درک ارتباط بین کنترل گلیکیک و کفش های دیبیتیک اولسر

زخم های پا دیبیتیک (DFU) نشان دهنده یک منبع عمده از بیماری، بستری شدن بیمارستان و هزینه مراقبت های بهداشتی برای میلیون ها نفر از افراد مبتلا به دیابت است، این زخم های باز، به طور معمول در سطح پیشگیری از گیاهخوار پا قرار دارند، به ویژه از یک اثر پیچیده از نوروپاتی محیطی، بیماری های بیولوژیکی، ناهنجاری های بیولوژیکی، و به طور انتقادی، هیپرگلیسمی مزمن در مورد خطر ابتلا به بیماری های شدید، هنگامی که تشخیص زخم شدید 193٪ است، ایجاد می کند، یک بار می شود.

مکانیسم های آسیب شناسی هسته ای که کنترل گلوکز ضعیف را به زخم های پا پیوند می دهند به خوبی مستند شده است. Hyperگلیسمی باعث می شود که تشکیل محصولات جانبی پیشرفته گلیسماسیون (AGEs)، که کلاژن سفت و آسیب می زند، آسیب های حرکتی خشک را کاهش دهد و باعث اختلال در بافت های جانبی شود و ظرفیت کاهش یافته برای بهبودی زخم.

از آنجا که سطح گلوکز تنها عامل خطر قابل اصلاح برای پیشرفت نوروپاتی و عوارض میکروواسکولیک است، حفظ گلوکز پایدار،گلیسمی نزدیک به طبیعی پایه پیشگیری از زخم پا است.کنترل دیابت و کارآزمایی های پیچیده (DCCT) و پیگیری آن، اپیدمیولوژی مداخلات قلبی و پیچیدگی (EDIC) مطالعه نشان داد که کنترل گلیسمیک شایع با این وجود کاهش خطر ابتلا به دیابت مشابه با 2 سال است.

این جایی است که نظارت مستمر گلوکز (CGM) به عنوان یک تغییر پارادایم وارد می شود، به جای ارائه عکس های جداگانه گلوکز، CGM یک جریان مداوم از داده ها را ارائه می دهد – معمولاً یک مطالعه در هر یک تا پنج دقیقه – بیماران و پزشکان را قادر می سازد نه تنها سطح فعلی را ببینند بلکه جهت و نرخ تغییر را نیز مشاهده کنند.این دید زمان واقعی به الگوهای گلیک اجازه می دهد تا تنظیمات دقیق تر برای انجام فعالیت های انسولین، و زمان بندی فیزیکی، و زمان به تنهایی، ارائه دهد.

پاتوفیزیولوژی از اولسر و نقش Glucose Variability

برای قدردانی از اینکه چرا CGM به ویژه برای پیشگیری از زخم قدرتمند است، باید فراتر از گلوکز متوسط (HbA1c) را بررسی کرده و نوسانات گلیکمی را در نظر بگیرید. نوسانات گلوکز - جهش های مکرر و دیژیک - به طور فزاینده ای به عنوان یک عامل خطر مستقل برای عوارض دیابتی شناخته می شوند، از جمله نوروپاتی حیوانات و مطالعات انسانی نشان داده اند که نوسانات سطح گلوکز باعث افزایش سطح پایان دادن بیشتر و اختلال در برابر آسیب های به طور متوسط.

مکانیسم ها چند منظوره هستند. ارتفاعات سریع گلوکز باعث تولید بیش از حد از superoxide میتوکندریال، فعال کردن مسیر پلیول، پروتئین kinase C و مسیر هگزازمین می شود که همه آنها به آسیب سلول های عصبی کمک می کنند، این به عنوان demynation و axo Lossnal آشکار می شود.در میکروواسی، باعث کاهش درد ضعیف و ضعیف می شود، و آسیب رساندن به غشایی، و نیتیل، این آسیب رساندن به غشایی است.

