درک بخش HHS و Dy لغزنده

Hyperosmolar Hyperگلیسمی (HHS) یک وضعیت متابولیک تهدید کننده زندگی است که اغلب در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 دیده می شود، این بیماری توسط هیپرگلیسمی شدید (اغلب >600 میلی گرم / dL)، کمبود شدید و وضعیت ذهنی تغییر یافته بدون مقدار قابل توجهی از کتون های قلبی عروقی مشخص می شود. آنچه که در بحث های بالینی کمتر برجسته شده است، دیسپیدمی عمیق است که همراه با این بیماری است - همیشه بالا است و کاهش کلسترول، و تغییر می یابد و LDL.

مدیریت این عیب یابی چربی نیاز به بیش از یک رویکرد متعارف دارد.ایده یک لنز دیابتی - چارچوبی که به طور همزمان به کنترل گلوکز، مدیریت چربی، عوامل شیوه زندگی و اهداف بیمار محور می پردازد - در میان غدد و ارائه دهندگان مراقبت های اولیه به دست آورده است.این مدل جامع برای کاهش طولانی مدت است که از عوارض مزمن مانند عوامل خطر، و چندین عامل بیماری های HHS اغلب.

تخمین زده می شود 30 تا 40 درصد از بیماران پذیرفته شده برای HHS بیماری قلبی عروقی دارند و این رویداد خود را تسریع می کند atherogenesis از طریق استرس اکسیداتیو، التهاب و آسیب های جانبی دقیق برای متخصصان مراقبت های بهداشتی با هدف پیاده سازی استراتژی های چربی سریع و تهاجمی اختیاری نیست - این سنگ بنای مراقبت های جامع دیابتی در این جمعیت است.

پاتوفیزیولوژی دیسدیمی در HHS

برای مدیریت چربی ها به طور موثر، پزشکان ابتدا باید درک کنند که چرا دیسپیدمی در HHS رخ می دهد.ویژگی HHS کمبود انسولین عمیق و مقاومت است که منجر به تولید گلوکز غیر قابل کنترل و کم مصرف گلوکز محیطی می شود (به طور مشخص لیپولیز افزایش می یابد، آزاد کردن اسیدهای چرب آزاد (FF) از بافت Adipose به گردش خون، پس از آن، و به آن مقدار زیادی پروتئین می گیرد (به شدت آن را جذب می کند).

همزمان، فعالیت لیپوپروتئین لیپوپروتئین لیپواز (LPL)، که به طور معمول تری گلیسیرید را از خون پاک می کند، کاهش می یابد زیرا انسولین برای سنتز LPL و فعال سازی مورد نیاز است.اثر خالص یک افزایش چشمگیر در تری گلیسیرید و ذرات VLDL است. LDL تمایل به کاهش دارد زیرا پروتئین انتقال استرستریل استریل (CETP) مبادله از رندرهای کوچک تر و یا ذرات HDL را به راحتی پاک می کند.

در محیط حاد HHS، این تغییرات می تواند عمیق باشد.پرترگلیسمی شدید (تriglycerides>1000 mg / dL) حتی ممکن است باعث شبکیه لب یا لوزالمعده شود، اضافه کردن لایه دیگری از فوریت های بیمارستان، هنگامی که بحران حاد با ارجاعات مایع و درمان مداوم انسولین مدیریت می شود، پروفایل های چربی اغلب بهبود می یابد، اما به ندرت به طور کامل جلوگیری از این خطر ابتلا به انسولین را افزایش می دهد (از جمله جلوگیری از بیماری های مداوم، بنابراین جلوگیری از آن، جلوگیری از آن باید به خوبی جلوگیری از آن، جلوگیری از آن، جلوگیری از بیماری های ضد پیری زودرس، جلوگیری شود).

خطرات قلبی عروقی و نیاز به مدیریت یکپارچه لیپید

رابطه بین HHS و بیماری قلبی عروقی دو جهت است، نه تنها HHS ناهنجاری های چربی موجود را بدتر می کند، بلکه خود این رویداد نشانگر کنترل متابولیک ضعیف است که رویدادهای قلبی و عروقی بالاتر را در پنج سال آینده به بیماران بستری شده برای HHS نشان می دهد که خطر دو تا سه برابر بیشتر از کارت های من در دور، سکته مغزی، و مرگ قلبی و عروق در مقایسه با کنترل های دیابتی بدون HHS دارند.

