סוכרת משפיעה על יותר מ-500 מיליון מבוגרים ברחבי העולם, והשגת שליטה גליקוליקמית עמידה נותרת אבן הפינה של מניעת סיבוכים מיקרו-וסקולריים ומאקרו-וסקולריים. בין ארסנל הטיפולי, סוביום-גוזה cotransporter 2 (SGLT2) הופיעו כמעמד ייחודי עם הטבות אוויריות המאפשרות מעבר להורדת גלוקוז.

מכניזם של פעולה ופרופיל Pharmacological

מעכבי SGLT2 פועלים על הכללה הפרוקסימית, חסום את ההפחתה של גלוקוז המסונן וקידום ההרגשה שלו בשתן.על ידי צמצום הסף הכליות לגלוקוז, הם מורידים ריכוזי גלוקוז פלזמה באופן עצמאי אינסולין-independent, מנגנון זה גם מייצר רטיזציה קלה ו nauresis, לתרום להפחתה בלחץ הדם ונפח הפלסמה - כולל צמצם דם, אך ירידה משמעותית.

ביקורת: מי עומד על רוב היתרונות?

מעכבי SGLT2 הפגינו יעילות חזקה במספר תת-קבוצות מטופלים ספציפיים, בתמיכתם של ניסויים גדולים של תוצאות לב וכלי דם ותוצאות חוזרות.היתרונות מרחיבים הרבה מעבר לשליטה גליקוליקמית, מה שהופך אותם לטיפול מועדף באלגוריתמים רבים של טיפול.

חולים עם סוכרת מסוג 2 והקימו מחלות לב וכלי דם

הניסוי של EMPA-REG מחוץ ל-COME (empagliflozin) הראה ירידה בסיכון של 38% בתמותה קרדיווסקולרית והפחתה של 35% בהתמכה לכשל לב.היתרונות דומים נצפו עם canagliflozin בתכנית CANVAS ועם dapagliflozin ב-DeCLMI 58. כתוצאה מכך, הנחיות עיקריות ממלות SGLT2 חולים עם סוכרת מסוג 2, ומבוססות על ידי סוכרת מסוג 2C2C1, ללא קשר ל-Fretic, ללא קשר ל-CDC סטנדרטיים:

מטופלים עם מחלת לב או מחלת צ'רוניקה

עצמאי של אפקט הגלוקוז שלהם, מעכבי SGLT2 להפחית אשפוזים עבור כשל לב להאט את ההתקדמות של מחלת הכליות סוכרתית. Dapagliflozin (DAPA-HF) ו empagliflozin (EMPER-Reduced) כל אחד מהם הראה יתרונות מוכחים בחולים עם כשל לב עם שבריר אלקטרוזין מופחת, גם בקרב אלה ללא סוכרת.

משקל יתר ו Obese Individual

ירידה במשקל מתונה - באופן חד משמעי 2-4 ק"ג מעל 6-12 חודשים - היא השפעה מוכר היטב של מעכבי SGLT2, המתווך על ידי אובדן קלורי באמצעות גליקוכירה.עבור חולים שהנהלת הסוכרת שלהם כוללת ירידה במשקל כמו מטרה טיפולית, סוכנים אלה מציעים יתרון על תרופות גלוקוז מבוגרים יותר לקדם עלייה במשקל.

מטופלים עם שליטה Glycemic על סוכנים אחרים

עבור חולים אשר HbA1c נשאר מעל המטרה למרות metformin ו / או טיפולים אחרים שאינם אינסולין, הוספת מעכב SGLT2 יכול לשפר את השליטה גליקולמי עם סיכון נמוך של hypoglycemia. מנגנון עצמאי אינסולין שלהם הופך אותם מתאימים לצד סוכנים שעלולים לגרום hypoglycemia, כגון sulfonylureas או אינסולין, אבל התאמות של האחרון עשוי להיות נחוץ כדי למנוע גלוקוז שלילי תופעות לוואי.

C ⁇

לא כל מטופל עם סוכרת הוא מועמד מתאים לטיפול מעכב SGLT2. בחירת החולה הג'ודיזה דורש הבנה של התרחישים הקליניים שבהם הנזק עשוי לעלות על היתרון.

המונחים: Renal Impairment

SGLT2 מעכב יעילות יורד באופן יחסי עם eGFR Empagliflozin, dapagliflozin, ו ertugliflozin אינם מומלצים כאשר eGFR הוא בהתמדה מתחת 30 mL /min/1.73 m2; canagliflozin יש סף של 30 mL /min/173 m2 עבור glycemicאינדיקציות, אם כי לאחרונה תמיכה בנתונים שלה באוכלוסיות כרוניות לאחר מכן יש טיפול חוזר 25G.

היסטוריה של dibetic Ketoacidosis

Acacidosis סוכרתית (EuDKA) - סיבוך רציני עם רמות גלוקוז כמעט נורמלי - מתרחשת לעתים קרובות יותר עם מעכבי SGLT2 מאשר עם סוכנים אחרים.כל היסטוריה קודמת של DKA, במיוחד כאשר קשורה עם שימוש ב- SGLT2, הוא אמצעי מניעה יחסיים (DPS) הוא מוגבר במהלך תקופות של מחלה, צריכת מופחתת, אלכוהול, או ניתוח צריך להיות הפסקת טיפול תרופתי באופן זמני על ידי ה- FDA.

זיהומים Genitourinary

מכיוון ש מעכבי SGLT2 מגבירים את ריכוז הגלוקוז האורניטרי, הם מניחים מטופלים לזיהומים מיקוטיים באיברי (למשל, זיהומים שמרים) ובמידה פחותה, זיהומים בדרכי השתן.נשים עם היסטוריה של זיהומים vulvaginitis מחדש של סרטן יכול לחוות החמרה.

הריון ונקה

נתונים על בטיחות מעכב SGLT2 במהלך ההריון הם בקושי. מחקרים בבעלי חיים הראו רעילות חוזרת בצאצאים, והסמים אינם מומלצים לשימוש במהלך ההריון או ההנקה.נשים של פוטנציאל התעללות צריך להיות ייעוץ על מניעה וטיפולים אלטרנטיביים מתאימים אם ההריון מתוכנן.

מטופלים בסיכון להורדת נפח

ההשפעה diuretic של מעכבי SGLT2 יכול לגרום התכווצות נפח תוך פולשני, המוביל hypotension אורתוסטטית, סחרחורת, ופציעה כליות חריפה אצל אנשים רגישים.מטופלים על diuretics לולאה, אלה עם hypotension הבסיסית, או קשישים עם תחושה מופחתת של צמא דורש הערכה בנפח זהיר לפני תחילת ההפחתה של diuretics עשוי להיות הכרחי.

אפקטים משותפים ורציניים

הבנה מעמיקה של השפעות שליליות פוטנציאליות מסייעת ליידע קבלת החלטות משותפת ומאפשרת ניטור פרואקטיבי.

זיהומים Mycotic

זיהומים Genital - לרוב balanitis אצל גברים ו-vulvovaginal candidiasis אצל נשים - מתרחשת 5-10% מהחולים, עם שכיחות גבוהה יותר של גברים שאינם מחוסנים ואלה עם זיהומים קודמים. אלה הם בדרך כלל self-limiting עם טיפול אנטי פטרייתי אקטואלי ולעתים קרובות דורשים הפסקת סמים.

זיהומים כרוניים

מטא-אנליזות מראות עלייה קטנה אך משמעותית סטטיסטית בסיכון UTI עם מעכבי SGLT2, במיוחד בקרב נשים.עלייה בסיכון המוחלט היא צנועה, אך חולים עם זיהומים אורוולוגיים חוזרים עשויים לחוות פרקים תכופים יותר.

מכלול ו Hypotension

אירועים הקשורים ל Hypotension נפוצים יותר בשבועות הראשונים של טיפול, במיוחד בחולים עם תפקוד nal פגום, גיל מתקדם או שימוש קבוע של antihypertensivesives. מחקר של אוכלוסיית Medicare מצא כי תחילת מעכבי SGLT2 בקרב מבוגרים היה קשור עם עלייה קטנה בפציעות כליות חריפה ואירועים של פחת בהשוואה ל DPP4ors.

אוגליקמי דיבקטי Ketoacidosis

EuDKA היא השפעה שלילית נדירה אך חמורה, עם שכיחות משוערת של 0.1-0.5 ל- 1000 שנות אדם סימפטומים. נזלה, הקאה, עייפות, dyspnea - עלולה להופיע למרות רמות גלוקוז בדם נורמליות.המצב נובע מיחסי אינסולין מופחתים ל-glucagon וגידול בקטונה יש להורות על מנת להחזיק את התרופה במהלך ימי מחלה, לפני צום, ממושך או ניתוח משמעותי של רמות דלקת מפרקים של הרחם.

אירועים נדירים אך חשובים: Gangrene של Fournier ו- Bone Fractures

הכנופיה של Fournier (הצורך בזיכיטיס של perineum) דווחה במעקב אחרי שוק, בעיקר אצל גברים.למרות נדיר מאוד, היא דורשת התערבות רפואית מיידית.בנוסף, canagliflozin נקשר עם עלייה קטנה בסיכון שבר עצם, אולי בשל נפילות מפענוח או מאפקטי חילוף החומרים המינרליים.

אסטרטגיות לחיקוי סיכונים

כדי למקסם את התועלת ולמזער את הנזק, רופאים צריכים לאמץ גישה מובנית לטיפול מעכב SGLT2.Pre-assesment כולל בדיקת eGFR, הפונקציה הכבד, מעמד נפח הבסיס, והיסטוריה מפורטת של זיהומים, DKA, ותוכניות הריון.מטופלים צריכים לקבל הוראות ברורות, בכתב על "כללי טיפול ב-"טיפול חירום" אשר כרוכה באופן זמני לעצור את התרופה במהלך מחלה משמעותית, ניתוח, או של צריכת הפה מופחתת, מעקב אחר לחץ דם, יש צורך רק 10 מ" לחץ דם, כולל טיפול.

