Table of Contents

درک راهزوفرازیولوژیک: Hypertension، Hyperlipidemia و پروتئینuria

تداخل بین فشار خون، هیپرلیپیدمی و پروتئینوری پیچیده و دو جهت است. فشار خون سیستمیک به طور مستقیم به سد فیلتر glomerular آسیب می رساند. استرس مکانیکی باعث اختلال عملکرد نهایی، آسیب های متخلخل سلول و ضخیم شدن غشای توده ای می شود.این باعث می شود تا پروتئین های نفوذی بیشتر از جمله تبدیل شدن به یک عامل efiticliomerular.

Hyperlipidemia به طور مستقل به پروتئینوری از طریق استرس اکسیداتیو و سمیت ناشی از آندروژنی کمک می کند. Oxidized کم لیپوپروتئین (LDL) ذرات انباشته در mesangium و وانتوبولی خود را در پیوند استخوان، ترویج تشکیل سلول فوم و آزاد کردن سیتوکین های التهابی مانند پروتئین مونوcyte tract1 (MC-1) باعث ایجاد مجدد این ترکیبات می شود.

مکانیسم های سلولی رانندگی Triad

در سطح سلولی، سه مسیر متصل بر پیشرفت بیماری کلیوی پروتئینی در بیماران مبتلا به کمپوستی فشار خون و هیپرلوپیدمی، اول، مسیرهای انتقال mechano در podocytes و سلول های انتهایی باعث افزایش فشار داخل گلوماتیک و فعال کردن آبشارهای التهابی از طریق فاکتور هسته ای kappa-B (NF-GFB)، تجمع ثانویه، افزایش ظرفیت انرژی سلول های فیبروتوکوک (به طور همزمان ممکن است باعث کاهش سرعت اتصال سلول های Tondal-toulticing) و اختلال در سلول های Tondal شود.

درک این مکانیسم ها به پزشکان کمک می کند تا درک کنند که چرا درمان تک ژنت اغلب شکست می یابد و چرا رویکردهای تهاجمی و چند منظوره نتایج برتر را به دست می آورند، به عنوان مثال، یک مهار کننده ACE فشار داخل گلوماتیک را کاهش می دهد، اما به طور مستقیم به آسیب های ناشی از چربی و یا پاسخ التهابی تولید شده توسط پروتئین های فیلتر شده در وول ها اشاره می کند.

ارزیابی تشخیصی جامع و استراتژی سازی ریسک

اندازه گیری دقیق پروتئینوری و ارزیابی شرایط کم هزینه برای هدایت درمانی ضروری است.

  • [ نسبت ادرار به آلبومین به کالری ۹ (UACR) - یک مقدار ≥30 mg / g نشان دهنده آلبومینوری غیر طبیعی؛ ≥300 mg / g تعریف ماکروالومینوری. A نمونه اول از خواب برای به حداقل رساندن تنوع دیال ترجیح می دهد.
  • ]24 ساعت جمع آوری پروتئین ادرار - مفید برای پروتئین های رده بندی نشده (3.5 g / day) و برای نظارت بر پاسخ به درمان هنگامی که نتایج UACR ناسازگار یا هنگام ارزیابی مصرف پروتئین غذایی است.
  • نرخ فیلتراسیون کروی (eGFR) - محاسبه شده با استفاده از معادله CKD-EPI برای مرحله بیماری مزمن کلیه.پی.ک بیش از 3 نقطه زمان برای شناسایی پیشرفت سریع (decline>5 mL / m732 در سال).
  • ] نظارت بر فشار خون آمبولانس (ABPM) - دقیق تر از خواندن دفتر برای تشخیص فشار خون و ارزیابی کنترل فشار خون و الگوهای شبانه غیر پیری در CKD رایج است و دارای اهمیت تشخیص مستقل است.
  • نمایه چربی ناشتا - شامل کلسترول کل، LDL-C، HDL-C، و تری گلیسیریدهای غیر HDL یک هدف ثانویه در بیماران مبتلا به تری گلیسیرید بالا است. لیپوپروتئین (a) باید در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی یا هیپرگلیسمی زودرس در نظر گرفته شود.

نوسانات خطر باید شامل 10 سال بیماری قلبی عروقی (ASCVD) بیمار و مسیر کاهش eGFR بیمار با UACR >300 mg / g یا eGFR (FLT:0 بنیاد ملی کلیه KDOQI دستورالعمل [FLT: 1 ].

