הבנה של סוכרת - טיפול מתמשך

סוכרת מטילה נטל כבד על מערכות הבריאות ברחבי העולם, עם סיבוכים חמורים כגון היפרגליקמיה חמורה, קטוגוזיס סוכרת (DKA), ו hypoglycemia חשבונאות עבור שיעור משמעותי של אשפוזים ומחלקת חירום (ED) ביקורים על פי טיפול תרופתי מתפתח טיפול רפואי (FLT:0Centers for Disease Control and Prevention (CDC) FLT:1), מבוגרים עם סוכרת הם יותר מאשר פעמיים כדי למנוע טיפול רפואי אחד, 000, 000, לעומת תופעות לוואי טיפול רפואי, 000 $, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 עבור סוכרת, 000, 000 טיפול רפואי, 000 עבור טיפול רפואי, 000 עבור טיפול רפואי, 000 עבור סוכרת אחת, 000 עבור טיפול רפואי, 000, 000, 000 עבור סוכרת, 000, 000, 000 טיפול רפואי, 000 טיפול רפואי, 000 עבור סוכרת אחת, 000 $ טיפול רפואי, 000 עבור טיפול רפואי, 000 $ טיפול רפואי, 000 טיפול רפואי, 000 עבור טיפול רפואי, 000 טיפול רפואי, 000 עבור טיפול רפואי, 000 טיפול רפואי אחד, 000 טיפול רפואי, 000 טיפול רפואי, 000 עבור טיפול רפואי יכול להיות חולה, 000 עבור טיפול רפואי, 000 עבור טיפול רפואי, 000 טיפול רפואי יכול להיות טיפול רפואי, 000 טיפול רפואי, 000 טיפול

מה זה Afrezza? A Rapid-Acting Insolin

Afrezza היא אינסולין אולטרה-rapid-acting שאושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) בשנת 2014 לטיפול בסוג 1 וסוג 2 אצל מבוגרים.בניגוד אנלוגיה מהירה-הנעה (למשל, lispro, aspart, או glulisine), Afrezza מועברת באמצעות קטנטן קטן, המופעל ישירות לתוך הרחם העמוק של אינסולין (למשל, כמעט במהירות גבוהה יותר מ- 2 דקות) לאחר פעולתוריד, כמעט מיידית, לאחר טיפול קצר יותר מ- 2 דקות של אינסולין, לאחר טיפול קצר יותר מאשר ב- 2 דקות, לאחר טיפול קצר יותר מאשר ב- 2 דקות, לאחר טיפול קצר יותר מאשר דלקת האינסולין, לאחר טיפול מהיר יותר מאשר ב- 2, לאחר טיפול מהיר יותר מאשר ב- 2 דקות, לאחר טיפול ב- 2 דקות, לאחר טיפול מהיר יותר מאשר ב- 2 דקות של אינסולין, לאחר טיפול מהיר יותר מאשר ב- 2 דקות של אינסולין, לאחר טיפול מהיר יותר מאשר ב- 2 דקות קצר יותר, לאחר טיפול ב- 2 דקות קצר יותר מאשר דלקת ריאות, 000 דקות של אינסולין, 000, 000, לאחר טיפול קצר יותר, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000).

פרופיל הרוקחוקני זה הופך את Afrezza במיוחד מתאים לניהול היפרגליקמיה פוסט-פרונטלית, העלייה החדה בגלוקוז בדם המתרחשת לאחר האכילה. כי האינסולין מנקה במהירות הדם, הסיכון של hypoglycemia מאוחר לאחר הלידה מופחת. תכונות אלה יש השלכות ישירות על מניעת משברים מטבוליים חמורים שמובילים לשימוש בבית החולים.

ה- FDA אישר Afrezza בהתבסס על ניסויים קליניים המדגימים לא-פריפריות לאינסולין במונחי הפחתת HbA1c, יחד עם שכיחות נמוכה יותר של hypoglycemia (במיוחד hypoglycemia nocturnal) ב subsets מסוימים של המטופל.עם זאת, ראיות בעולם האמיתי כבר הופיעו מאז הראו כי ההשפעה של התרופה על אירועים חמורים - כולל ביקורים ו Hospitalizations - עשוי להיות אפילו יותר מאשר מחקרים מרכזיים.