علاوه بر این، تنوع گلیکمی مدیریت عفونت در زخم های تثبیت شده را پیچیده می کند. گلوکز بالا در مایع زخم باعث اختلال عملکرد لوسوکیته، تاخیر مهاجرت فیبروبلاست و کاهش سنتز کلاژن می شود - که همه آنها باعث بهبود و افزایش خطر پوکی استخوان می شوند. A بیمار که مدت طولانی را بالاتر از محدوده هدف، مهاجرت فیبروبلاستیک، و توسط رویدادهای تیز، ممکن است یک سوخت متابولیک قابل قبول را حفظ کند.

سنتی SMBG، حتی با چهار تا هفت تست در روز، نمی تواند این نوسانات را ثبت کند.یک بیمار ممکن است قبل از غذا تست کند، یک عدد معقول را ببیند و فرض کند که آنها به خوبی کنترل شده اند، اما ساعت های شبانه یا بین وعده های غذایی در بیش از حد هیپوگلیسمی یا هیپوگلیسمی HGM، یک نمایه کامل گلوکز 24 ساعته را فراهم می کند که نشان دهنده زمان مناسب است (IRTMI) و شاخص های سطح پایین تر از زمان (IRTMIT)

چگونه نظارت مستمر Glucose موجب تغییر ارزیابی ریسک می شود

CGM صرفا یک دستگاه نظارت نیست؛ یک ابزار پشتیبانی تصمیم گیری است که تغییر می دهد که چگونه پزشکان و بیماران در مورد کنترل گلوکز روزانه فکر می کنند. فلش های روند زمان واقعی، زنگ هشدار برای هیپوگلیسمی قریب الوقوع یا هیپرگلیسمی، و تجزیه و تحلیل الگوی به گذشته ارائه اطلاعات عملی است که به طور مستقیم می تواند استرس متابولیک را در اعصاب محیطی و عروق کوچک خون کاهش دهد.

  • هشدار زمان واقعی برای هیپوگلیسمی: هیپوگلیسمی اغلب به عنوان یک عامل خطر برای زخم پا نادیده گرفته می شود، اما حوادث هیپوگلیسمی شدید می تواند باعث سقوط و آسیب مستقیم پا شود، به ویژه، هیپوگلیسمی مکرر ممکن است پاسخ های ضد تشنج و تشدید نوروپاتی خودکار.
  • بی تحرکی پس از زایمان: حتی اگر گلوکز ناشتا طبیعی باشد، بسیاری از بیماران دارای جهش های چشمگیر پس از زایمان هستند که به استرس اکسیداتیو کمک می کنند. CGM این گشت و گذارها را آشکار می کند و به بیماران کمک می کند تا یاد بگیرند که کدام غذاها یا استراتژی های زمان انسولین منحنی را صاف می کنند.
  • ] تخلیه هیپرگلیسمی موضعی: [ بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت طولانی مدت توانایی حس قند خون بالا را از دست می دهند. CGM می تواند دوره های طولانی مدت را بالاتر از هدف قرار دهد و باعث تغییراتی شود که مانع آسیب تجمعی می شود که منجر به نوروپاتی و بهبود زخم ضعیف می شود.
  • الگوهای شبانه: ، هیپرگلیسمی بدون حد معمول است و اغلب ناشناخته است. جهش گلوکز شبانه به ویژه مضر است زیرا آنها با دوره های فعالیت کم و استرس اکسیداتیو بالا همگام هستند. CGM تنها روش قابل اعتماد برای ارزیابی کنترل شبانه را فراهم می کند.

اهمیت بالینی این داده ها عمیق است.مطالعه منتشر شده در دیابتی مراقبت دریافت که هر 10٪ افزایش TIR با کاهش خطر عوارض میکروواسکولی همراه بود، از جمله نوروپاتی، تقریبا 40٪ تجزیه و تحلیل دیگر بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و تاریخچه زخم پا اخیر نشان داد که کسانی که از CGM استفاده می کردند به طور قابل توجهی کمتر از بیش از حد میلی گرم / عود و بازگشت به میزان کمتری مبتلا بودند.