برچسب های برچسب های Beyond Ancient Measures

نشانگرهای زیستی نوظهور اطلاعات پیش بینی اضافی را ارائه می دهند و ممکن است درمان را در بیماران انتخاب کنند. Serum سیروز C برآورد جایگزین GFR را ارائه می دهد که کمتر تحت تأثیر توده عضلانی و رژیم غذایی است. نشانگرهای بی سیم مانند نشانگرهای آسیب کلیه-1 (KIM-1)، آزمایش های مربوط به لیپوئیک (NGAL)، و تشخیص دادن دقیق ترین علائم شیمیایی (هنوز نمی تواند به این آسیب های بالینی) کمک کند.

مدیریت زیست محیطی: هدف قرار دادن هر دو Comorbidities و proteinuria

سیستم رنین-Angiotensin-Aldosterone Blockade: The Foundation

مهار کننده های آنزیمی آنژیوتنین (ACEIs) و مسدود کننده های گیرنده آنژیوزوکسی (ARBs) برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا و پروتئینی اخیر توصیه می شود، با کاهش میزان متابولیسم II به دلیل کاهش دوزی 2، این عوامل فشار داخل گلوموتیووسکوپی را کاهش می دهند و هیچ گونه آزمایش های مسدود کننده ای مانند Rerilal injection (retremance) را با کاهش می دهند.

Statins و Lipid-Lowering Therapy: Beyond Cholesterol

استاتین ها (HMG-CoA reductase مهارکننده ها) سنگ بنای مدیریت هیپرگلپیدمی در بیماران مبتلا به پروتئینی CKD هستند. Beyond Drop LDL-C، استاتین ها اثرات مکملی از جمله ضد التهابی، ضدoxidant و خواص بی ثبات کننده که به طور مستقیم پروتئین را کاهش می دهد، اعمال می کنند.

هدف های فشار خون و عوامل ضد فشار اضافی

دستورالعمل های فعلی فشار خون هدف را برای اکثر بیماران مبتلا به CKD و آلبومinuria توصیه می کنند. دستیابی به این اغلب نیازمند درمان ترکیبی است.

  • مسدود کننده های کانال Calcium (CCBs) - non-dihydropyridine CCBs (verapamil, diltiazem) اثرات ضد پروتئینی قوی تر از عوامل دی هیدروpyridine (amlodipine) به دلیل اثر اضافی آنها بر glomerular Hemoticودینامیکی که هنوز به عنوان پروتئین مونولوی استفاده نمی شود، اما نباید به عنوان پروتئین مونوتراپی استفاده شود.
  • - Thiazide-type diuretics (کلتالیدون، هیدروکلتیدیازید) یا دیورتیک حلقه (بارماید) کمک به کنترل گسترش حجم و افزایش پاسخ به بلوک های RAAS. Diuretics همچنین تاثیر ضدپروتئینی از محاصره سدیم را با کاهش تحویل نوروزون تقویت می کند.
  • Mineralocorticoid (MRAs) - Spironolactone و eplereno پروتئینuria را با مسدود کردن التهاب آلدوسترون- واسطه و فیبروز کاهش می دهند.استفاده با احتیاط در بیماران مبتلا به eGFR <45 mL /min.73 m2 به دلیل خطر هیپرکلمی جدیدتر.
  • بلوکیست های ضد بارداری - برای بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونری یا نارسایی قلبی با کاهش کسر ejection کاهش یافته اند؛ آنها اثر مستقیم ضد پروتئینی دارند اما به کاهش کلی خطر قلبی کمک می کنند.

اگر فشار خون به رغم درمان سه گانه (از جمله یک دیورتیک) بالاتر از هدف باقی بماند، ارجاع به یک متخصص فشار خون را در نظر بگیرید تا علل ثانویه مانند استنوز کلیوی یا آلدوسترونیسم اولیه را بررسی کنید.

سدیم-Glucose Cotransporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A New Columns

در ابتدا برای کنترل گلیکمی در دیابت نوع 2، مهارکننده های SGLT2 (empagliflozin، dapagliflozin، Canagliflozin) به عنوان عوامل قوی ضدپروتئینریک با افزایش مزایای به غیر اسید آمینه CKD، آزمایش نشان داد که 30٪ کاهش یافته است کاهش یافته در نتیجه ترکیبی از بیماری کلیوی مرحله پایانی، دو برابر شدن یا کاهش میزان عفونت های کبدی، و یا کاهش پروتئین.

