PPAR-LU (SPPARM) در توسعه اولیه هستند، اما هیچ کدام تایید نمی شوند. علاوه بر این، درک پیش بینی های ژنتیکی از تجویز شخصی می تواند اجازه دهد تا زمانی که پزشکان باید به خطر و کاهش وزن تکیه کنند.

شواهد نوظهور نشان می دهد که ترکیب pioglitazone با Finereno (یک ضدگیرنده غیر استروئیدی) ممکن است حفظ مایعات را با مسدود کردن ENaC افزایش تنظیم مقررات کاهش دهد، با این حال، این ترکیب دستورالعمل نیست و نیاز به مطالعه بیشتر دارد.

نتیجه گیری

Pioglitazone یک حساسیت قوی انسولین برای مدیریت دیابت نوع 2 باقی می ماند، اما ارتباط آن با حفظ مایعات و edema نیاز به ارزیابی ریسک هوشیار و نظارت دارد. اثرات دارو بر گیرنده های PPAR-LU، کنترل سدیم آدرنال و آسیب پذیری Sgon، یک الگوی قابل پیش بینی از تعادل را ایجاد می کند که می تواند به شکست قلبی در تشخیص بیماران آسیب پذیر ادامه دهد، در حالی که از طریق استفاده از دوزهای ضروری، و یا عوامل پیشگیرانه، استفاده می کنند.

[در این باره] [[[ویرایش]

1.سازمان غذا و داروی آمریکا (pioglitazone) پیش از ثبت اطلاعات، پیش فرض می کند. httpswww.accessdata.fda.gov/drugatfda docs/label//2019/label////01s05050505050505050505050505057lbl.pdf.

2.انجمن دیابت آمریکا. 9. رویکردهای دارویی به درمان گلیسمیک: استانداردهای مراقبت پزشکی در دیابت - 2024. ) مراقبت از دیابت: 2024؛ 47 (Suppl 1):S158-S7.1. .] .https://idoiorg.

3. Zhang H, Wang Y, Liu J. Pioglitazone-edema: بررسی سیستماتیک و متاآنالیز کارآزمایی های کنترل شده تصادفی. J Clin Metaol :3)102LT 2020؛105 (5)dgaa1.2 [F:2.]

۴- دورماندی JA، Charbonnel B، Eckland DJA، و پیشگیری از ثانویه از رویدادهای ماکروواسی در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ در مطالعه فعال (PROspective pioglitAzone Trial in ماکروVascular Events: a کارآزمایی کنترل شده تصادفی (FLT:0Lancet [F40/1]

5. هیمزفیلد SB، Reitman ML، Smith RG، et al. Effects از کاهش وزن و محدودیت سدیم در حفظ مایع مایع ناشی از pioglitazone. [FLT: 0 / G] متاes {FLT:1 2022؛24-01-01 -CAN ://sdoiorg].