علاوه بر این، حضور دیلیپیدمی در HHS با عوامل دیگر شایع در این جمعیت ترکیب شده است: سن بالا، فشار خون، آلبومینوری و سبک زندگی بی تحرکی، انجمن قلب آمریکا (AHA) و انجمن دیابت آمریکا (ADA) مدت ها است که توصیه می کند اهداف تهاجمی کاهش چربی برای افراد مبتلا به دیابت، به ویژه کسانی که با عنوان ASCVD یا بالا برای نشانگرهای خطر شناخته شده اند، اگر این افراد مبتلا به عنوان یک رویداد هستند، درمان شده اند.

یک رویکرد یکپارچه نیاز دارد که مدیریت چربی در برنامه مراقبت از دیابت گسترده تر بافته شده است.درمان جدا شده از هیپرگلیسمی بدون پرداختن به کلسترول LDL، تری گلیسیرید یا HDL کافی نیست، لنز دیابتی نشان دهنده همبستگی بین کنترل گلوکز و بهبود چربی است: کاهش HbA1 باعث کاهش ترشح و بهبود فعالیت LPL می شود، در نتیجه کاهش تری گلیسیرید و افزایش HDL، که باعث بهبود عملکرد استوتیکی می شود.

لنز Diabetic برای کنترل Holistic Lipid

اصطلاح لنز دیابتی یک چارچوب بالینی را توصیف می کند که در آن هر مداخله - چه دارویی، تغذیه ای، و یا رفتاری - برای تاثیر آن بر تنظیم گلوکز و دینامیک چربی ارزیابی می شود، به جای اینکه یک گیرنده گلیسین را به عنوان یک روش یکپارچه هدایت کند، یک تغییر از مدیریت سیلو به سمت یک رویکرد یکپارچه که وابستگی متقابل این مسیرهای متابولیک را به رسمیت می شناسد، تنها یک گیرنده دامنه را انتخاب می کند و یا یک گیرنده گلوکز 1 را بهبود می دهد.

این لنز همچنین این واقعیت را در نظر می گیرد که اهداف چربی در بیماران HHS ممکن است از افراد مبتلا به دیابت عمومی متفاوت باشد، به عنوان مثال، اهداف چربی ADA شامل کلسترول LDL <100 mg / dL (یا <70 mg / dL در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی)، تری گلیسیرید <150 mg / dL، و کلسترول غیر BHDL قبل از اینکه فقط مقدار زیادی از HHS را فشار دهد، ممکن است به میزان وجود بیمار یا تعداد زیادی از آن کمک کند.

اصول اصلی لنز Diabetic

  • مدیریت همزمان: گلوکز و چربی ها به طور همزمان، نه به طور پیوسته.
  • هم افزایی: عوامل را انتخاب کنید که هر دو دامنه متابولیک را بهبود می بخشد (به عنوان مثال، GLP-1 RAs، مهارکننده های SGLT2، متفورمین).
  • ادغام سبک زندگی: رژیم و برنامه های ورزشی که کنترل گلیسمیک را بهینه می کنند به طور طبیعی پروفایل های چربی را بهبود می بخشد.
  • ] مشارکت مهم: بیماران توانمند برای درک چگونگی ارتباط سطح چربی با دیابت و خطر کلی قلبی عروقی.
  • نظارت طولانی مدت: [FLT 1] از ارزیابی های مکرر برای تنظیم درمان به عنوان وضعیت بیمار تکامل استفاده کنید.

پیاده سازی این رویکرد نیاز به درک عمیقی از پایه شواهد و همچنین توانایی برقراری ارتباط مفاهیم پیچیده به بیماران به شیوه ای قابل دسترس دارد.بخش های زیر استراتژی های کلیدی را که لنز دیابتی را در عمل تشکیل می دهند، مشخص می کنند.

استراتژی های کلیدی برای مدیریت لیپوزین در بیماران HHS

مهارت های لیپوئی و استراتژی سازی ریسک

مدیریت موثر با تشخیص دقیق شروع می شود.یک پانل چربی ناشتا باید به محض اینکه بیمار پس از قطعنامه HHS پایدار است، به طور ایده آل در عرض 48-72 ساعت پذیرش به دست آورد، زیرا چربی ها می توانند در طول بیماری حاد افسرده شوند، یک پانل تکرار 4 تا 6 هفته پس از ترشح برای ایجاد مقادیر پایه ضروری است. پانل باید شامل کلسترول کل، کلسترول LDL، HDL، کلسترول، کلسترول، و تری گلیسیرید، و یا مقدار بیش فعالی باشد.