تغییرات سبک زندگی: ستون های غیر قابل انکار

به تنهایی Pharmacotherapy بدون تغییرات شیوه زندگی جامع کافی نیست، این مداخلات نه تنها فشار خون و چربی را کاهش می دهد، بلکه فرایندهای التهابی و فیبروتیک را که پروتئینوری و پشتیبانی عملی دارند، اغلب برای دستیابی به پایبندی پایدار لازم است.

رژیم غذایی محدودیت سدیم و الگوی تغذیه سلامت قلب

کاهش مصرف سدیم به <2.3 g/day (<5.8 g Salt) اثرات ضد پروتئینی ACEI ها و ARB ها را با کاهش فشار داخل گلوموگرافیک تقویت می کند. رویکردهای رژیم غذایی برای جلوگیری از مصرف هیپرگلیسمی (DASH) که بر میوه ها، سبزیجات، غلات کامل و لبنیات کم چرب تأکید می کند، توسط شواهد قوی برای تشخیص فشار خون و مصرف سویا (شکل 1) پشتیبانی می شود.

بهینه سازی پروتئین Intake

برای بیماران غیر دیابتی با پروتئینی CKD، محدودیت پروتئین غذایی بحث برانگیز از 0.6-0.8 گرم / day ممکن است کاهش پروتئینوری و کاهش آهسته eGFR را کاهش دهد، این هدف باید فردی شود تا از سوء تغذیه جلوگیری کند؛ همکاری با رژیم های میکروبیوم آدرنالین به شدت توصیه می شود.

فعالیت فیزیکی و مدیریت وزن بدن

ورزش منظم هوازی و مقاومت برای حداقل 150 دقیقه در هفته فعالیت با شدت متوسط فشار خون، حساسیت به انسولین، نمایه چربی و عملکرد بی نهایت، هدف برای ترکیبی از راه رفتن، دوچرخه سواری، شنا و تمرینات تقویتی است که نشان داده شده است که کاهش سرعت و التهاب در بیماران مبتلا به CKD کاهش یافته است.

سیگار کشیدن و الکل Mode

سیگار کشیدن یک عامل خطر قوی برای پیشرفت CKD و پروتئینوری است.هر بیمار که سیگار می کشد باید استراتژی های ترک مبتنی بر شواهد را ارائه دهد: مشاوره (در فرد یا گروه)، درمان جایگزینی نیکوتین (پاتس، لثه، lozenges)، یا دارو درمانی (واکنیک خط یا تزریق) سیگار الکترونیکی به عنوان یک استراتژی کاهش آسیب پذیری شدید مصرف الکل توصیه نمی شود، اما مصرف آن ها می تواند به طور کامل پروتئین را کاهش دهد.

نظارت بر ساختار و پیگیری

نظارت منظم تضمین می کند که اهداف کاهش پروتئینوری به دست آمده و عوارض جانبی آن در اوایل شناسایی می شود.A توصیه شده برای بیماران مبتلا به فشار خون، هیپریلپیدمی و پروتئینوری شامل:

  • هر 1 تا 2 ماه [FLT 1 ] - فشار خون دفتر (مطمور، پس از 5 دقیقه استراحت، با اندازه کافی مناسب)، ارزیابی از رعایت دارو و تحمل، بررسی عوارض جانبی و تقویت تغییرات شیوه زندگی.
  • هر 3 تا 6 ماه - UACR یا 24 ساعته پروتئین ادرار، کراتینین / eGFR، پتاسیم سرم و پانل چربی ممکن است در طول دوزاسیون یا پس از اضافه کردن عوامل جدید مورد نیاز باشد.
  • - خطر جامع قلبی و عروق دوباره ارزیابی با استفاده از معادله های Cohort یا یک حساب کننده خطر خاص CKD، امتحان جمع آوری شده صندوقوسکوپی (برای هیپرتناسیک مجددپاتی))، سونوگرافی کلیه اگر یافته های جدید بیماری ساختاری، و ارزیابی برای عوارض مانند یک بیماری متابولیک، استخوان یا سوء تغذیه را پیشنهاد می کند.

اگر پروتئینوری حداقل 30٪ در 6 ماه درمان بهینه شده کاهش نمی یابد، علل بالقوه را بررسی می کند: عدم رفاه یا موانع مالی برای دارو، مصرف ناکافی، مصرف بیش از حد سدیم (از طریق 24 ساعت ادرار سدیم یا یادآوری مواد غذایی)، استفاده از عوامل سمی (NSAIDs، آمینوlycosides، مسدود کردن رنگ)، یا حداکثر پیشرفت در برابر عفونت های آلوده کننده ای که در آن وجود دارد، اگر Sf5 کاهش یابد، نمی تواند به عنوان یک عامل OX2 باشد.