הקשר בין מגוון גלוקוז וזמינות טיפול חריפה

גמישות גבוהה גלוקוז - הפחתת רמות הסוכר בדם - הוא חיזוי עצמאי חזק של סיבוכים חמורים.מטופלים שחוו תנודות רחבות בין היפרגליקמיה hypoglycemia ו hypoglycemia נמצאים בסיכון מוגבר DKA, hyperosmolar hyperglycemic מצב (HS), ופרקים hypoglycemic חמורים הדורשים התערבות חירום.

(א) ההתפרצות האופטיבית של Afrezza ומשך קצר ממזערים באופן תיאורטי את הסיכונים הללו על ידי מתן אינסולין בדיוק כאשר הוא נחוץ - בזמן הארוחה - ללא התעכבות בגוף כדי לגרום להשערה מאוחרת יותר.ההפחתה זו בגמישות הגלוקוז היא קריטית למניעת סוגי היפרגליקה בלתי מבוקרת (AFLT:02019 על ידי Siegmund alarireas) ו-Dicial (Dicial ReLT2 מ-Fin-Ricial) אשר עברו טיפול תרופתי (Dicial) אשר עברו טיפול תרופתי ו-Ricial ReLT2, כלומר:

Hyperglycemic קריז: DKA ו HHS

קטוגוזיס סוכרתית (DKA) ו- Hyperosmolar hyperglycemic מצב (HS) הם מקרי חירום מסכני חיים כי כמעט תמיד דורשים אשפוז.DKA נפוץ יותר סוכרת סוג 1 אבל יכול להתרחש סוכרת מסוג 2 תחת לחץ קיצוני (למשל, דלקת, דלקת, ירידה אינסולין מינונים). אחד הגורמים העיקריים של DKA הוא כיסוי אינסולין לא מספיק, במיוחד בזמנים של עומס גלוקוז גבוה כי הוא מספק התקדמות מהירה של אינסולין מוקדם יותר מאשר ירידה של תרופות מרשם.

כמה Hypoglycemia

(ה hypoglycemia הוא עוד נהג מרכזי של ביקורים ב- ED וכנסות בית חולים, במיוחד בסוג 1 סוכרת - חולים רבים - ומרפאות - להימנע מנסיגה אגרסיבית אינסולין מתוך פחד מנמוך (בקיצור של Afrezza) (ב- 3 שעות) מפחית את הסיכון של היפוגליקמיה, במיוחד hypoglycemia לא רצויה, אשר לעתים קרובות עם אינסולין פרנדנטלי ארוך יותר ב-Framure: 3.

ראיות קליניות: אשפוז ו-ER בקר ניכויים

מחקרים אחדים הגדירו את ההשפעה של Afrezza על השימוש במחלקת הבריאות והחולים.חשוב לציין כי בסיס הראיות עדיין גדל, אך הנתונים הזמינים מצביעים על הפחתה משמעותית בשימוש בתשומת לב חריפה.

מחקר נדל"ן בעולם רטרוספקטיבי (2018)

מחקר רב רטרוספקטיבי באמצעות מסד הנתונים של OptumClinformatics Data Mart העריך אשפוזים הקשורים לסוכרת ו- ED ביקורים בקרב מטופלים שיזמו Afrezza בהשוואה לאלה שעדיין לא ניתן להזרקת אינסולין או להמשיך להזרקת אינסולין.המחקר שפורסם ב-FLT:0) סוכרת סוכרת סוכרתית פחות מבוקרת ב-2018, כולל למעלה מ-2,000 משתמשים ב- Afrezza ו-Acc-Acdexitation ב- 27% פחות מ- 24%, לעומת ביקורים ב- 24% פחות מ- 3 חודשים לאחר טיפול תרופתיים.

ניתוח תביעות טיפול ורוקחות (2020)

בניתוח תביעות שהוצג באקדמיה לניהול דיפאטיות (AMCP) 2020 נאסוף, החוקרים בחנו תוצאות מראש בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2 שעברו אינסולין חד פעמי ל-Afrezza.הניתוח מצא כי בששת החודשים שלאחר ה-Switch, אשפוזים הקשורים לסוכרת ירדו ב- 40% וביקורים הקשורים ל- ED הקשורים לסוכרת צנחו ב-37%, לעומת שישה חודשים לפני כן, למרות ששיעור זה היה קבוע של הפחתה (התקפה) והפחתה משמעותית של הפחתת היקף הפחתתו של הפחתתו של הפחתתו של המגבלות התקפים.

תוצאות חיפוש > מטופלים ו- Self-Manage

מעבר לתביעות נתונים, סקרים סבלניים ומחקרים איכותיים הדגישו כי משתמשי Afrezza מדווחים כי הם בטוחים יותר בניהול ספיגות גלוקוז בלתי צפויות - למשל, לאחר ארוחה עתירת פחמימות גבוהה או במהלך מחלה.תחושה זו של שליטה עשויה לתרגם להתערבות קודמת בבית, למנוע את ההתדרדרדרות שמובילה לרפואת ג'אול: 02017 של Afrezza רושמים 1FLT 1FLT:2Jour ציין כי פחות סוכרת היא פחות טיפול תרופתי ו-AfAL, ו-AfLT, פחות מ-AfLT רופאים צפו ב-AfLT, פחות מ-AfLT:

מכניזם: מדוע Afrezza עשויה למנוע טיפול חריף

ההסבר הפתולוגי לאפקט הנצפה הוא רב-תכליתי.ראשון, ספיגת האולטרה-אנס מאפשרת לאפרצה לחקות את התגובה הראשונה לאינסולין שאבדה בסוכרת מסוג 2 ובוטחה בחומרה בסוג 1 סוכרת. Reאחסן את הספייק המוקדם הזה עוזר לדכא את ייצור הגלוקוז הפטימי ולשפר את העמידות של גלוקוז לא-זמני, תוך כדי עלייה משמעותית יותר מאשר אינסולין, מאחר שגורם מהיר לאסון, עלול להפחית את רמת הסוכרת לדלקתיטיסה לדיכאון, או להפחית את רמת הסוכרת, באופן איטי יותר מאשר אינסולין, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, כי היא עלולה לגרום להפחתה מהירה יותר לדלקתית, כי היא עלולה לגרום לדלקתית, באופן איטי יותר לדלקתית, לאחר מכן, או להפחית את רמת בטיחותית, או להפחתה מהירה יותר מאשר לדלקת אינסולין גבוהה יותר מאשר לדיכאון, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, באופן איטי יותר, באופן איטי יותר, לאחר מכן, כי היא עלולה לגרום להפחתה מהירה יותר מאשר להפחתה מהירה יותר מאשר להפחתה מהירה יותר מאשר אינסולין לאחר מכן, כי היא עלולה לגרום להפחתה מהירה יותר, לאחר מכן, לאחר מכן, כי היא עלולה לגרום להפחתה מהירה יותר, כי היא

השוואה עם Insulins Insulins

בעוד אנלוגי אינסולין מתקדמים (lispro, אספרסה, glulisine) יעילים, יש להם מגבלות כי Afrezza מתייחסת באופן חלקי.השוואה בין ראש לחוד של פרופיל הרוקחנית מבהירה זאת:

  • (FLT:0) תחילת הפעולה: 1FLT:1 injectables להתחיל לעבוד 15-30 דקות, שיא 60–90 דקות, ו 3-5 שעות האחרונות. Afrezza מתחילה ב-12-15 דקות, שיאים ב-30-45 דקות, ומשך 2–3 שעות.
  • (הדגשה:0) , 000) , 000 עד שעה לפני הארוחה; ניתן לקחת את Afrezza בתחילת הארוחה או עד 20 דקות לאחר - המציע גמישות רבה יותר.
  • (FLT:0) פרופיל הסיכון של Hypoglycemia:FreaLT:1) הזנב הקצר של Afrezza מקטין את הסיכון של hypoglycemia 3-5 שעות לאחר הלידה, בעיה נפוצה עם חומרים בלתי ניתנים להזרקה.
  • (FLT:0) אחריות: Needle phobia ונטל הזריקה מוביל לאי-העברה ב-30% מהחולים הלא-נמרצים.