ابزارهای نوسان ریسک مانند برآورد ریسک ASCVD از AHA باید برای تعیین شدت درمان مورد نیاز استفاده قرار گیرد.برای بیماران HHS، حضور هیپرگلیسمی شدید، مدت طولانی دیابت یا رویدادهای قلبی عروقی قبل به طور خودکار آنها را در رده بالا یا بسیار پرخطر قرار می دهد.در چنین بیماران، هدف LDL برای <70 میلی گرم / mg / ml / ml / ml ممکن است به طور خودکار از آن تجاوز کند.

مداخلات رژیمی

تغذیه درمانی پایه لنز دیابتی است.یک رژیم غذایی سالم قلب که بر غلات کامل، پروتئین های ضعیف، چربی های اشباع نشده، و فیبر فراوان می تواند LDL و تری گلیسیرید را کاهش دهد در حالی که بهبود کنترل گلیکیک را بهبود می بخشد. برای بیماران HHS، رویکرد رژیم غذایی برای جلوگیری از هیپرگلیسسیون (DASH) و یا رژیم غذایی به سبک مدیترانه به ویژه مناسب هستند.

کاهش مصرف کربوهیدرات به 40-50٪ از کل کالری اغلب به کاهش قند پس زمینه و سطح تری گلیسیرید کمک می کند.برای بیماران مبتلا به هیپرترگلیسمی شدید (تriglycerides >1000 mg / dL)، یک رژیم غذایی بسیار کم چرب (کمتر از 20٪ کالری از چربی) ممکن است به طور موقت، همراه با مداخله دارویی تهاجمی، متخصص دیابت ثبت شده در بخش غذایی، باید به سایر برنامه های غذایی و سایر برنامه های غذایی اختصاص داده شود.

فعالیت فیزیکی و مدیریت وزن

ورزش حساسیت به انسولین را بهبود می بخشد، تولید VLDL را کاهش می دهد و دستورالعمل های کلسترول HDL را بالا می برد. دستورالعمل ها حداقل 150 دقیقه فعالیت هوازی با شدت متوسط در هفته را توصیه می کنند، با آموزش مقاومت دو بار در هفته تکمیل می شود.برای بیماران مبتلا به HHS، آن را به طور متوسط با پیاده روی یا دوچرخه سواری ثابت - و به تدریج افزایش شدت افزایش می یابد هنگامی که گلوکز خون پایدار است و وزن کافی است -5٪ از دست دادن وزن و یا اضافه وزن کم وزن کم وزن کم وزن.

درمان دارویی

Statins

استاتین ها ( مهارکننده های HMG-CoA) اولین درمان برای کاهش کلسترول LDL در بیماران HHS هستند. Atorvastatin 40-80 میلی گرم یا rosuvastatin 20-40 میلی گرم در افراد با خطر بالا ترجیح داده شده است. است. استین به شدت کاهش حوادث قلبی عروقی توسط 25 -40٪ در بیماران مبتلا به دیابت، و همچنین آنها کم استاتین - اما ممکن است کاهش یابد.

← سانسور

فیبرها (به عنوان مثال، fenofibrate، جواهر فیبروز) در درجه اول تری گلیسیرید پایین و افزایش HDL، آنها به ویژه مفید هستند زمانی که تری گلیسیریدها بالاتر از 200-500 میلی گرم / dL باقی می مانند، علی رغم درمان استاتین و تغییرات شیوه زندگی، ترکیب از HHS به علاوه fenofibrate در دیابت مورد مطالعه قرار گرفته است، با برخی از کارآزمایی ها نشان می دهد کاهش در معرض خطر ابتلا به طور کلی، زیرا ممکن است به طور کلی با استفاده از سوء استفاده از سوء استفاده از سوء استفاده از سوء استفاده از سوء استفاده از سوء استفاده از روش های مختلف از روش های درمانی محدود است.

امگا 3 اسید چرب

پیش نویس امگا 3 (کوستیل اتیل (icosapent ethyl، در 4 گرم / روز) نشان داده شده است که کاهش حوادث قلبی و عروقی در بیماران مبتلا به تری گلیسیریدهای بالا (135-499 mg / dL) علی رغم درمان استاتین، همانطور که در آزمایش REDUCE-IT نشان داده شده است، این ممکن است یک اضافه ارزشمند برای بیماران HHS با مکمل های مداوم بیش از حد مصرف کننده باشد.

