Table of Contents

החשיבות הגוברת של Liver Surveillance לחולים עם Cystic Fibrosis וסוכרת

Cystic fibrosis (CF) היא מחלה גנטית קצרה החיים הנגרמת על ידי מוטציות בפורטל (FLT:0) CFTRFLT:1; התוצאה של תחבורה כלורידית פגומה מייצרת עבה, ריר דבק כי נזק מערכות איברים מרובות, בעוד מחלת ריאות מתקדמת שולטת בתמונה הקלינית המואצת, סיבוכים מטבוליים וכבדיים מוכרים כיום כתורמים העיקריים למוות עקב תחלואה ותמותה גבוהה יותר של 40-C5C) לתמותה גבוהה יותר של המחלה הקשורה לתמותה של המחלה על ידי HIV (% עד 40- 40%) על ידי מחלת כבד גבוה יותר של המחלה הקשורה ל- 40% (CDC) ו- 40% של המחלה הקשורה לתמותה הקשורה לתמותה הקשורה ל- 40% על ידי HIV (% מ- 40%) היא בעלת רמות גבוהות יותר של המחלה הקשורה ל- 40% של המחלה הקשורה לאחר מכן על ידי HIV (% מ- 40%) היא בעלת רמות הסוכרת המחלה הקשורה לתמותה נמוכה יותר של המחלה הקשורה לתמותה הקשורה לתמותה הקשורה לתמותה הקשורה לתמותה נמוכה יותר של המחלה הקשורה לתמותה נמוכה יותר של המחלה הקשורה לתמותה הקשורה לתמותה הקשורה לתמותה הקשורה ל- 40% של המחלה הסיברורמה גבוהה יותר של המחלה הקשורה

האינטראקציה בין CFRD ו- CFLD יוצרת סינרגיה מסוכנת במיוחד. Hyperglycemia ומחסור באינסולין יחסי מקדם steatosis hepatic ו fibrosis, בעוד מחלת כבד מחמירה את חוסר היציבות גליקומית באמצעות אחסון גליקוגן לקוי וניקוי אינסולין שינוי.בדיקות תפקוד כבד סדירות (LFTs) הפכו כלי חיוני לזיהוי מוקדם והתערבות באוכלוסייה דו-תמטית זו.

פתופיזיולוגיה של מחלת Liver ב Cystic Fibrosis

CFTR Dysfunction במערכת Biliary

חלבון CFTR הוא מאוד באכונגיקוציטים מציפים את דוקטרקטים דו-צדדיים.כאשר הפונקציה CFTR לקויה, chloride פגומים ו- bicarbonate תחבורה מוביל לדה-hydrated, מולקווס דול המפריע קטן דלקת דוקטרקטים דלקתיים דלקתיים איטי יותר, כי בסופו של דבר זה inspissa biles periportal דלקת, הפעלה של תאים hepatic , מטושטשים מתקדמים, בניגוד דלקת ריאות, כי הוא מסוגל בסופו של דלקת כבד דלקת ריאות יותר, בסופו של דבר הפרעה דלקת ריאות דלקת ריאות כרונית יותר, כי הוא גם כן, כי הוא הפרעה דלקת ריאות דלקת ריאות דלקת ריאות מאופיינת על ידי דלקת ריאות דלקת ריאות דלקת ריאותיים אחרים, כי הוא הפרעה, כי הוא הפרעה, כי הוא דלקת חריפה יותר, כי הוא הפרעה, כי הוא דלקת כבד דלקת כבד דלקת ריאותיים דלקת ריאות דלקת ריאות דלקת ריאות דלקת ריאות דלקתיים, בסופו של דלקת ריאות דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים מאוחר יותר, בסופו של דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים דלקתיים סדיר

היסטוריה טבעית וגורמי סיכון

לעתים קרובות CFLD מתחיל בחיתולית, אך נותר שקט קליני במשך שנים.עד 50% מהילדים עם CF מראים ראיות ביוכימיות למעורבות כבד בגיל 10.גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר להתקדמות כוללים מין זכר (CFLD הוא שניים עד שלוש פעמים יותר נפוץ אצל גברים) ואת נוכחות של מוטציות CFTR חמורות (מעמד I-III). Coisting CFRD מוסיף סיכון נוסף משמעותי: חולים עם שני תנאים מהירים יותר של ניתוח קיסרי, אשר נמצאו על ידי ניתוח קיסרי, לעומת תופעות לוואי של מחלות אחרות, לעומת תופעות לוואי של מחלת כבדות גבוהות יותר מאשר עם מחלת CLD, לעומת תופעות לוואי, מוקדם יותר, לעומת תופעות לוואי, לעומת תופעות לוואי, מוקדם יותר מאשר תופעות לוואי של המחלה, אשר נמצאו בסיכון גבוה יותר מאשר עם מחלת כבד.