הבדלים אלה עשויים להסביר מדוע משתמשים ב- Afrezza חווים פחות פרקים חריפים.A 2019 meta-analysis of Random מבוקרת השוואת אינסולין שאיפתית לאינסולין בלתי ניתן להזרקת (כולל Afrezza ומוצרים מוקדמים יותר של אינסולין Technosphere) מצאו כי המסלול החבוי היה קשור בסיכון נמוך ב-33% להיפותיקליקמיה חמורה ו-25% בסיכון נמוך יותר של DKA, אם כי האחרון לא הגיע למשמעות סטטיסטית עקב אירוע נדיר.

אוכלוסיית המטופלים אשר עשויה להועיל לרוב

לא כל מטופל עם סוכרת הוא מועמד ל-Afrezza (המוסמך במעשנים, מחלת ריאות כרונית או אסטמה / COPD), אלא עבור אלה אשר זכאים, הפוטנציאל להפחית אשפוזים הוא חזק במיוחד בקבוצות תת-קבוצות ספציפיות:

סוכרת מסוג 1 עם Frequent DKA

חולים עם סוכרת מסוג 1 שיש להם היסטוריה של פרקים חוזרים (לעיתים קרובות בשל זריקות מפספסים, הפרעות אכילה או מחדלי משאבת אינסולין) עשויים ליהנות הקלה של שימוש ופעולה מהירה של Afrezza כטיפול הצלה עבור היפרגליקמיה. סדרה של מקרים קטנים דיווחו כי שימוש ב-Afrezza כ"מנה מתוקנת" בסימן הראשון של רמת גלוקוז גבוהה יכול להיות incipient DKA, הימנעות מביקור.

סוכרת מסוג 2 בבסאל-רק משטרים

מטופלים רבים עם סוכרת מסוג 2 לפתח היפרגלימיה לאחר הניתוחים בצום טוב על אינסולין ביזל או סוכנים אוראליים.הוספת אינסולין חד-משמעית בארוחה היא תקן הטיפול, אבל הנקה לעתים קרובות מובילה לאינטרטי קלינית. Afrezza מציעה חלופה לא-injectable כי חולים מוכנים יותר לנסות.התוצאה היא שיפור שליטה לאחר הניתוח ללא צורך עבור זריקות נוספות, אשר מציעותרפיזציה עבור תרופותרפיזציה עבור יתר של תרופות.

מטופלים מבוגרים בסיכון של Hypoglycemia

אנשים מבוגרים עם סוכרת רגישים מאוד לנפילה הקשורה hypoglycemia, שברים וירידה קוגניטיבית.המשך הקצר של Afrezza מקטין את הסיכון של hypoglycemia מאוחרת. ניתוח תת-קבוצה של שלב 3 ניסויים בחולים מעל גיל 65 הראה שכיחות נמוכה של 40% של אירועי hypoglycemia הדורשים סיוע בהשוואה ל אנלוגיה בלתי ניתנת להזרקה.

עלויות הכפלות והטיפול ב- Healthcare

הפחתה של אשפוזים ו- ED ביקורים יש השלכות כלכליות משמעותיות.על פי איגוד הסוכרת האמריקאי, העלות הממוצעת של אשפוז הקשור לסוכרת היא 16,752 דולר, ואת העלות הממוצעת של ביקורי ED היא 1,237. אפילו הפחתה צנועה בניצול טיפול חריף מתורגם לחיסכון משמעותי עבור חולים, מערכות בריאות, ומטופלים, ניתוח של עלויות של עלויות מחקר שפורסם ב-Af-Af-Af-Apsequence שפורסם ב-FLT:0Journal של מודל רפואי של 2, לעומת עלייה של 2, לעומת 2, לעומת עלייה של אינסולין גבוהה יותר של 2, לעומת 2, לעומת 2, לעומת 2, לעומת 2, לעומת זאת, 000 של ירידה של 2, לעומת 2, לעומת עלייה של 2, לעומת עלייה של טיפול רפואי של 2, לעומת 2, 000 של טיפול רפואי, לעומת זאת, לעומת עלייה של טיפול רפואי של טיפול רפואי של טיפול רפואי, לעומת זאת, לעומת עלייה של טיפול רפואי של טיפול רפואי, לעומת עלייה של טיפולית של טיפולית של טיפול רפואי, לעומת זאת, לעומת עלייה של טיפול רפואי, לעומת 2, לעומת 2, לעומת 2, לעומת עלייה של טיפול רפואי, לעומת עלייה של טיפול רפואי, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת עלייה של טיפול רפואי צפוי ירידה של 2