Ezetimibe و PCSK9 Inhibitors

برای بیمارانی که به تنهایی به اهداف LDL در درمان استاتین دست پیدا نمی کنند، روزانه 10 میلی گرم می تواند کاهش 15 تا 20 درصد اضافی را فراهم کند.در بیماران پرخطر بالا، کارآزمایی IMPROVE-IT نشان داد که اضافه کردن ezetimibe به Simvastatin کاهش حوادث قلبی و عروقی برای کسانی که دارای LDL>190 / dL، هیپرترو کلسترول خانوادگی، یا مهار کننده های بالا (9.9) هستند، نشان داده شده است که می تواند به میزان زیادی از آنها کاهش یابد.

کنترل خون آشامی

بهینه سازی گلوکز خون یک مداخله مستقیم کاهش چربی است. انسولین درمانی، که در مدیریت HHS حاد استاندارد است، به طور موثر FFAs و تری گلیسیرید را کاهش می دهد، هنگامی که بیمار تثبیت شده است، انتقال به رژیم دیابت که شامل یک مهارکننده SGLT2 یا GLP-1 آگونیست می تواند مزایای دوگانه را فراهم کند. SGLT2 مهار کننده (به عنوان مثال، چربی بی خطر (g) و عوارض جانبی بالا بردن.

مهم است که از داروهایی که دیلیپیدمی را بدتر می کنند، Thiazolidinenes (TZDs) کلسترول LDL را افزایش می دهد و برخی از ulfonylureas و انسولین در دوزهای بالا ممکن است افزایش وزن و هیپرترگلیسمی را ترویج دهند. لنز دیابتی توصیه کننده را به سمت عوامل که گلوکز و اهداف چربی هماهنگ می کنند هدایت می کند.

مراقبت های چند رشته ای و آموزش بیمار

مدیریت سطح چربی در بیماران HHS برای هر ارائه دهنده منفرد بسیار پیچیده است.یک تیم چند رشته ای باید شامل یک متخصص غدد، یک پزشک مراقبت اولیه، یک متخصص تغذیه، یک متخصص تغذیه دیابت، و یک داروساز باشد که هر عضو نقش خاصی ایفا می کند: متخصص غدد دارویی، رژیم غذایی، تغذیه مناسب، آموزش و نظارت بر شیوه زندگی و یا تعاملات دارویی (به عنوان مثال بررسی می کند).

آموزش بیمار بسیار مهم است. بسیاری از بازماندگان HHS به طور کامل درک نمی کنند که سطح چربی آنها به اندازه قند خون آنها مهم است.با استفاده از زبان ساده و کمک های بصری، پزشکان باید مفهوم شریان های سخت را توضیح دهند، که کلسترول بالا باعث انسداد می شود و چرا کاهش LDL می تواند مانع حمله قلبی و سکته مغزی شود، همچنین برای رفع موانع مانند هزینه دارو، ترس از تزریق، یا سردرگمی در مورد برچسب های غذایی یکپارچه ضروری است.

برنامه های پیگیری باید شامل بازدید از 4 تا 6 هفته پس از ⁇ برای یک پانل چربی باشد، سپس هر 3 تا 6 ماه برای سال اول پس از تثبیت، پانل های چربی سالانه قابل قبول هستند مگر اینکه تغییرات در درمان یا وضعیت بالینی چک های مکرر را تضمین کند. هر بازدید باید فرصتی برای تقویت لنز دیابتی، بررسی و تنظیم داروها به عنوان نیاز باشد.

نظارت بر سطح لیپی و تنظیم درمان

نظارت یک رویداد یک بار نیست، یک فرایند پویا است که نشان می دهد که چگونه استراتژی یکپارچه کار می کند.پس از پانل چربی پایه در 4 تا 6 هفته، ارزیابی بعدی باید 3 تا 6 ماه پس از شروع یا تنظیم درمان کاهش چربی رخ دهد - باید با توجه به اینکه آیا اهداف برآورده می شوند.

توجه ویژه باید به تری گلیسیرید ها پرداخت شود، اگر تری گلیسیرید ناشتا بالای ۵۰۰ میلی گرم / dL باقی بماند، با وجود درمان، اضافه کردن یک فیبر یا امگا ۳ بالا، همچنین، ارزیابی علل ثانویه هیپرترگلیسمی، مانند هیپوتیروئیدیسم، سندرم نروتیک، مصرف الکل، یا درمان ضعیف کنترل شده است.