Cystic Fibrosis - סוכרת מורחבת: An Distinct Metabolic Entity

מנגנונים של Glucose Dysregulation

CFRD נגרמת בעיקר על ידי מחסור אינסולין מתקדם בשל פיברוזיס הלבלב והרס תאים.בניגוד לסוכרת מסוג 1, כמה פרשת אינסולין אנדוגנית לעתים קרובות נמשך; בניגוד סוכרת מסוג 2, עמידות לאינסולין היא הנהג העיקרי למעט במהלך זיהומים חמורים או שימוש corticoסטרואידים.התוצאה היא מצב מטבולי שברירי מאופיין על ידי היפרגליקומיה לאחר טיפול גלוקוז נשמר יחסית בשלבים מוקדמים של גלוקוז, מאשר קרישה 1Dic.

אינטראקציה בין מחלת CFRD לבין מחלת Liver

הכבד ממלא תפקיד מרכזי בגלוקוז ההומוסטזה באמצעות אחסון גליקוגן וגרוטווגנזה. ב-CFLD, פציעות הפטיטיס מפחיתות את יכולת האחסון של גליקוגן ומפגע ביכולתו של הכבד להסדיר את שחרור הגלוקוז, המוביל לתדחות סוכר בלתי צפויות בדם, בנוסף, היפרגליקמיה עצמה היא ישירות hepatotoxic: רמות גלוקוז גבוהות מפעילות נתיבי דלקת, עלייה של מתח oxative, לעומת 5 שנים לאחר מכן, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000 גבוה יותר, 000, 000, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000 לחץ דם גבוה יותר, 000.

מדוע בדיקות פונקציונליות רגילות הן חיוניות לחולים ב-CDCRD

גילוי מוקדם של פציעה שקטה

כ-70-80% מהמקרים של CFLD מזוהים אך ורק על ידי הפרעות ביוכימיות לפני שכל סימנים קליניים מופיעים. Alanine aminotransferase (ALT) הוא הממצא המוקדם הנפוץ ביותר, תוך התבוננות בפציעה הטרוטו סלולרית מתמשכת. בחולים ב-CFRD, אפילו עלייה קלה של ALT (אחד לשני פעמים הגבול העליון של חקירה נוספת) כפי שהם עשויים להצביע על תחילתו של fibrosis שיכול להיות הפוך עם מעקב מתמשך בין מחלות רגילות.

השפעה על תרופות metabolism ו Insulin Clearance

הכבד מטבוליט תרופות רבות בשימוש בטיפול ב-CF, כולל אנטיביוטיקה (התפקוד hepatxacin, rifampin, azithromycin), corticosteroids, ו חומצהursodeoxycholic. תפקוד hepatic מאויש יכול להוביל להצטברות סמים ו רעילות מינון-דלקתיות.

תחזית ל-Lung Function Decline ו-תמותה

גוף גדל של ראיות המקשר מחלת כבד עם התדרדרות נשימה מהירה יותר. A 2020 מחקר רב מרכזי ב-FLT:0) ג'ורנל של Cystic FibrosisFLT:1 נמצא כי חולי CF עם שניהם CFRD ואנזימים כבדים מוגברים חוו ירידה מהירה משמעותית בנפח נשיפה שנייה אחת (FEV1) ומעלה תמותה מאשר עם מחלה בודדת, ככל הנראה, דלקת ריאות, היא ירידה מהירה יותר, כי הוא נמוך יותר של דלקת ריאות, כי הוא זיהום כבד, הוא עלול להיות מופחתת, כי הוא זיהום דלקת ריאות, כי הוא נמוך יותר.

תאוריות תזונה ורוקחות

תוצאות LFT ישירות ליידע את ניהול תזונתי.מטופלים עם מחלת כבד cholestatic לעתים קרובות דורשים מינון גבוה יותר של ויטמינים שומן-soluble (A, D, E, K) ועשויים ליהנות מטיפול חומצה אורודיקסיצ'ולית.converse, חולים עם דלקת כבד hepatic משמעותית עשויים לדרוש התאמות תזונתיות כדי להגביל את צריכת פחמימות פשוטה.

המונחים: a wideve Liver Function Panel

הטרוטו סלולרי פציעות מארקרס: ALT ו-AST

ALT הוא יותר ספציפי לכבד מאשר AST, אשר גם מקורם של תאי שריר ואדום בדם.ב- CF, ALT גבוה מציע פציעה דו-le-מבטיחה hepatocyte מתמשכת.כל ALT מעל 40 IU / L דורש ניטור קבוע; רמות מעל 80 IU / L (שתי פעמים הגבול העליון) צריך לעורר הדמיה.יחס AST-ALT יכול לספק תובנה נוספת: יחס גדול יותר מאשר מציע דלקת ריאות מתקדמת, אם יש צורך אחד, 000 רגיל, 000, 000 רגיל, 000, 000 סביר פחות רלוונטי יכול להיות מדגישה, עם טיפול CST, עם טיפול רגיל, עם טיפול CLD גבוה יותר מאשר דלקת ריאות רגיל, עם טיפול רגיל, 000 הוא פחות.

מרקים צ'ולסט: ALP ו-GT

Alkaline phosphatase (ALP) עולה כאשר זרימת דול חסימת, סימן ההיכר של CFLD. Gamma-glutamyl transferase (GGT) מאשר את המקור הפטי של ALP גבוה ומסייע להבחין אותו מ-ALP בעל עוצמה, אשר יכול להיות גבוה בילדים גדלים או עם מחלת עצם הקשורה CF, אולטרסאונד גבוה יחסית ל-ALP, אשר לעתים קרובות להגיב על ידי חומצה אולטרה סגולה.

מבחן פונקציונלי סינתטי: אלבומים ו- Prothrombin Time

סרום אלבלין ו Prothrombin זמן (בביטוי INR) להעריך את היכולת של הכבד לייצר חלבונים חיוניים וגורמים קרישה. נמוך אלבלין (below 3.5 g / dL) או INR ממושך (above 1.3) מצביע על מחלת כבד מתקדמת עם הדבקה hepatic.coms קריטי עבור חומרה, קידום, אופטימיזציה, וקביעת זכאות עבור ניסויים קליניים או ירידה נמוכה.

Bilirubin

בסך הכל או ישיר bilirubin אותות cholestasis משמעותי או כישלונ hepatocell. ב CF, מבודד היפרבילירובמיה בלתי מבוקרת הוא נדיר; bilirubin ישיר מעלה מציע מחלה דו-צדדית חסימתית או cirrhosis. אפילו גבהים קלים של bilirubin ישיר צריך לקדם הערכה נוספת, כפי שהם עלולים לעכב את הפיתוח של פורטלים על ידי כמה שנים.

לוח זמנים והנחיות

הקרן Cystic Fibrosis Foundation (CFF) ו-Cystic Fibrosis Society (ECFS) ממליצים על LFTs שנתי עבור כל החולים עם CF החל בגיל 10.עבור חולים עם CFRD, בדיקות תכופות יותר - כל שישה חודשים - מומלץ בשל הסיכון מוגבר של מחלת כבד מתקדמת.

  • במהלך ההחרפות הכפופתיות הדורשות אנטיביוטיקה תוך ורידית, במיוחד כאשר משתמשים בסוכני hepatotoxic.
  • לאחר שהתחילו תרופה חדשה עם hepatotoxicity ידוע (למשל, azithromycin, Itraconazole, או לטווח ארוך ibuprofen)
  • כאשר משקל או ירידה תזונתית נצפתה, שכן זה עשוי להעיד על תפקוד כבד מחמיר
  • לפני ואחרי המעברים בטיפול (למשל, מרופא הילדים למרכזי CF למבוגרים)
  • כאשר מתאמת או מתאמת את הטיפול באינסולין, במיוחד בחולים עם מחלת כבד ידועה או חשדה

כאשר LFTs להיות חריג - מוגדר כ- ALT גדול יותר מאשר שתי פעמים הגבול העליון או ALP גדול יותר מ 1.5 פעמים הגבול העליון - עם אולטרסאונד בטן גבוה הוא ציין. Transient elastography (FibroScan) משמש יותר ויותר עבור לא פולשני fibrosis staging, עם חיתוך של 7-8 kPa מציע פיברוזיס משמעותי בחולים CF. עבור אלה עם CF, 000, 000 יש צורך לשלב את רמת גלוקוז באופן קבוע, 000, 000 זה כבר יש צורך במקביל, 000 כי הוא כבר יש צורך ב-A.

אסטרטגיות ניהוליות מובילות ל-LFT תוצאות

Ursodeoxycholic Acid עבור Cholestatic CFLD

חומצה אורסוקסיצ'ולית (UDCA) ב-20-30 מ"ג / ק"ג / יום משפרת את זרימת הדול, מפחית דלקת, ונרמל אנזימים כבדים ברוב החולים CFLD cholestatic CFLD. . מוקדם ההקדשה - עם שישה חודשים של ALP או GGT - הוכח כי יש שיפור ההתקדמות האיטית של טבליות ל-PTDR, ולשפר ניקוזמי.CA הוא בדרך כלל נסבל, אבל תגובה ל-LFTC עשויה להיות מטופלת לאחר 3 חודשים לא צריך להיות טיפול תרופתית.

התאמת משטר אינסולין ל- Liver Impairment

בחולים עם מחלת כבד מתקדמת, דרישות אינסולין לעתים קרובות ירידה בשל מופחת gluconeogenesis וניקוי אינסולין ממושך. ארוך-acting אינסולין (glargine או detemir) מינונים עשויים לדרוש ירידה ב 20-30% כדי למנוע hypoglycemia nocturnal.converse, במהלך פרקים דלקתיים חריפה עם ALT, עמידות אינסולין עשויה להגדיל באופן זמני, הדורשת מינון גבוה לאחור גלוקוז מתמשך.

אופטימיזציה תזונתית

חולים עם CFLD ו- CFRD מתמודדים עם פרדוקס תזונתי: הם זקוקים לדיאטות עתירי קלוריות, דיאטות עתירי שומן כדי לשמור על משקל ותפקוד ריאות, אך דיאטות כאלה יכולות לקדם steatosis hepatic. רגיל LFTs לעזור להתאים ייעוץ תזונתי.

  • (FLT:0) תוספי ויטמין פתורים 1 (FLT:0) - Deficiities of ויטמינים A, D, E ו- K נפוצים ב-CF וגרועים ממחלת כבד כולבת.Dos צריך להיות מונחה על ידי רמות סרום ותוצאות LFT.
  • (FLT:0)Choline and נוגד חמצון צריכת FLT:1 - מזונות עשירים בצ'קלין (למשל, כבד בקר) ו נוגדי חמצון כגון ויטמין E ו-Slenium עשויים לספק הטבות hepatoprotective, אם כי ראיות נשארות מוגבלות באוכלוסיות ספציפיות של CF.
  • (ב) ,0) חוסר אלכוהוליות (FLT) 1 - אפילו כמויות קטנות של אלכוהול מאיצה את הנזק הכבד ב-CFLD ויש להימנע ממנו לחלוטין.
  • (FLT:0) הגבלת נתרן (Sodium LimitveFLT:1) - בחולים עם אסימונים או היפרטן פורטל, הגבלת נתרן ל 2 גרם / יום מסייע לנהל עומס נוזלים ולהקטין את הצורך במשתנים.
  • (FLT:0) ארוחות קטנות קטנות ממושכות 1 - להפיץ צריכת קלוריות לאורך כל היום יכול לעזור לייצב גלוקוז בדם ולצמצם את הצטברות השומן הפטרי.