עדויות בעולם האמיתיות לניסויים קליניים

נתונים תצפיתיים מפרקטיקה קלינית הראו את ההפחתה של אשפוזים שנראו במחקרים על מסד נתונים ב-2021 בכנס הבינלאומי על Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD), פוסטר שהוצג על ידי חוקרים ממרכז סוכרת גדול בטקסס דיווח כי בין 247 מטופלים שיזמו את Afrezza במשך שנתיים, שיעור אשפוז עבור מחלות הקשורות לסוכרת ירד מ-18% בשנה לפני 6% בשנה שלאחר תחילת הלימודים, לעומת 4%, לעומת זאת, ירידה של מחקר אקראית, לעומת 4%, אם כי לא ניתן לבדוק את שיעור טיפול אקראית, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת 4%, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת 4%, לעומת זאת, אם כי שיעור אשפוז, לעומת 4%, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, ירידה של מחקר אקראית, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, שיעור אשפוז, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, ירידה של מחקר אקראית, לעומת זאת, שיעור אשפוז עבור תוצאות אקראית, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת 12%, שיעור אשפוז עבור גורם טיפול אקראית, לעומת זאת, שיעור אשפוז עבור תוצאות אקראית, שיעור אשפוז עבור תוצאות אקראית

הגבלות ושיקולים

למרות הנתונים המעודדים, יש להכיר בכמה מגבלות.ראשון, בסיס הראיות מתפתה בעיקר בדיעבד והתבוננות; ניסויים אקראיים פוטנציאליים המופעלים במיוחד עבור נקודות סיום אשפוז חסרים.הטיה בחירה יכולה להשפיע על תוצאות - חולים שבחרו Afrezza עשויים להיות יותר מוטיבציה או שיש להם גישה טובה יותר לטיפול בסוכרת מסוג 1, Afrezza אינה מתאימה לכולם: היא דורשת תפקוד ריאה בשלב מוקדם יותר, כלומר, טיפול תרופתי, או לא יכול להיות טיפול תרופתי, אם טיפול תרופתי, הוא יכול להיות בעל טיפול תרופתי, אם הוא יכול להיות בעל טיפול תרופתי, באופן ספציפי, הוא יכול להיות טיפול תרופתי, אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי, אם טיפול תרופתי, אם טיפול תרופתי, הוא יכול להיות טיפול תרופתי, הוא יכול להיות מתאים לכל אחד, אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי, אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי, אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, אם טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, אם הוא יכול להיות יעיל יותר, טיפול תרופתי, אם טיפול תרופתי, באופן ספציפי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי אחד, טיפול תרופתי, אם טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי, אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי, אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי אחד, אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי אחד, אם טיפול תרופתי אחד

רופאים צריכים גם לשקול כי אחוז קטן של חולים חווים שיעול עוברי במהלך ההחלפה, אשר יכול להשפיע על סובלנות. עם זאת, ברוב המקרים שיעול יורד עם המשך השימוש ואינו מוביל להפסקת.

כיוונים עתידיים ומחקר מתמשך

כמה מחקרים מתקדמים כעת במטרה להבהיר עוד את היתרונות של אשפוז של Afrezza.The INHING-2 (NCT04542070) הוא מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי המסדיר חולים עם סוכרת מסוג 2 ל-Afrezza בתוספת אינסולין בישבן או אינסולין בר-אפילנטי בתוספת אינסולין ב-Balseal, עם נקודת הקצה העיקרית היא שיעור הביקורים והתישפוז מעל 12 חודשים צפויים ב-R.

ההתקדמות בנוסחאות עשויה גם להרחיב את הכדאיות של Afrezza.לדוגמה, החוקרים בוחנים גרסה מרוכזת עם זמינות ביולוגית גבוהה יותר שיכולה להפחית את מספר ההחלשות הדרושות למינונים גדולים.אם מוצר כזה הופך זמין, זה יכול להרחיב את האוכלוסייה זכאית לטיפול זה ולהגדיל את ההשפעה על טיפול חריף.

ניסיון מעשי עבור רופאים וחולים

כדי למקסם את הפוטנציאל של Afrezza להפחית אשפוזים, ספקי שירותי הבריאות צריכים לשקול את הפעולות הבאות:

  • (FLT:0) זיהוי חולים בסיכון גבוה: ראטאל 1 (ב) אלה עם ביקורים חוזרים של אשפוזים / ביקורים בתשלום עבור היפרגליקמיה, DKA, או hypoglycemia חמורה שאינם אינסולין פרגנדרי או אשר נשלטים לרעה על אינסולין פרכוסיאלי עשוי להיות מועמדים אידיאליים.
  • (FLT:0) הבטחת הקרנה ריאות נאותה: ⁇ F1; spirometry Baseline (FEV1, FVC) נדרש לפני תחילתו, ויש לחזור על עצמו במרווחי 6 חודשים.אל תשתמש בחולים עם FEV1 < 80% חזו או ידוע מחלת ריאות.
  • (FLT:0) לחנך אינסולין ביסטל משלימים: קיד 1 עבור מטופלים T1D, מתח כי Afrezza היא רק עבור ארוחות ומינונים תיקון; אינסולין בישארי חייב להימשך.חשב מעבר אנלוגיה בקטבת יותר (למשל, degludec או glargine U300) כדי למזער פערים בכיסוי.
  • (FLT:0)Use לניהול חד-ימי: ראטפל:1) למד חולים להשתמש ב-Afrezza כתיקון מהיר כל שעתיים (עם בזיליקה נאותה) אם גלוקוז בדם עולה על 300 מ"ג / dL ו קטונים נמצאים.זה יכול לעתים קרובות לפתור מוקדם DKA ללא ביקור ED.
  • (FLT:0) ממורטור להשתעל ולסובלנות: FIRLT:1) שיעול הראשוני הוא בדרך כלל מוגבל; להרגיע חולים כי זה לא מצביע על נזק ריאות.אם שיעול נמשך, לשקול מעבר לאינסולין בזמני הארוחה השונים.

מסקנה

הראיות הזמינות מציעות בתוקף כי Afrezza, כאשר נעשה שימוש נכון, יכולה להוביל לירידה משמעותית בבתי חולים הקשורים לסוכרת ובביקורי חדר חירום.פעולתה האולטרה-טיפול וכתובת משך זמן קצרה של רבים מהחסרונות של אינסולין פרכוסי, כולל עיכובים, פעילות מתמשכת גורמת לסיבוכים מאוחרים של hypoglycemia, וחסמים הקשורים להזרקה, בעוד לא מופיעים פאן-לא מתאימים לכל המטופלים - כמו גם כן, כמו גם כן, גורם יעיל יותר לטיפול רפואי יעיל יותר, אך גורם יעיל יותר, אך גורם טיפול רפואי יעיל יותר, אך גורם לכך, אך גורם לכך, גורם לכך, אך יעיל יותר, אך גורם לכך, גורם לכך, גורם לסיבוכים יציב יותר, אך גורם לכך, אך גורם לסיבוכים יציב יותר, גורם לסיבוכים יציב יותר, אך טיפול רפואי יציב יותר, אך גורם לסיבוכים יציב יותר, אך טיפול תרופתי, אך גורם טיפול רפואי, אך גורם יעיל יותר, אך גורם לסיבוכים, אך גורם לסיבוכים, אך גורם לסיבוכים במצב זה הופך להיות יעיל יותר, אך טיפול תרופתי הנוכחי, אך טיפול תרופתי, אך גורם יעיל יותר, אך טיפול תרופתי, אך גורם יעיל יותר, אך גורם לסיבוכים, אך טיפול רפואי, אך טיפול רפואי, אך טיפול רפואי יציב יותר, אך טיפול רפואי יציב יותר, אך