Ravitsemuspuutteiden laajuuden ymmärtäminen kliinisessä käytännössä

Ravitsemuspuutteet ovat edelleen merkittävä mutta usein alitukseltaan sairastuvuuden aiheuttaja eri potilasryhmissä. Alioptimaalinen saanti, heikentynyt imeytyminen, lisääntynyt vaatimukset tai krooninen sairaus valtiot voivat heikentää olennaisia vitamiineja ja kivennäisaineita, mikä johtaa kliinisiin oireisiin, jotka vaihtelevat hienovaraisesta väsymyksestä vakavaan neurologiseen vajaatoimintaan. Terveydenhuollon ammattilaiset, jotka voivat luotettavasti tunnistaa ja korjata nämä puutteet, parantavat potilaiden tuloksia, vähentää jatkoajan komplikaatioita, ja tukea yleistä hyvinvointia. Tämä artikkeli tarjoaa kattavan kehyksen tunnistaa, diagnosoida ja hallita yleisimpiä ravitsemuksellisia puutteita kliinisissä olosuhteissa.

Epidemiologia ja ravitsemuspuutteiden riskitekijät

Ravitsemuspuutteet eivät vaikuta kaikkiin väestöön yhtä hyvin. Kun ymmärtää, kuka on suurimmassa vaarassa, klinikalla on mahdollisuus ylläpitää kohdennettua epäilysindeksiä.

  • Older aikuiset ............................................................................................................................................................................................................................................
  • Raskaana olevat ja imettävät naiset ... ....................................................................................................................................................................................................................................
  • Kasvissyöjät ja vegaanit . Eläintuotteiden välttäminen lisää B12-vitamiinin, raudan, sinkin ja omega-3-rasvahappojen puutteen todennäköisyyttä.
  • Ihmiset, joilla on ruoansulatuskanavan sairauksia ... ...................................................................................................................................................................................................................................
  • Potilas pitkäaikaisissa lääkkeissä[ . Protonipumpun estäjät vähentävät B12- vitamiinin ja magnesiumin imeytymistä; metformiini voi häiritä B12-tilaa; diureetit heikentävät kaliumia ja magnesiumia.
  • Huono sosioekonominen tilanne populaatiot[ .

Maailman terveysjärjestön maailmanlaajuiset rasitetiedot osoittavat, että raudanpuute vaikuttaa yksin yli 30 prosenttiin maailman väestöstä, mikä tekee siitä yleisimmän ravitsemushäiriön. D-vitamiinin puute vaikuttaa lähes miljardiin ihmiseen maailmanlaajuisesti, ja B12-vitamiinin puute on erityisen yleistä vanhemmilla aikuisilla ja kasvipohjaisilla syöjillä.

Yleiset Ravitsemuksen puutteet: Yksityiskohtainen katse

Rautapuutos

Rauta on välttämätöntä hapen kuljetuksen, DNA-synteesi, ja elektronin kuljetus. Puutteita tapahtuu, kun saanti ei vastaa tappioita (kuumennus, veren luovutus, ruoansulatuskanavan verenvuoto) tai kun imeytyminen on heikentynyt (aklorhydria, keliakia). Eteneminen rautavajeen rautapuutos anemia voi olla asteittain. Varhaisoireita ovat väsymys, kalpea sidekalvo, ja liikunta-intoleranssi. Vakava puute johtaa pica (mielijään tai savea), levottomat jalat oireyhtymä, ja hauras kynnet lusikanmuotoinen epämuodostumia (koilonychia). Diagnoosi perustuu alhainen seerumin ferritiini, alhainen transferriini kyllästys, kohonnut kokonaisrauta-sitovuus kapasiteetti ja mikrosyttic hypokromic punainen solut täydellinen veren määrä. [ NIH Office of Dietary Supplements[[[].