روند کلسترول LDL اندازه گیری اولیه برای درمان استاتین است.اگر LDL حداقل 50٪ از پایه (یا کمتر از 70 mg / dL در بیماران بسیار پرخطر) کاهش نمی یابد، درمان افزایش می یابد. کلسترول غیر HDL، که شامل تمام ذرات تروژنیک، هدف ثانویه است. آنزیم های نظارت بر کبد و علائم عضلانی مناسب است در هنگام استفاده از استاتین، به ویژه دوزهای بالا در ترکیب با فیبر.

بررسی های ویژه در بیماران HHS

بیماران HHS اغلب با آسیب حاد کلیه (AKI) به دلیل کمبود آب، این امر بر ترخیص داروهایی مانند fenofibrate و برخی از استاتین ها تأثیر می گذارد.به عنوان مثال، lovastatin و Simvastatin در بیماران مبتلا به اختلال قابل توجه کلیوی توصیه نمی شود؛ Atorvastatin و rosuvastatin می تواند با احتیاط و تنظیم دوز، علاوه بر این، داروهای ضد میکروبی (در برابر چندین عامل ضروری است.

فاز حاد HHS همچنین شامل اختلالات الکترولیتی، به ویژه هیپراسترمییا و هیپوکالمی یا هیپوکلمی است که این عدم تعادل را قبل از شروع درمان های کاهش چربی خاص (مانند فیبرات، که می تواند کراتینین را افزایش دهد) محتاطانه است.علاوه، بیماران مبتلا به HHS اغلب مسن هستند و ممکن است سندرم های خفیف مانند درمان های ضعیف یا پیچیده (به عنوان مثال رژیم های التهابی ثابت) داشته باشند.

ظهور اسباب بازی ها و نوآوری ها

درمان های جدیدتر همچنان به گسترش سلاح های مدیریت چربی در دیابت. Inclisiran، یک RNA مداخله کوچک که تولید PCSK9 را کاهش می دهد، تزریق های دو ساله را کاهش می دهد و کاهش قوی LDL را در عوامل حفظ کننده HHS نشان داده است، یک مهارکننده ATP تحریک کننده، ارائه می دهد یک جایگزین غیر آماری برای بیماران مبتلا به استاتین در حالی که هنوز برای جلوگیری از درمان طولانی مدت تایید نشده است، هنوز هم وعده های درمانی برای جلوگیری از مصرف این عوامل درمان های دیابتی تایید شده است.

علاوه بر این، نقش التهاب در دیlipidemia روشن تر می شود.مطالعات کاناکیnumab، آنتی بادی ضد التهابی، نشان داد کاهش حوادث قلبی عروقی در بیماران با CRP بالا، مستقل از سطوح چربی است، اگرچه در حال حاضر برای مدیریت چربی توصیه نمی شود، این پتانسیل برای درمان های آینده را برجسته می کند که رابط بالینی ایمنی را هدف قرار می دهد، به ارزیابی اینکه آیا ترکیب چربی با عوامل خطر بیشتر در بیماران مبتلا به دیابت و بیماران باقی مانده کاهش می تواند درمان های خطر را کاهش دهد.

نتیجه گیری

مدیریت سطح چربی در بیماران که HHS را تجربه کرده اند یک اولویت بالینی فوری است که نیاز به یک رویکرد جامع و یکپارچه دارد. لنز دیابتی یک چارچوب مفهومی قدرتمند را فراهم می کند که کنترل گلوکز، مدیریت چربی، بهینه سازی شیوه زندگی و تعامل بیمار را به یک استراتژی واحد منسجم هماهنگ می کند.با درک پاتوفی دیالیمی در HHS و با اجرای شواهد مبتنی بر دارو و مداخلات غیر دارویی، این خطر را به طور قابل توجهی می تواند به طور قابل توجهی کاهش دهد.

نظارت منظم، همکاری چند رشته ای و تعهد به مراقبت شخصی ضروری است.هدف نه تنها دستیابی به اهداف عددی در گزارش آزمایشگاهی، بلکه برای بهبود نتایج بلند مدت - حملات قلبی پاسخ، سکته مغزی کمتر و کیفیت بهتر زندگی است.

[در این باره] [و] برای خواندن بیشتر بخوانید [[ویرایش]