החלטה קלינית: גישה מטופלת-תכנסה

התאמתו של מעכב SGLT2 עבור מטופל נתון מנוחה על במשקל הטבות לב וכלי דם נגד נזק פוטנציאלי.באופן כללי, חולים עם סוכרת מסוג 2 אשר הקימו מחלה לב וכלי דם טרשת עורקים, כשל לב, או מחלה כרונית להיפטר תועלת מינית כגון זיהומים שאינם איברי המין, אך עם שליטה גליקולארית לא מספקת, עודף משקל, או העדפה של משקל רב או גורם שלילי הם גם מועמדים סבירים להורדת לחץ דם משותף (ת חירום) עם ירידה חמורה יותר, עם זיהומים עם ירידה חמורה יותר, או ירידה חמורה יותר, או ירידה חמורה יותר, כמו גם עם טיפול תרופתית, טיפול תרופתית, או ירידה חמורה יותר, טיפול תרופתית, טיפול תרופתית, כגון ירידה חמורה יותר, או ירידה חמורה יותר, או ירידה חמורה יותר, עם זיהומים מתקדמים, או ירידה חמורה יותר, עם טיפול תרופתית, או ירידה חמורה יותר, עם זיהומים מתקדמים, עם טיפול תרופתי, עם זיהומים מתקדמים, עם זיהומים מתקדמים, עם טיפול תרופתית, עם זיהומים מתקדמים, עם טיפול תרופתית, או ירידה חמורה יותר, עם ירידה חמורה יותר, עם זיהומים מתקדמים, או ירידה חמורה יותר, לעומת ירידה חמורה יותר, עם זיהומים מתקדמים, או ירידה חמורה יותר, עם זיהומים מתקדמים יותר, עם טיפול תרופתית, עם זיהומים מתקדמים יותר, טיפול תרופתית, או ירידה

ניסויים קליניים אחרונים והמלצות מדריך

בסיס הראיות ממשיך להתפתח, עם ניסויים אחרונים מרחיבים אינדיקציות והבהרת פרופילי סיכון.

EMPA-REG OUTCOME ו- Subsequent Trials

הניסוי של EMPA-REG שיצא בשנת 2015 היה בין הראשונים להפגין יתרון תמותה עם סוכן גלוקוז.זה הציץ גל של מחקרים תוצאה.FLT:0EMPA-REG OUTCOME (Zinman et al., NEJM 2015) כלל מעל 7000 חולים עם סוכרת מסוג 2 ו- CVD.

ADA/EASD Consensus Statements

הדו"ח הקונצנזוס של איגוד הסוכרת האמריקאי והאגודה האירופית לחקר הסוכרת ממליץ על מעכבי SGLT2 כחלק מטיפול ראשון באינטרנט לחולים עם תכונות בסיכון גבוה במיוחד, עבור אלה עם כשל לב או מחלת כליות כרונית (עם או ללא סוכרת), מעכב SGLT2 מומלץ עצמאי של בסיס A1C עבור חולים אחרים, זה מרכיב של משטר גלוקוז מקיף, כולל LTMAF: 1.DEA C.

סוג 1 סוכרת

מעכבי SGLT2 נחקרו גם בסוכרת מסוג 1 כנספח לאינסולין, מה שמראה הפחתה במשקל A1C וגוף.עם זאת, הסיכון של euglycemic DKA גבוה משמעותית באוכלוסייה זו.בתחומים רגולטוריים רבים, סוכנים אלה אינם מאושרים לסוכרת מסוג 1, ושימוש מחוץ לדלבל הוא מרתיע עקב חששות בטיחות. A לאחרונה דיווחו על DKA של 46% -2 חולים, לעומת 1.5%, לעומת טיפול בסוכרת מסוג 1.

מסקנה

מעכבי SGLT2 מייצגים מעמד טרנספורמטיבי בניהול סוכרת מסוג 2, כשל לב ומחלת כליות כרונית. היתרונות הלב וכלי הדם שלהם מבוססים היטב, והם מציעים יתרונות משמעותיים מבחינת ירידה במשקל וסיכון hypoglycemia נמוך. עם זאת, הם לא צריכים להיות מעכבים באופן אוניברסלי את כל התרופות ה- DGRicial, זיהום לפני כן, מצב, ו- DKA סיכון חמור - כולל פגיעה חמורה, דלקת איברי המין האנושי, עם תרופות חד-יומיים, עם סוכרתית, או ניתוח קבוע, עם כל אלה, עם תרופות נוגדות, או ניתוח קבוע, עם סוכרת, או ניתוח, עם סוכרת, עם סוכרתית, עם סוכרתית, עם סוכרתית, עם סוכרתית, עם HIV, עם טיפול תרופתית, עם סוכרתית, עם כל אלה, עם סוכרתית, עם טיפול תרופתית, או ניתוח יעיל.