חידושים של ביומרקרים וכיוונים עתידיים

ל- LFTs סטנדרטי יש מגבלות ידועות: הם יכולים להיות נורמליים למרות פיברוזיס משמעותי, והם עשויים לא לזהות מוקדם cholestasis.מספר ביומרקרים חדשים יותר נמצאים בחקירה עבור חולי CF:

  • (FLT:0)Enhanced Liver Fibrosis (ELF) פאנל 1FLT:1 - מבחן מורכב זה משלב חומצה היאלורונית, Procollagen III N-terminal peptide, מעכב רקמות של מתכתלופרופרוטאינאמיאז 1. A 2022 מחקר הראה ציון אלF מעל 10.5 חזו אירועים קליניים הקשורים לכבד ב-C עם רגישות 85%, Outper סטנדרטי LFTs.
  • (FLT:0) ציוני פיברוזיס שאינם פולשניים 1FLT:1) - APRI (AST to Platelet יחס אינדקס) ו-FIB-4 מאומתים על CFLD, אם כי הדיוק שלהם נמוך יותר מאשר במחלות כבד אחרות.
  • (FLT:0)Proteomics ו metabolomicssph:1 ; פרופילים חומציות שתן שתן שתן רמות חומצה סרום עשוי לזהות cholestasis מוקדם יותר מאשר LFTs סטנדרטיים מחקר מתמשך עשוי לזהות חתימות מטבוליות ספציפית CF כי לחזות התקדמות fibrosis מהירה.
  • (FLT:0 בית-בית-המבחן capillary בדיקות FLT:1) - אמצעי טיפול עבור ALT ו- AST נשפטים בחלק ממרכזי CF, פוטנציאל המאפשר ניטור שבועי ללא ביקורים נוספים במרפאה יכול להפוך מעקב עבור חולים CFRD, שעבורם דמי תכופים נמשכים כבר חלק מניהול סוכרת.

אתגרים ואסטרטגיות לדעה

למרות ראיות ברורות של תועלת, חולים CF רבים עם סוכרת אינם מקבלים מומלץ LFTs. גדרות כוללים את הנטל הגבוה של טיפול יומיומי (פיזיותרפיה, תרופות שאיפת, תוספי אנזימים, זריקות אינסולין), האופי האמפומטי של מוקדם CFLD, ואת הקושי לוגיסטי של הסדר בדיקות דם נוספות.

  • לתאם LFTs עם שגרת HbA1c או רבעי מרפא דם לעבוד כדי למזער ביקורים נוספים
  • באמצעות בדיקות נקודתיות של טיפול במרפאה המספקות תוצאות בתוך דקות
  • חינוך חולים ומשפחות על מערכת היחסים הדו-כי-כי-אישית בין בריאות הכבד לבין שליטה גליגלית באמצעות אנלוגיות פשוטות
  • כולל תוצאות LFT בלוחונים קבלת החלטות משותפים גלויים הן לחולים והן לצוות הטיפול, תוך חיזוק החשיבות של מעקב קבוע
  • תכנון אחות או רכז טיפול לעקוב אחר LFTs ולאחר מכן עם מטופלים

על ידי שילוב של מעקב כבד לתוך זרימת עבודה הקיימת לניהול סוכרת, רופאים יכולים לשפר את הדבקות מבלי להוסיף נטל משמעותי של ארגוני תמיכה בחול, כגון FLT:0Cystic Fibrosis Foundation of FigFLT:1, לספק חומרים חינוכיים שיכולים לחזק את הערך של LFTs רגיל בשגרה טיפול יומיומי.

מסקנה

עבור חולי סיציסטיק fibrosis עם סוכרת, בדיקות תפקוד כבד קבוע הם לא תוספת אופציונלית - הם מרכיב חיוני של ניהול מחלה מקיפה.המשחק בין CFRD ו CFLD מאיץ הן hepatic fibrosis והידרדרות מטבולית, אבל גילוי מוקדם דרך LFTs מאפשר התערבות זמןית: ursodeoxycholic חומצה עבור cholestasis, התאמות אינסולין, אופטימיזציה תזונתית, והימנעות של טכנולוגיות heototreustexer זה אפילו להיות מעקב מורכבות יותר.

(המרפאות והמטופלים צריכים לראות את LFTs כשגרה כמבחנים פונקציונליים או ניטור גלוקוז.עם מעקב עקבי וניהול פרואקטיבי, ניתן להאט את התקדמות מחלת הכבד, לייצב את השליטה הגליקמית, ובסופו של דבר לשפר את איכות החיים.להמשך הדרכה, להתייעץ עם מדדי FLT:0Cystic Fibrosis FoundationFLT:1 והנחיות טיפול קליני:2 אירופיות Cybrir ⁇ ) ב-ACMDValricial Index on CLT5Folotic Review on AntiFolotic Index on AntiFolotic Index on AntiFolotic Index on CLT 5D)