شواهد بالینی پیوند CGM به پایین کمر اول

در حالی که کارآزمایی های کنترل شده تصادفی بزرگ به طور خاص برای ارزیابی CGM برای پیشگیری از زخم پا هنوز نسبتا نادر هستند، شواهد موجود به شدت از یک اثر محافظتی پشتیبانی می کند. متقاعد کننده ترین داده ها از مطالعات است که رابطه بین تنوع گلیک و نتایج زخم، و همچنین از تجدید نظر در دنیای واقعی که نقاط پایانی بالینی پس از شروع CGM را دنبال می کنند، بررسی می کند.

در یک گروه آینده نگر از 684 بیمار مبتلا به نوروپاتی محیطی دیابتی، کسانی که از CGM استفاده می کنند، میزان 34٪ کاهش زخم های پا جدید را در مقایسه با کسانی که به SMBG وابسته هستند، پس از تنظیم برای HbA1c، سن و سابقه زخم قبلی، این مزیت در بیماران با سابقه زخم قبل و در افرادی که دارای تنوع بالا هستند، به ویژه با ارزش بودن بالا است.

یکی دیگر از آزمایش های مهم به طور تصادفی 150 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 و زخم های پا فعال به مراقبت های استاندارد به علاوه CGM به تنهایی در برابر مراقبت های استاندارد بود، گروه CGM به طور قابل توجهی بهبود میزان بهبود زخم زخم را بهبود بخشید (78% در مقابل 52 درصد) و سرعت زمان بهبودی متوسط (48 روز در مقابل گلوکو) این بهبود را نسبت به کنترل گلوکز برتر در طول دوره بهبودی، به عنوان شواهد بالاتر و سرعت بخش های پایین تر از این گروه کاهش یافته است.

داده های مشاهده ای از داروهای بزرگ دیابت این یافته ها را تأیید می کند. تجزیه و تحلیل بیش از 12,000 بیمار در رجیستری CGM نشان داد که افرادی که بیش از شش ماه از CGM استفاده می کردند، کاهش 28٪ در بستری شدن در بیمارستان برای عوارض پا دیابتی در مقایسه با غیر مصرف کنندگان و کاهش 22٪ در کاهش کمتر از حد قطع عضو، در حالی که این داده های متعدد است.

همچنین شایان ذکر است که مزایای CGM فراتر از تعداد گلوکز گسترش می یابد. حلقه بازخورد رفتاری - دریافت هشدار فوری و الگوهای مشاهده - بهبود داروها، پیروی از انتخاب های غذایی و فعالیت بدنی بیمار اغلب احساس قدرت و فعال تر در مورد خودمدیریت دیابت خود را گزارش می دهد، که به نوبه خود منجر به رفتارهای مراقبت از پا بهتر، مانند بازرسی روزانه، کفش مناسب و مشاوره برای صدمات جزئی می شود.

ادغام عملی CGM به یک برنامه پیشگیری از اولسرو کامل

برای به حداکثر رساندن پتانسیل تحریک کننده زخم CGM، استقرار باید بخشی از یک بسته مراقبت ساختاری باشد. CGM به تنهایی، بدون آموزش کافی و پیگیری، عوارض پا را از بین نمی برد. اجزای زیر برای یک استراتژی ادغام موثر ضروری هستند.

انتخاب بیمار و آغاز

هر بیمار مبتلا به دیابت به CGM نیاز ندارد، اما افرادی که در معرض خطر بالا قرار دارند باید اولویت بندی کنند.انجمن دیابت آمریکا اکنون CGM را برای هر بیمار نیاز به درمان انسولین فشرده توصیه می کند و گزارش اجماع 2023 در مورد مراقبت از پای دیابتی نشان می دهد که CGM باید برای افرادی با سابقه DFU، نوروپاتی قابل توجه یا بیماری های قلبی در نظر گرفته شود، به خصوص اگر اهداف گلیک برآورده نشوند.

Initiation با انتخاب دستگاه آغاز می شود. Options شامل CGM زمان واقعی (Dexcom G / G7، MedGuardtronic) و به طور متناوب اسکن CGM (سیستم های پشتیبانی رایگان Libre) است که انتقال داده های مداوم و هشدارهای قابل تنظیم را ارائه می دهند، که به ویژه برای بیمارانی که مستعد هیپوگلیسمی هستند یا نیاز به هشدارهای مکرر در مورد گشت و گذار های hyperc اسکن دارند، مفید است، اما نیاز به استفاده فعال تر از داده های محدود تر دارند.