D-vitamiinin puute

D-vitamiini on kriittinen kalsiumin homeostaasille ja luuston terveydelle. Se myös säätelee immuunitoimintaa ja solujen kasvua. Puute on laajalle levinnyttä, koska aurinkoaltistus on heikentynyt, ihon pigmentaatio on tummempi, liikalihas (rasvakudoksen irtoaminen) ja ihon synteesin ikääntyminen on vähentynyt. Oireisiin kuuluvat hajalukeva luukipu (osteomalasia aikuisilla, rikekoilla lapsilla), proksimaalinen lihasheikkous ja lisääntynyt kaatumisriski. Pitkäaikainen puute edistää osteoporoosia ja murtumia. Laboratoriokokeet osoittavat seerumin 25-hydroksivitamiini D-pitoisuuden pienenemistä; arvot alle 20 ng/ml osoittavat puutoksen, kun taas 20....30 ng/ml viittaa vajaatoimintaan.

B12-vitamiinin (kobalamiinin) puute

B12-vitamiinia tarvitaan myeliinisynteesiin, DNA-tuotantoon ja punasolujen kypsymiseen. Puutteita syntyy riittämättömästä ravinnon saannista (vegaaneja/vegetaareja), heikentynyttä imeytymistä (pernoiva anemia, mahakirurgia, ilal-resektio) tai kroonista happosalpaajien käyttöä. Neurologiset oireet usein ennen hematologisia muutoksia ja sisältävät parestesiat, puutuminen, kävelyhäiriö, kognitiiviset oireet, ja psyykkiset oireet kuten masennus tai vainoharhat. Hematologiset löydökset voivat osoittaa makrosytoosianemiaa (kohtusolun keskimääräinen tilavuus, MCV) hypersegmentoituneilla neutrofiilien kanssa. Seerumin B12-arvot voivat olla vääriä normaali; metyylimaloninen happo ja homokysteiinitasot ovat herkempiä kudospuutos.

Folaatti (Vitamin B9) Puutteellinen

Folaatti on tärkeää DNA-synteesiä ja solujen jakautumista. Puutteita on vähemmän koska tulo foolihapon linnoitus jyviä, mutta esiintyy edelleen imeytymishäiriö, alkoholismi, raskaus (lisääntynyt vaatimus), ja antifolaattilääkkeiden (metotreksaatti). Kliiniset ominaisuudet peilaa niitä B12 puutos . makrosytoosianemia, kielitulehdus, heikkous ja ärtyneisyys . Mutta ilman neurologisia merkkejä B12 puute. Erottaminen B12 ja folaatin puute on tärkeää, koska hoitoon B12 puute pelkästään folaattihappoa voi naamioida hematologinen parannus samalla kun antaa neurologisia vaurioita edistystä. Homokysteiini on koholla molemmissa; metyylimalonihappo on koholla vain B12 puute.

Kalsiumin puute

Kalsium on välttämätön luun mineralisaatio, lihasten supistuminen, hermojen siirto, ja veren hyytymistä. Krooninen alhainen saanti tai D-vitamiinin puute johtaa sekundaarinen hyperparatyreoosi ja luuston kalsiumin mobilisointi, lopulta aiheuttaa osteoporoosin ja lisääntynyt murtumariski. Akuutti tai vaikea puute (hypokalsemia) esittelee neuromuskulaarinen ärtyneisyys (Chvostek merkki, Trousseau merkki), lihaskrampit, karpedaalikouristus, ja kouristuskohtauksia. Laboratorion arviointi sisältää yhteensä ja ionisoitunut kalsium, albumiini, fosfaatti, lisäkilpirauhashormoni, ja D-vitamiinin tasoja.

Muut kliinisesti merkittävät puutteet

  • Magnesium:[ vaikuttaa > 300 entsyymijärjestelmään; puutos liittyy rytmihäiriöihin, lihaskrampit, hypokalemia ja hypokalsemia, joka ei reagoi hoitoon.
  • Sisälmä: Haavan paraneminen, immuunitoiminta ja maku/haistaa; puute yleinen vanhemmilla aikuisilla ja tulehduksellinen suolistosairaus.
  • Vitavan A: aiheuttaa yösokeutta, xeroftalmiaa ja infektioriskin lisääntymistä; erityisesti yleisiä kehittyvillä alueilla.
  • Jodi: aiheuttaa goiteria ja hypotyreotyroomaa; aiheuttaa endeemisiä alueilla, joilla on alhainen jodi maaperässä.
  • Väkivallan C: keripukissa esiintyy perifollikulaarisia verenvuotoja, ikenten hypertrofiaa, mustelmien helppoja muutoksia ja haavojen parantumisen heikkenemistä.