جمعیت های ویژه: رویکردهای به تنتور

بیماری های کلیوی دیبیتیک (DKD)

بیماران مبتلا به دیابت و آلبومینوری سود قابل توجهی از محاصره RAAS، کنترل گلیسمی شدید (target HbA1c <7-8%، فردی شده بر اساس سن، کم هزینه و خطر هیپوگلیسمی) دریافت می کنند و SGLT2 مهارکننده های به عنوان درمان اول یا دوم نشان داده می شود. Gluc-like--1G (LP-1) گیرنده ای که دارای قند بالا است و به خصوص کاهش می باشد.

بزرگسالان مسن تر و بیماران Frail

در بیماران ≥75 سال یا افرادی که دارای تحرک قابل توجه و امید به زندگی محدود هستند، شدت درمان باید فردی شود.یک فشار خون هدف <140/90 میلی متر جیوه و درمان با شدت متوسط استاتین شدید (به عنوان مثال، کاهش شدید دارو یا جلوگیری از کاهش شدید علائم بسیار ضروری است تا جلوگیری از کاهش میزان درد و یا کاهش پروتئین های شدید بیمار به جای جلوگیری از کاهش بیش از حد ضروری است.

بارداری و سلامت باروری

مدیریت فشار خون، هیپرگلیسمی و پروتئینوری در دوران بارداری نیاز به متعادل سازی دقیق خطرات مادر و جنین دارد. ACEI ها، ARB ها، MRAs و استاتین ها در دوران بارداری به دلیل داروهای ضدسرطانی توصیه می شود، اگر داروهای ضد سرطان زا مورد نیاز باشد، ممکن است قبل از اینکه یک تغییر سریعی برای زنان مورد استفاده قرار گیرد، از آن جلوگیری شود.

بیماران پس از ترجمه

گیرنده های پیوند کلیه با پروتئینوری نیاز به یک رویکرد اصلاح شده دارند. مهار کننده های Calsinurin (تاcrolimus، سیکلوسپورین) می توانند باعث فشار خون و بیماری novo یا تکراری گلوماتیک شوند. محاصره RAAS در اکثر گیرنده های پیوند دندانی موثر و ایمن است، اما نظارت نزدیک از پتاسیم و کراتینین به دلیل تعاملات بالقوه با عوامل کبدی توصیه می شود.

استراتژی های آموزش و پرورش بیمار و خودمدیریتی

توانمندسازی بیماران با دانش و ابزار عملی، وفاداری و نتایج را بهبود می بخشد. پیام های آموزشی کلیدی شامل:

  • اعداد خود را - بیماران باید هدف فشار خون خود، UACR یا سطح پروتئینوری کمی، eGFR و اهداف چربی را درک کنند.
  • استراتژی های پیروی از - استفاده از سازمان دهندگان قرص، یادآوری های تلفن هوشمند، بسته های تاول و رژیم های ساده (در صورت امکان، عوامل بار به طور همزمان رسیدگی به نگرانی های قابل پرداخت توسط پیش فرض فرمول های عمومی در هنگام در دسترس و بررسی برنامه های کمک به بیمار.
  • نظارت بر فشار خون خانگی - بیماران را تشویق کنید تا فشار خون را در خانه با استفاده از مانیتور خودکار و معتبر اندازه گیری کنند. دستورالعمل های کتبی برای تکنیک مناسب را ارائه دهند: نشستن با پشتیبانی، کف پا، کاف در سطح قلب، پس از 5 دقیقه استراحت، و بدون کافئین و یا سیگار کشیدن برای 30 دقیقه قبل از آن.A logbook یا برنامه های تلفن های هوشمند به اشتراک گذاری مراقبت از تیم کمک می کند.
  • راهنمایی های غذایی ساده، عملی و دستورالعمل هایی که با الگوی DASH یا مدیترانه غذا هماهنگ می شوند، نقش کنترل بخش، اجتناب از غذاهای فرآوری شده و گنجاندن میوه ها، سبزیجات، غلات کامل و پروتئین های ناب را برای بیماران مبتلا به CKD پیشرفته، مشاوره رژیم غذایی هماهنگ شده توسط رژیم غذایی کلیه ضروری است، و شامل مصرف پتاسیم، و مایعات، و مایعات و پروتئین های کامل.