آموزش و پرورش حیاتی است. بیمار باید درک کند که چگونه فلش روند را تفسیر کند، به هشدارهای (هر دو کم و بالا) پاسخ دهد و از داده ها برای تصمیم گیری استفاده کند، اما بسیاری از پزشکان در حال حاضر یک "سفر شروع CGM" را ارائه می دهند که شامل آموزش دستی است، تنظیم اهداف گلوکز فردی (معمولا 70 تا 180 میلی گرم / dL برای اکثر بزرگسالان، اما با محدوده باریک برای بیماران باردار یا مسن)، و جایگزینی آن است که توصیه می کند.

ادغام با مداخلات عملی

داده های CGM باید در کنار ارزیابی های پا در طول هر بازدید بالینی بررسی شوند. Podiatrists، Endocrinology و ارائه دهندگان مراقبت های اولیه باید با الگوهای گلیکیکیک با سلامت پا ارتباط برقرار کنند، اگر بیمار در آخر هفته ها بیش از حدگلیسمی مکرر داشته باشد، و همچنین تماس ها را در پای گیاهدار توسعه دهد، تیم مراقبت می تواند هر دو مسائل را با هم حل کند - تنظیم غذا برای آخر هفته و یا وعده های غذایی را توصیه کند.

بسیاری از سیستم های بهداشتی در حال حاضر از ادغام های مشترک ثبت شده در زمینه سلامت الکترونیکی استفاده می کنند تا داده های CGM از گوشی هوشمند یا گیرنده بیمار به طور خودکار در نمودار آپلود شود.این اجازه می دهد که کلینیکی پروفایل های گلوکز آمبولانس (AGPs) را در زمان واقعی مشاهده کند و پیام هایی را به بیمار در مورد تنظیمات ارسال کند.

غلبه بر موانع و تضمین

پوشش هزینه و بیمه رایج ترین موانع در ایالات متحده، Medicare و اکثر برنامه های تجاری پوشش CGM برای بیماران در انسولین است، اما پوشش برای کسانی که در درمان های غیر هورمونی در حال گسترش است برای بیماران بدون بیمه و یا بیماران تحت بیمه، برنامه های کمک سازنده و مدل های مناسب در دسترس هستند.

سایش سنسور و تحریک پوست نیز می تواند پایبندی به سنسورهای جدیدتر را محدود کند و چسب های بهبود یافته را داشته باشد، اما برای بیماران مبتلا به درماتیت تماس یا که مشکل نگه داشتن سنسور در محل، جایگزین هایی مانند بیش از حد، پاک کردن موانع، یا سایت های چرخش می تواند کمک کند.برای بیماران مبتلا به نوروپاتی در دست (معمولا در دیابت)، سنسور در بازوی بالا (برای مراقبت کننده) یا عضو خانواده (برای جلوگیری از شکم)

فراتر از Glucose: تاثیر گسترده CGM بر سلامت پای دیبیتیک

ارزش CGM به چندین دامنه گسترش می یابد که به طور غیرمستقیم اما به طور قدرتمند بر خطر زخم پا تأثیر می گذارد. Improved گلیکولیک ثبات تمایل به کاهش التهاب مزمن سیستمیک دارد، همانطور که نشانگرهایی مانند پروتئین فعال C و التهاب پایین تر باعث بهبود عملکرد جانبی بهتر و ظرفیت بهبود قوی تر بهبود زخم می شوند. برخی مطالعات مشاهده ای که نشان می دهد کاربران CGM کمتر از مراجعه های اورژانس برای هر نوع عفونت های پا دارند.

علاوه بر این، CGM یک سبک خودمدیریتی و فعال تر دیابت را تشویق می کند. بیمارانی که از CGM استفاده می کنند، به احتمال زیاد روزانه پاهای خود را بررسی می کنند، در قرار ملاقات های پوزیت شرکت می کنند و بهداشت پایه پا را انجام می دهند - رفتارهایی که به شدت با میزان پایین تر زخم همراه هستند.به نظر می رسد ماهیت زمان واقعی بازخورد باعث تقویت حس مالکیت می شود که فراتر از خواندن گلوکز باشد.