Kliinisten merkkien ja oireiden tunnistaminen

Seuraavassa taulukossa käsitellään yhteisiä havaintoja kehon mukaan:

Järjestelmäkohtaiset hallinta

  • Hematologinen:[ Pallor, väsymys, hengenahdistusta rasituksessa, sydämentykytys ... raudan, B12:n ja folaatin puutos.
  • Neurologinen:[ Perifeerinen neuropatia (B12), ataksia (B12, E-vitamiini), kognitiiviset muutokset (B12, niasiini), parestesiat (B12, tiamiini).
  • Dermatologinen:[ Dermatiitti (niasiini, sinkki, biotiini), hyperkeratoosi (A-vitamiini), haavan heikko paraneminen (sinkki, C-vitamiini).
  • Muskuloliitti: Luun kipu (D-vitamiini), lihasheikkous (D-vitamiini, magnesium), lihaskrampit (kalsium, magnesium).
  • Silmät:[ Yö sokeus (A-vitamiini), sidekalvon kalteri (rauta), optinen neuropatia (B12).
  • Oraali:[ kiillotustulehdus (B-vitamiini, rauta), kulmakeiliitti (B2, B3, rauta), ienten hypertrofia (C-vitamiini).

Monien oireiden esiintyminen eri järjestelmissä herättänee epäilyjä samanaikaisista puutteista, erityisesti malabsorptiivisissa valtioissa tai vakava aliravitsemus. Aliravitsemuksen seulontatyökalut, kuten aliravitsemuksen Universal Secreture Tool (MUST) tai Subjective Global Assessment (SGA) ovat hyödyllisiä sairaalahoidossa.

Diagnostiset lähestymistavat: Puutteellisuuden vahvistaminen

Tarkka diagnoosi edellyttää korrelaatiota historian, lääkärintarkastus, ja kohdennettu laboratoriotestaus. Vaiheittainen lähestymistapa takaa tehokkuutta ja kustannustehokkuutta.

Historia ja fyysinen tutkinta

Ruokavalion historia (24-tunnin palautus, ruokatiheyskysely), lääkitys tarkastelu, ruoansulatuskanavan oireet, kirurginen historia, ja elämäntapatekijät (alkoholin käyttö, kasvissyönti) ovat välttämättömiä. Fyysiset löydökset kuten pallor, kielitulehdus, koilonychia, Chvostek merkki tai periodontal tauti voivat osoittaa kohti erityisiä puutteita. Kuitenkin, riippuminen fyysisiä merkkejä yksin on alhainen herkkyys; laboratorion vahvistaminen on usein tarpeen.

Laboratorioarviointi

  • Täydellinen veren määrä (CBC):[] Anemia (alhainen hemoglobiini) MCV < 80 fL suggests iron deficiency; MCV > 100 fL viittaa B12 tai folaatin puutos. Tarkista myös punasolujen jakautumisleveys (RDW) ja verihiutaleiden määrä.
  • Serum Ferritin: Herkkin merkkiaine rautavarastoille; alhainen pitoisuus (< 30 ng/ml) viittaa puutteeseen. Ferritin on akuuttivaihereaktoiva aine, joten normaalit tai koholla olevat pitoisuudet eivät sulje pois puutosta tulehdustilassa .
  • < ng/ml = vajaatoiminta.
  • Vitamiini B12 ja folaatti: Seerumin B12 < 200 pg/ml viittaa puutokseen. Välitasojen osalta on tarkistettava metyylimalonihappo (B12:n puutos) ja homokysteiini (joka on laskettu sekä B12:n että folaatin puutoksesta). Punasolufolaatti on luotettavampi kroonisen tilan indikaattori kuin seerumin folaatti.
  • Kalsium, fosfaatti, PTH ja D-vitamiini:[] Ionisoitu kalsium on suositeltava akuuttia hypokalsemiaa arvioitaessa. Kohonnut PTH viittaa sekundaariseen lisäkilpirauhasen liikakasvuun D-vitamiinin tai kalsiumin puutteen vuoksi.
  • magnesium: Seerumin magnesium < 1,7 mg/dl osoittaa puutosta. Harkitse, milloin selittämätöntä hypokalemiaa tai hypokalsemiaa esiintyy.
  • Zinc: Seerumisinkki < 70 mikrog/dl (nopea) on merkki; oireita saattaa esiintyä suuremmilla pitoisuuksilla tulehdustiloissa. Plasmasinkki on yleisin testi, mutta infektio voi vaikuttaa siihen.

Erikoistestaus

  • Luuntiheyden skannaus (DXA):] arvioi osteopeniaa/osteoporoosia D-vitamiinin ja kalsiumin puutoksessa.
  • Schilling testi (historiallinen):[] on suurelta osin korvattu luontaisten vasta-aineiden testauksella ja kaasutin tasoilla pernicial anemia diagnoosissa.
  • ]Suoliston absorptiotesti: D-ksyloosin imeytymistesti diffuusorien limakalvon sairauksille; ulosteen rasvapitoisuuden määrittäminen imeytymiskyvyn määrittämiseksi.

Mayo Clinic Laboratories ja muut vertailulaboratoriot tarjoavat kattavia puutepaneelit, jotka virtaviivaistavat testausta, kun useita puutteita epäillään.

Ravitsemuspuutteiden käsittely: Näyttöpohjainen hallinnointi

Hallinnointi on yksilöllistettävä, puututaan sekä puute ja sen perussyy. Yksinkertaisesti antaa täydentää korjaamatta taustalla imeytymistä kysymyksiä tai ruokavalion kuviot johtaa toistumiseen.

Ruokavalion muutokset

  • Iso: Kannusta rautapitoisia elintarvikkeita: punainen liha, siipikarja, kala, väkevöity vilja, pinaatti, palkokasvit. Pari C-vitamiinia (sitrus, tomaatit) parantaa imeytymistä; välttää teetä / kahvia aterioiden kanssa.
  • Väyrä D:[ rasvakala (salmon, makrilli), turskan maksaöljy, linnoitettu maito/maitovaihtoehdot, UV-valossa olevat sienet. Auringonvalo on edelleen ensisijainen lähde . Auringonvalo antaa 10.30 minuuttia keskipäivän aurinkoa useita kertoja viikossa riippuen ihotyypistä ja leveysasteesta.
  • Vesiintymä B12:[ Eläintuotteet (liha, maksa, kala, munat, maito).Viinipitoiset kasvimaito ja kasvisten ravitsemuksellinen hiiva.
  • Kasvi:[ Lehtivihreitä, palkokasveja, sitrushedelmiä, parsaa, väkevöityjä jyviä. Lisäravinteiden ja väkevöitettyjen elintarvikkeiden foolihappo on suurempi hyötyosuus kuin luonnon folaatit.
  • Kalsium:[ Meijerituotteet, väkevöityjä kasvijuomia, manteleita, tofua, lehtivihreitä (pinaatin note oksalates vähentää kalsiumin imeytymistä).

Täydentämisstrategiat

Jos ruokavalion muutokset ovat riittämättömiä tai jos puute on kohtalaisen vaikea, on tarpeen täydentää.

  • Iron:[ Suun rautasulfaatti (65 mg elementaarinen rauta) kerran päivässä tai joka toinen päivä paremman siedettävyyden. Vakavan anemian tai intoleranssin vuoksi suonensisäinen rauta (ferrinen karboksimaltoosi, rautasakkaroosi) voi nopeasti täydentää varastoja.
  • Väitös D: Puutteen osalta 50 000 IU kerran viikossa 8 viikon ajan, sitten 800...2 000 IU vuorokaudessa ylläpito. Suurempia annoksia (kolekalsiferolia suositellaan) käytetään imeytymishäiriön hoidossa.
  • Vitamiini B12:[] Suun kautta 1000 mikrog päivässä on tehokas jopa pahansuopa anemia passiivisen imeytymisen vuoksi. Lihakseen B12:ta (1000 mikrog kuukaudessa) voidaan käyttää vakaviin neurologisiin oireisiin tai ei-tarttuvuuteen.
  • Toisto: 1.15 mg päivässä, mutta ei koskaan ennen kuin B12:n puutos suljetaan pois.
  • Kalsium:[ 500..1000 mg alkuainekalsiumia päivittäin (karbonaattina tai sitraattina, otettuna ruoan kanssa). Sitraatti on suositeltava aklorhydria- tai PPI-käytössä.
  • Magnesium:[ Magnesiumglysinaatti tai sitraatti (200...400 mg elementaali magnesiumia) paremman imeytymisen varmistamiseksi; magnesiumoksidin välttäminen, jos maha-suolikanavan sietokyky on ongelma.
  • Sini: 15.30 mg alkuainesinkkiä päivittäin (mieluiten sinkkipikolinaatti tai sinkkiglukonaatti). Pitkäaikainen suuriannoksinen sinkki voi aiheuttaa kuparin puutoksen.

Perussyyn hoito

  • Imiytyminen:[] Hoito perussairaus (gluteeniton ruokavalio keliakia, IBD hoito). Haimaentsyymikorvaus eksokriinin vajaatoiminta.
  • Lääkkeeseen liittyvät:[ Harkitse annoksen muuttamista tai vaihtoehtoisia hoitoja, jos mahdollista.
  • Kroninen verenhukka: Tunnista ja hoida lähde (GI-verenvuoto, raskaat kuukautiset). Endoskopia, kolonoskopia tai gynekologinen arviointi ohjeiden mukaisesti.
  • Lisääntyneet vaatimukset:[ Raskaus, imetys, kasvupyrstöt, toipuminen sairaudesta . ... tarjoavat ennaltaehkäisevän lisän ohjetta kohden (esim. päivittäin syntymää edeltävät vitamiinit, joissa on raudasta ja folaatin).

Seuranta ja seuranta

Potilaan hoitovaste tulee arvioida säännöllisin väliajoin.

  • Raudanpuutoksessa retikulosyyttien määrä nousee 3.55 päivän kuluessa; hemoglobiini paranee ~1 g/dl 2... 3... viikon välein. Tarkista ferritiini 3...6 kuukauden kuluttua, jotta varastot ovat täydelliset.
  • D-vitamiinivaste: mitataan 25-OH-taso 3 kuukauden lisäravinteen jälkeen; säädetään annosta tavoitteen saavuttamiseksi (yleensä > 30 ng/ml).
  • B12 puutos: oireet paranevat viikkoja tai kuukausia. Kuukausittaiset B12-injektiot voivat jatkua elinikäisen pernicious anemia. Suun hoito vaatii vaatimusten noudattamisen seurantaa.
  • Kalsium ja magnesium: seerumin tasot normalisoituvat päivien tai viikkojen kuluessa akuutin korvaamisen vuoksi. Luuhun liittyvät terveyshyödyt vaativat jatkuvaa hoitoa vuosia.

Hoitovasteen dokumentointi ja meneillään oleva riskitekijän uudelleenarviointi ovat ratkaisevan tärkeitä. Jotkut potilaat tarvitsevat toistaiseksi lisäravintoa; toiset saattavat saada aikaan pysyvän korjausta pelkästään ruokavalion ja elämäntapojen muutosten avulla.

Erityisryhmät: Räätälöidyt lähestymistavat

Iäkkäät aikuiset

Ikääntyminen suolistossa vähentää B12:n (atrofinen gastriitti), kalsiumin ja D-vitamiinin imeytymistä. Polyfarmakooma lisää riskiä. Harkitse päivittäinen monivitamiini, jossa on riittävä B12 (1000 mikrog), D-vitamiini (800...1000 IU) ja kalsium (500 mg) institutionalisoiduille tai heikkokuntoisille vanhemmille aikuisille. Näytön raudanpuute niillä, joilla anemia ei ole selvää verenvuotoa, koska krooninen sairaus ja raudanpuutos ovat usein rinnakkain.

Raskaana olevat ja laktatoivat naiset

Rutiinia ennen syntymää lisätyn raudan (27 mg elementaali), foolihapon (400.800 mcg), D-vitamiinin (400.600 IU) ja kalsiumin (1000 mg) kanssa on vakio. Lisälisää voidaan tarvita kaksoisraskaudessa, lyhyissä raskauden välijaksoissa tai olemassa olevassa anemiassa. Kilpirauhasen toimintaa tulee seurata jodin puutoksessa; harkita 150 mcg jodia päivittäin (usein mukana raskausavustuksissa).

Kasvis- ja vegaanit

Tämä väestö vaatii huolellista ruokavalion suunnittelua. Yhdessä B12, seuranta raudan, sinkki, jodi, kalsium, D-vitamiini, ja omega-3 rasvahappo (DHA/EPA) tila. Vegaani monivitamiini sisältää B12, jodi, ja D-vitamiini, plus rautalähde, jos kuukautiset, on varovainen. Kasvipohjainen raudan imeytymistä vaihtelee . Neuvoja tehostajia (C-vitamiini) ja estäjiä (fytaatit, tanniinit).

Potilaat, joilla on leikkauksen jälkeinen sydäninfarkti

Malabsorptiiviset toimenpiteet (Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus, biliopancreatic harhautus) luovat elinikäisiä puutteita B12, raudan, kalsiumin, D-vitamiinin, kuparin, sinkki, ja tiamiini. Elinikäinen täydentää suuria annoksia formulaatioita on pakollinen. Rutiini seuranta kahdesti ensimmäisen vuoden sitten vuosittain. American Society for Metabolic ja Bariatric Surgery julkaisee erityisiä ohjeita.

Ennaltaehkäisevät strategiat ja kansanterveysvaikutukset

Primaari ehkäisyn kautta koulutus, elintarvikkeiden linnoitus, ja yleinen lisäravinto korkean riskin ryhmien on kustannustehokkain lähestymistapa. Linnoitus jauhoja foolihappo on merkittävästi vähentänyt hermoputken vikoja. Jodioitu suola eliminoi goiter jodi-puutos alueilla. D-vitamiinin linnoitus maitoa ja viljaa auttaa ylläpitämään väestön riittävyyttä. Terveydenhuollon tarjoajien pitäisi ajaa poliittisia toimenpiteitä, jotka parantavat ravitsemusturvaa ja kannustaa rutiiniseulontoja riskiryhmissä.

Yksilötasolla potilaille annettavat neuvot ovat tasapainossa ruokavalion kanssa, joka on sopusoinnussa ruokavalion, kuten Välimeren ruokavalion tai ruokavalion, jolla pyritään estämään hypertensiota (DASH) ruokavaliolla, takaa riittävän mikroravintolan saannin ja vähentää kroonisten sairauksien riskiä. Rekisteröityjen ruokavalioiden integrointi perushoitoryhmiin voi parantaa potilaiden koulutusta ja ruokavaliohoidon noudattamista.

Päätelmä: Kliininen tarkkailupyyntö

Ravitsemuspuutteet ovat edelleen yleisiä, mutta ne ovat palautuvia ajoissa havaitseminen ja asianmukainen hallinta. Menestyksen avain ovat säilyttää korkea indeksi epäilyn . erityisesti haavoittuvissa populaatioissa . käyttämällä yhdistelmä ruokavalion historian, fyysisten löydösten ja biomarkkereiden testaus, ja sitten puuttua räätälöity suunnitelma, joka käsittelee sekä puute ja sen perimmäinen syy. Ohjaamalla nämä periaatteet, lääkärit voivat estää pitkän aikavälin komplikaatioita, parantaa elämänlaatua, ja vähentää taakkaa mikroravintolaan liittyviä sairauksia koko heidän potilaspaneelit.

NCBI Bookshelf tarjoaa kattavan katsauksen hivenravinteiden puutteisiin kliinisessä käytännössä ja WHO:n ravitsemukseen liittyvien toimien todisteiden e-kirjasto tarjoaa näyttöön perustuvia ohjeita.