مراقبت های چند رشته ای و مدیریت یکپارچه

مدیریت سه بعدی از فشار خون، هیپرپیدمی و پروتئینوری به طور مطلوب شامل یک تیم مراقبت هماهنگ است.The Disphrologist به طور معمول مدیریت دارویی و نظارت بر نتایج خاص کلیه را هدایت می کند، اما همکاری با مراقبت های اولیه، کاردیوشناسی و پایان دادن به قرار ملاقات های طیف کامل از عوامل خطر قلبی عروقی ضروری است. A داروساز بالینی می تواند به حل و فصل درمان های درمانی کمک کند، و یا مراقبت های درمانی فردی، در حالی که به بیماران کمک می کند.

مدل های مراقبت یکپارچه، مانند خانه پزشکی بیمار و یا مدل مراقبت های مزمن، با بهبود کنترل فشار خون، مدیریت چربی و کاهش نرخ بستری در بیماران مبتلا به CKD، بازدید از Telehealth و سیستم عامل های نظارت از بیمار از راه دور به طور فزاینده ای برای افزایش پیگیری و ارائه بازخورد به موقع بین بازدید از کلینیک استفاده می شود.

ظهور بازی Therapies و Future Horizons

چندین عامل جدید در حال گسترش سلاح های درمانی برای کاهش پروتئینوری هستند:

  • Contraothelin (ERAs) - Atrasentan و Sparsentan پروتئینuria را با مسدود کردن اندئولین-1 واسطه ووتوکوکی، التهاب و فیبروز فاز PROTECT (پارتان در Ig nephr) کاهش حجم قابل توجهی از پروتئین های کارآزمایی را نشان می دهد که در نتیجه نهایی آن استفاده می شود.
  • فعال کننده های فعال کننده ی عامل هسته ای - Bardoxolone methyl کاهش استرس اکسیداتیو و التهاب با فعال کردن عامل هسته ای erythroid 2 عامل مرتبط با 2 (Nrf2) Pathway مطالعه در مرحله 2 TSUBAK من بهبود در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی را نشان داد، در حالی که تشخیص آزمایش اولیه به علت دوزهای مختلف در بدن، جلوگیری از آن است.
  • درمان مبتنی بر RNA - آنتیسنگی oligonucleotides هدف قرار دادن apolipoپروتئین (a) (به عنوان مثال، pelacarsen) سطح لیپوپروتئین پایین تر توسط 80٪ یا بیشتر و بیشتر و ممکن است خطر و پروتئین و 3 کارآزمایی در حال انجام بیماران با پروتئین بالا (lipoa) و بیماری CKD.
  • Sodium Bi کربناتate therapy – آدرس اسید متابولیک با Bi کربنات سدیم دهانی ممکن است پیشرفت CKD را کند و پروتئینوری را در بیماران مبتلا به eGFR <30-45 mL /min/173 m2 کاهش دهد.این مداخله ساده سمیت و آنزیم اسیدوز را اصلاح می کند و ممکن است میزان eGFR را کاهش دهد.L / m2.
  • Inhibition of مکمل Pathways [FLT 1] - فعال سازی تکمیل نقش در چندین بیماری کروی فیبریومی پروتئینی ایفا می کند، از جمله IgA nephropathy و lmranous nephropathy.path.

پزشکان باید پیشرفت های این زمینه به سرعت در حال تکامل را دنبال کنند، برای بررسی دقیق درمان های نوظهور، ببینید این به روز رسانی از Nature Review Nephrology .

گزینه های کلیدی برای تمرین بالینی

به طور موثر مدیریت پروتئینوری در تنظیم فشار خون و هیپرپیدمی نیاز به یک استراتژی چند منظم و چند منظم دارد.با محاصره RAAS در حداکثر دوز تحمل شده، دستیابی به اهداف فشار خون با درمان ترکیبی، اضافه کردن استاتین برای کنترل چربی، و ترکیب مهارکننده های SGLT2 برای بیماران مبتلا به پروتئینوری بدون توجه به تغییرات شیوه زندگی یکپارچه، بنابراین محدودیت در رژیم غذایی قلب - به عنوان عوامل کنترل غیر قابل مذاکره کننده، به طور همزمان، به عنوان عوامل موثر برای بیماران.

برای منابع بیمار و ارائه دهنده اضافی، با صفحه اصلی پروتئینوری بنیاد کلیه مشورت کنید و درمان ضدhypertensive در CKD این منابع ارائه توصیه های مبتنی بر شواهد و ابزار عملی برای اجرای استراتژی های مدیریت جامع مورد بحث در این مقاله.