پاتوفیزیولوژی Hyperosmolar Hyperگلیسمی

Hyperosmolar Hyperگلیسمی (HHS) یک وضعیت متابولیک حیاتی است که زمانی که کمبود انسولین نسبی با هورمون های ضد افسردگی بالا ترکیب می شود، بر خلاف کتواس دیابتی (DKA)، HHS بیش از چند روز به هفته پیشرفت می کند، اجازه می دهد آب عمیق و هیپرمولالاسیون برای ایجاد اختلال عصبی قابل توجه است.

آبشار با یک رویداد پیش بینی کننده شروع می شود - به طور معمول عفونت، عدم رفاه دارو، یا دیابت تشخیص داده نشده - که باعث افزایش قابل ملاحظه هورمون استرس می شود. Glucagon، کورتیزول و Catecholamines باعث می شود تا گلوکونوسوژن و گلیازوز تهاجمی جلوگیری کند در حالی که کاهش گلوکز محیطی را کاهش می دهد.

ساخت تیم مراقبت های چند رشته ای

مدیریت HHS خواستار کمک از تخصص های متعدد کار در کنسرت است.هر عضو تخصص منحصر به فرد را به ارمغان می آورد و شکست های ارتباطی می تواند منجر به تاخیر درمان، سوء مدیریت الکترولیت یا عوارض قابل پیشگیری شود.بخش های زیر نقش های خاص در تیم و چارچوب مشترک که نتایج بیمار را بهینه می کند.

رهبری درون شناسی

پایان شناس نظارت بر برنامه مدیریت گلیسمیک را از ارائه از طریق تخلیه فراهم می کند.در طول فاز حاد، آنها نرخ تزریق انسولین اولیه را بر اساس مسیر گلوکز و عملکرد کلیوی هدایت می کنند، تعیین می کنند که چه زمانی از تزریق به درمان داخل وریدی منتقل شوند و عوامل پیش بینی کننده مانند عفونت، استفاده از استروئید، یا دیابت جدید پس از تثبیت، تنظیم کننده های مناسب برای جلوگیری از درمان مجدد (C2) را شناسایی کنند.

پزشکی اضطراری و مراقبت های انتقادی

پزشکان اورژانس و تحریک کنندگان پروتکل های اولیه تجدید نظر را که تعیین مسیر بیمار را تعیین می کنند، اجرا می کنند. سه ستون مدیریت HHS - جایگزینی تزریقی، اصلاح الکترولیت و کاهش گلوکز کنترل شده - در بخش اورژانس تجویز شده و ادامه در واحد مراقبت های شدید - مایعات به طور معمول با 15 - 20 / ارزیابی عصبی / 0.9٪ از کاهش دوزین شروع می شود، پس از آن، تنظیم سریع در زیر فشار مایع تأیید می شود.

پرستاری و پیشرفته ارائه دهندگان

پرستاران کنار تخت، مانیتورهای مداوم برنامه چند رشته ای هستند.آنها خروجی ادرار ساعتی را در مقابل مصرف ردیابی می کنند، گلوکز خون بندی هر یک تا دو ساعت، اداره و تزریق انسولین به ازای هر پروتکل، و انجام بررسی های عصبی در فواصل برنامه ریزی شده توسط پرستاران اغلب علائم اولیه حرکت بالینی را تشخیص می دهد - علی رغم مایعات کافی، کاهش مایعات، تولید ادرار، یا اختلالات درمانی، نیاز به پزشکان و انتقال سریع منابع و پزشکان دارد.

رژیم غذایی و حمایت از تغذیه

رژیم غذایی ثبت شده برنامه های تغذیه فردی را طراحی می کنند که شامل وضعیت متابولیک بیمار، ترجیحات غذایی و شرایط همزمان مانند بیماری مزمن کلیه است، در طول فاز حاد، بیماران ممکن است مایعات روشن نیاز داشته باشند تا زمانی که عملکرد روده و حالت تهوع بهبود یابد، همانطور که بیمار پیشرفت می کند، انتقال گلوکز به یک الگوی غذایی مبتنی بر دیابت با تاکید بر کربوهیدرات های غنی از فیبر، منابع پروتئین ضعیف، و تغذیه ای که آنها را کنترل می کند، همچنین به مراقبت از تغذیه بیشتر از سلامت و تغذیه بیشتر کمک می کند.

داروسازی و ایمنی دارو

داروسازان بالینی انجام آشتی کامل دارو و شناسایی تعاملات که ممکن است هیپرگلیسمی یا پیچیده مدیریت الکترولیت را تشدید کند. Diuretics می تواند آب را بدتر کند، گلوکوکورتیکوئیدها مقاومت به انسولین را افزایش می دهند و برخی از آنتی بیوتیک ها مانند فلوروینون ها با داروهای دیگلیسمی مرتبط هستند که نشان می دهد تنظیمات به عوامل ضدhytenpersive، آنتی بیوتیک های ضدip، و داروهای مشابه در آخرین مراحل جایگزینی روزانه، بهبود می یابد و همچنین بهبود می یابد.

سلامت روان و حمایت اجتماعی

متخصصان بهداشت روان غربالگری افسردگی، اضطراب و اختلال شناختی که موجب تضعیف خودمدیریت دیابت می شود. پذیرش مداوم HHS اغلب با شرایط روانپزشکی درمان نشده، سواد سلامت محدود یا موانع اجتماعی مانند ناامنی غذایی و عدم ثبات مسکن، روانشناسان یا روانپزشکان می تواند درمان شناختی، مصاحبه انگیزشی، یا دارو درمانی برای اختلالات اجتماعی را اجرا کند.

لنز Diabetic به عنوان یک چارچوب بالینی

اتخاذ یک لنز دیابتی به معنای ارزیابی هر تصمیم بالینی - چه تشخیصی، درمانی یا رویه ای - از طریق تاثیر آن بر مدیریت دیابت بیمار است.این دیدگاه مراقبت های حاد از مداخله بحران را به یک فرصت برای بهبود مسیر بیماری طولانی مدت تبدیل می کند، به عنوان مثال، هنگام انتخاب آنتی بیوتیک ها برای عفونت دستگاه ادراری که پیش بینی HHS را پیش بینی می کند، تیم باید در مورد چگونگی بازگرداندن درمان سریع تر بیماران در هنگام بررسی اثرات فوری بیمار در دسترس، در مورد بررسی قرار گیرد.

چارچوب گسترش می یابد به هدف تنظیم: بیمار ۸۵ ساله با امید به زندگی محدود ممکن است از اهداف گلوکز کمتر سخت برای جلوگیری از هیپوگلیسمی بهره مند شود، در حالی که یک فرد ۴۵ ساله مبتلا به دیابت تازه تشخیص داده شده نیاز به کنترل محکم برای کاهش خطر میکروپاتی دارد. لنز دیابتی همچنین ارائه دهندگان را تشویق می کند تا عوامل اجتماعی مانند امنیت غذایی، سواد سلامت و حمایت اجتماعی را بررسی کنند که دیابت را در معرض خطر پایدار قرار می دهد، و تخلیه واقعی بیمار است.

پروتکل های ترجمه به روش بالینی

پیاده سازی رویکرد چند رشته ای نیازمند پروتکل های استاندارد، ابزارهای ارتباطی قوی و نظارت مستمر با کیفیت است.[۱] دستورالعمل های مبتنی بر شواهد از انجمن دیابت آمریکا و نظارت مستمر از پزشکی مراقبت های انتقادی پایه، اما سازگاری محلی برای مطابقت با منابع نهادی و جمعیت شناسی بیمار ضروری است.

استراتژی سازی ریسک و تشخیص زود هنگام

بهبود شناخت زود هنگام HHS در بخش اورژانس زمان را برای درمان و بهبود نتایج کاهش می دهد. ابزار های نوسان ریسک می توانند بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 را شناسایی کنند که با پلیور، پلیپزیزی، کاهش وزن و تغییر وضعیت ذهنی فوری گلوکز سرم، التهاب و الکترولیت ها باید برای این بیماران استاندارد باشد.

استاندارد سازی شده Order Set Elements

یک کمیته چند رشته ای باید یک مجموعه استاندارد HHS را توسعه و حفظ کند که شامل عناصر زیر می شود:

  • پروتکل تجدید نظر (: تزریق وزن 0.9٪ در 15-20 mL /kg در ساعت اول، با تغییرات نرخ بعدی بر اساس میزان سدیم اصلاح شده و خروجی ادرار، هنگامی که گلوکز به 250 -300 mg / dL، انتقال به مایعات حاوی 5٪ dextrose برای جلوگیری از ادامه انسولین در حالی که ادامه می دهد.
  • الگوریتم تزریق insulin: نرخ شروع 0.05-0.1 واحد /kg / ساعت بسته به مسیر گلوکز و عملکرد کلیوی، الگوریتم باید دستورالعمل های اندازه گیری را بر اساس چک های گلوکز ساعتی مشخص کند و آستانه های مدیریت هیپوaگلیسمی را تعریف کند.
  • دستورالعمل های جایگزین (FLT:1): پتاسیم هنگامی که سطح سرم زیر 5.3 mEq / L قرار می گیرد، با بررسی هر دو ساعت در طول جایگزینی فعال منیزیم و محرک های فسفات باید شامل شود، زیرا نقص ها می توانند آریتمی و ضعف را تشدید کنند.
  • Thromboprophylaxis : [خطاب:] [خطاب] شبهات پوستی یا enoxaparin مگر اینکه با توجه به خطر بزرگ ترومبومیک در هیپروسمولال.
  • [FLT: 1 ] نظارت بر سنسورولوژیک [FLT: ] ارزیابی مقیاس گلاسکو هر یک تا دو ساعت تا بیمار بهبود پایدار را نشان دهد.

مجموعه سفارش باید به طور سالانه توسط کمیته های endocrinology، مراقبت های انتقادی و داروخانه بررسی شود تا شواهد جدید را در بر گیرد و برای تجربه نهادی تنظیم شود.

ارتباطات ساختاری و Handoffs

حوادث نامطلوب در بیماران HHS اغلب در طول انتقال مراقبت رخ می دهد - از ED به ICU، بین تغییرات، یا از ICU به طبقه کلی، پیاده سازی یک ابزار دستکاری ساختاری مانند بیمار تجزیه و تحلیل دقیق HLT 1 یا SBAR تضمین می کند که اطلاعات انتقادی در مورد تعادل مایع، در مورد روند تشخیص مایع، و بیمار در آن، به طور دقیق در پایان دوره های چند رشته ای انتقال می یابد.

آموزش بیمار و برنامه ریزی تخلیه

آموزش و پرورش که در طول بستری شدن شروع می شود و پس از تخلیه، کاهش میزان خواندن برای موارد اضطراری هیپرگلیسمی ادامه می یابد. اجزای آموزشی کلیدی شامل موارد زیر است:

  • قوانین روز [FLT: دستورالعمل های روشن در مورد زمان تماس با تیم مراقبت های بهداشتی، چگونه برای تنظیم دوز انسولین در طول بیماری، چگونه برای حفظ هیدراتاسیون، و زمانی که به بخش اورژانس برای استفراغ مداوم، تب بالا، یا سطح گلوکز بالاتر از 400 میلی گرم / dL که به درمان پاسخ نمی دهد.
  • نظارت بر گلوکز خانگی: آموزش در استفاده مناسب از مانیتورهای گلوکز خون خانگی و مانیتورهای گلوکز مداوم (CGM) که در آن مناسب است، بیماران باید تکنیک صحیح را نشان دهند و درک کنند که چگونه روند را تفسیر کنند.
  • آشتی ریشه کن : اطمینان از بیمار درک هدف، دوز، زمان و عوارض جانبی بالقوه هر دارو دیابتی. عوامل جدید در طول بستری شدن باید با دقت بررسی شوند، با دستورالعمل های نوشته شده ارائه شده در زبان ساده.
  • تغییرات سبک زندگی؛ راهنمایی های غذایی با تمرکز بر سازگاری کربوهیدرات، استراتژی های هیدراتاسیون و زمان بندی فعالیت فیزیکی باید واقع بینانه و متناسب با وضعیت عملکردی بیمار باشد.

قرار ملاقات های تخلیه با ارائه دهنده مراقبت های اولیه و متخصص غدد باید در عرض یک تا دو هفته برنامه ریزی شود. لنز دیابتی هدایت مشارکت کار اجتماعی: بیماران مبتلا به ناامنی غذایی ممکن است از ارجاع به چرخ ها بهره مند شوند یادداشت در چرخ ها یا یک برنامه داروخانه غذایی، در حالی که کسانی که دارای موانع حمل و نقل ممکن است نیاز به پیگیری پزشکی و یا بازدید از سالمندان خانگی داشته باشند.

اندازه گیری نتایج و بهبود رانندگی

بیمارستان ها باید معیارهای عملکردی را برای ارزیابی اثربخشی برنامه HHS چند رشته ای خود ردیابی کنند. شاخص های کلیدی شامل زمان ورود ED به اولین بولوس مایع، زمان به انسولین در شروع تزریق، طول ICU اقامت، میزان هیپوگلیسمی (که کمتر از 70 میلی گرم / dL) و 30 روز خواندن برای هیپرگلیسمی اضطراری.

متاآنالیز برنامه های مدیریت چند رشته ای HHS که در گزارش دیابت فارغ التحصیلان منتشر شده است، نشان داد که مراقبت های بسته بندی شده کاهش مرگ و میر در بیمارستان به میزان 35 تا 50 درصد و بیمارستان کوتاه مدت در مقایسه با رویکردهای معمول تک ارائه دهنده باقی می ماند.

تکنولوژی های نوظهور و مسیرهای آینده

چندین نوآوری در بهبود مدیریت HHS قرار دارد. برنامه های Tele-ICU فعال سازی های دور از راه دور و پایان شناسان را قادر می سازد تا از بیمارستان های جامعه با پوشش تخصصی محدود حمایت کنند، گسترش مراقبت های تخصصی به جمعیت های کم نگهداری ماشین آلات یادگیری ماشین می تواند روند در نشانه های حیاتی، ارزش های آزمایشگاهی و اطلاعات ضبط سلامت الکترونیکی را تجزیه و تحلیل کند تا پیش بینی ساعت های زوال را پیش بینی کند، اجازه می دهد تا مداخله مداوم در تنظیمات تشخیص گلوکز را فراهم کند.

پیشرفت های دارویی همچنان به تغییر چشم انداز مهارکننده های SGLT2 ادامه می دهد، در حالی که برای کنترل گلیسمیک و کاهش خطر قلبی عروقی مفید است، نیاز به نظارت دقیق دارند، زیرا آنها با موارد نادر از کتون های درمانی از نظر می رسند - گاهی اوقات مشاوران مراقبت های بهداشتی اولیه باید این خطر را هدایت کنند در حالی که از مزایای این عوامل در بیماران مناسب استفاده می کنند.

برای پزشکانی که به دنبال جزئیات اضافی هستند، استانداردهای مراقبت پزشکی در دیابت توصیه های سالانه به روز شده در مدیریت بحران هیپرگلیسمی ( استانداردهای مراقبت پزشکی [FLT3] باید به حداکثر رساندن پروتکل های نهادی [FLT3] ارائه دهند.

نتیجه گیری

Hyperosmolar hyperگلیسمی وضعیت بسیار بالا است که هماهنگی و تخصص هر عضو تیم مراقبت های بهداشتی را آزمایش می کند.یک رویکرد چند رشته ای که شامل اندوکیولوژی، پزشکی اضطراری، مراقبت های انتقادی، پرستاری، رژیم غذایی، داروخانه و متخصصان بهداشت روان - همه عملیات از طریق یک لنز دیابتی - ایجاد یک ایمنی جامع است که هر دو به طور قابل توجهی بحران مراقبت های بهداشتی و تجزیه و تحلیل بیماری های حیاتی، می پردازد، به عنوان شواهد پایه گذاری دقیق، و تنظیم کیفیت زندگی، تجزیه و تحلیل دقیق، تجزیه و تحلیل دقیق، تجزیه و تحلیل دقیق، و تحلیل دقیق بیماری، می تواند به عنوان روش های ارتباطی بیمار، همه جانبه، همه جانبه، همه جانبه، همه جانبه، و تحلیل دقیق، همه جانبه سلامت روان پزشکی، همه جانبه، همه داروها، و تحلیل سلامت روان پزشکی، همه چیز، همه چیز، و تحلیل دقیق، و تحلیل دقیق، و تحلیل دقیق، و تحلیل دقیق بیماری های ارتباطی، و تحلیل دقیق، همه چیز، همه متخصصان بهداشت و تحلیل دقیق، بهبود سلامت روان پزشکی و تحلیل دقیق، بهبود یابد.