برای بیماران مبتلا به بی اطلاعی شدید هیپوگلیسمی – شرایطی که خود را افزایش می دهد و خطر تروما - CGM با زنگ های کم کم کم کم کم می تواند از قطره های فاجعه بار جلوگیری کند که ممکن است منجر به سقوط با شکستگی پا یا نفخ شود.

مسیر های آینده و نیازهای Unmet

در حالی که شواهد فعلی قوی است، چندین سوال باقی مانده است.مدت مطلوب و فرکانس استفاده از CGM برای پیشگیری از زخم تعریف نشده است. برخی از کارشناسان طرفدار استفاده مداوم در بیماران پرخطر هستند، در حالی که برخی دیگر پنجره های نظارت دو هفته ای را برای ارزیابی مجدد کنترل سر به سر پیشنهاد می کنند.

ادغام با دیگر فن آوری های پوشیدنی یک مرز هیجان انگیز است که جوراب های نظارت بر دمای پا، ریز هوشمند که فشار را تشخیص می دهند، و CGM در نهایت می تواند به یک سیستم جامع "سیستم بهداشت پای دیابتی" متصل شود که به بیماران و ارائه دهندگان برای خطر قریب الوقوع هشدار می دهد.

منطقه امیدوار کننده دیگر استفاده از الگوریتم های یادگیری ماشین است که در سری زمان CGM آموزش دیده اند تا وقوع زخم های جدید را پیش بینی کنند. مدل های مقدماتی با استفاده از ویژگی های مشتق شده AGP (به عنوان مثال، شاخص تنوع پذیری، زمان <70 میلی گرم / dL، به معنی گلوکز) دقت پیش بینی متوسط را نشان می دهند و با داده های بزرگتر، این ابزارها می توانند بیماران را قبل از یک مداخله پیشگیرانه شناسایی کنند.

در نهایت، گسترش دسترسی CGM به جمعیت های فقیر - مناطق روستایی، جوامع کم درآمد و اقلیت های قومی که بار بی توجهی از عوارض دیابت دارند - یک اولویت بهداشت عمومی است که تلاش برای کاهش نابرابری در نسخه CGM و جذب آن می تواند اثر کاهش میزان قطع عضو را بر میزان قطع عضو شدن داشته باشد که دو تا چهار برابر بیشتر در بیماران سیاه پوست و اسپانیایی در مقایسه با بیماران سفید پوست در ایالات متحده باقی مانده است.

نتیجه گیری

نظارت مستمر گلوکز به سادگی یک اندازه راحت برای بیماران مبتلا به دیابت نیست؛ یک ابزار پیشگیرانه قوی برای یکی از ترس ترین و پر هزینه ترین عوارض بیماری است.با ارائه دید واقعی به نوسانات گلیکیسمی و فعال کردن سفت تر، کنترل پایدار گلوکز، CGM به طور مستقیم به رانندگان متابولیک نوروپاتی محیطی، بیماری میکروپاتی، و اختلال در بهبود زخم که باعث کاهش مداوم درد و درمان زخم می شود، هنگامی که یک برنامه مراقبت از پا را به طور منظم کاهش می دهد.

پایه شواهد، در حالی که هنوز در حال رشد است، به اندازه کافی قوی است که CGM را برای هر بیمار مبتلا به دیابت که سابقه زخم پا دارد یا عوامل خطر قابل توجهی دارد، توصیه کند، به ویژه اگر اهداف گلوکز با نظارت معمول برآورده نشوند، زیرا تکنولوژی سنسور ارزان تر، دقیق تر و یکپارچه تر به اکوسیستم های بهداشت دیجیتال، نقش آن در جلوگیری از از از از از از از از از دست دادن اندام تنها برای پزشکان و سیستم های بهداشتی متعهد به کاهش بیماری های ضروری است.

[[ویرایش] [۱] [۱] [۱۰] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱]