אפשרויות תרופות לטיפול בגזטרופסוזיס בחולים סוכרתיים

הבנת Gastroparesis בסוכרת

Gastroparesis מייצג את אחד הסיבוכים המאתגרים ביותר של סוכרת ארוכת שנים, המשפיע על כ 5% מהחולים עם סוכרת מסוג 1 ו-1% מאלה עם סוכרת מסוג 2, אם כי ייבוש גזיבית מעוכב עלול להיות נפוץ יותר.המצב מתפתח כאשר היפרגליקמיה כרונית פוגעת בעצב הוואגוס ובמערכת העצבים הנטוטית, משבשת התכווצות המתושנות שבדרך כלל מדחף את תכולת הבטן לנטרומטמת, זה גורם לא נורמלי, לא סדיר, הוא גורם לא סדיר, לא סדיר, או לא סדיר, לא סדיר, לא סדיר, או לא סדיר, כי הוא גורם לא סדיר, עצבנות, כי הוא גורם לא סדיר, לא סדיר, או לא סדיר, לא סדיר, כי הוא גורם לא סדיר, עצבנות, או לא סדיר, או לא סדיר, או לא סדיר, כי הוא גורם איטי של עצבנות עצבי, כי הוא גורם איטי, הוא גורם איטי, איטי של עצבנות פיזית, או לא סדיר, הוא גורם איטי, או לא סדיר, הוא גורם דלקתי, כי הוא גורם איטי של עצבות, או לא סדיר, כי הוא גורם דלקתי, הוא גורם דלקתי, הוא לעתים, כי הוא גורם דלקתי, כי הוא גורם דלקתי, כי הוא גורם דלקתי, כי

ההשלכות הקליניות של גסטרופה בחולי סוכרת הן כפולות.ראשון, חולים חווים סימפטומים מתישה כולל מלאות לאחריות, בחילה, הקאות, נפיחות, כאב אפיגסטרי, ושישות מוקדם שיכולה לסכן מאוד מעמד תזונתי ואיכות החיים.שני, המעבר הבלתי צפוי של חומרים מזינים לתוך המעי הקטן, חנק על בקרת מזון גליקומית עלולה להישאר בבטן למשך שעות ספורות לאחר מכן, לאחר מכן, אפילו טיפול לא צפוי של אינסולין לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר טיפול תרופתי, לאחר מכן, לאחר טיפול תרופתי, לאחר מכן, לאחר מכן, לחץ דם לא צפוי של אינסולין קצר לאחר מכן, או ירידה משמעותית, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר טיפול תרופתי, לאחר טיפול תרופתי, לאחר מכן, לאחר טיפול תרופתי, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לחץ דם חומצי דם חומצי, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לחץ דם קיבה, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר טיפול תרופתי, לאחר מכן, לאחר מכן, לחץ דם חומצי דם חומצי, לחץ דם חומצי, גם טיפול תרופתי, לאחר טיפול תרופתי, לאחר טיפול תרופתי, לאחר טיפול תרופתי, לאחר מכן, לאחר מכן, לחץ דם לא צפוי של אינסולין קצר לאחר מכן, לחץ

מאמר זה מספק סקירה מקיפה המבוססת על ראיות של אפשרויות תרופות לניהול גסטרופה בחולי סוכרת.אנחנו בודקים את שיעורי הסמים העיקריים - סוכנים פרוקיגנטיים, אנטימטים וטיפולים תומכים - יחד עם טיפולים מתעוררים תחת חקירה.כל אסטרטגיות הרוקחולוגיות צריכות להיות מיושמות תחת פיקוח של גסטרונולוג או אנדוקריניולוג מנוסים בניהול מצב מורכב זה, כמו תגובות אישיות שונות וסוכניות רבות לשאת סיכונים משמעותיים הדורשים מעקב זה.

סוכני פרוקינטי: Reאחסן את הנטיות של Gastric Motility

תרופות פרוקיסטיות מהוות אבן הפינה של טיפול תרופתי עבור gastroparesis סוכרת. סוכנים אלה עובדים באמצעות מנגנונים שונים כדי לחזק התכווצויות קיבה, לתאם תנודות אנטרוודיליות, להאיץ ריקנות גזית. בעוד שיפור ריקנות קיבה הוא מטרה חשובה, הקשר בין שיעורי ריקנות וקצבת סימפטום הוא לא מושלם - חלק מהחולים חווים שיפור משמעותי ללא נורמליזציה של גז מורכב ריק, בעוד אחרים מראים סימפטומים איטיים, אך טיפול מתמשך עדיין טיפול יעיל.

Metoclopramide

Metoclopramide תופסת עמדה ייחודית ב-Grisparesis רוקקופיה כמו התרופה היחידה שאושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי במיוחד עבור אינדיקציה זו.המנגנון הכפול של הפעולה - dopamine D2 קולטני גם את הבטן ואת מערכת העצבים המרכזית, בשילוב עם פעילות קולטנית חלשה של 5HT4 agonist - מספק השפעות אנטי-אמפרטיות ואנטימפטיות.

ראיות קליניות תומכות יעילותו של metoclopramide בצמצום בחילות, הקאות, ונפיחות בזמן ש-Didreating גזי ריקנות לא זמינה.עם זאת, השימוש בו הוא מוגבל באופן חמור על ידי חששות בטיחות.האזהרה השחורה של ה- FDA עבור dyskinesia tardive - טיפול קבוע של הפרעות התנהגות בלתי מאופיינת בהפרעות לא רצוניות, תנועות חוזרות ונשנות של הפנים, הלשון, וקיצוניות - יש השפעה דרמטית על הסימפטומים של 12 שבועות אלה.

אריתרומיצין

Erythromycin ממינוף התכונות של קולטן motilin קולטני agonist כדי לעורר התכווצות קיבה רב עוצמה. אנטיביוטיקה מקרולידה נקשר לקולטן motilin על תאי שריר חלק גזי, מה שגורם שלב III של מתחם המנוע הגירה - אותו דפוס שבדרך כלל מתרחש במהלך צום כדי לנקות את הבטן של תכנים שאריות של 50 עד 250 מ"ג, לפני ארוחות יום יכולות לייצר לעתים קרובות שיפורי של גזים.

למרות העוצמה שלה, אריתרומיצין יש מגבלות משמעותיות המגבילות את התועלת הקלינית שלה. Tachyphylaxis מתפתח במהירות, בדרך כלל בתוך שבועיים עד ארבעה שבועות, כמו קולטני motilin יורדות בתגובה לגירוי מתמשך.אובדן זה של מגבלות כמה שבועות אינטנסיביות על השימוש ב- Ipromycin, כגון אשפוזים עבור גסטרופתים חמורים או תוך ציפייה לסיכון של דלקת מפרקים או דלקת פרקים אפשריים של דלקת פרקים.

Domperidone

Domperidone מציע אלטרנטיבה משכנעת ל metoclopramide על ידי מתן אפקטים דומים prokinetic ואנטידמיים באמצעות דופמין D2 קולטני antagonism מבלי לחצות את מחסום הדם-מוחן במידה קלינית משמעותית. הנכס הרוקח זה מפחית באופן דרמטי את הסיכון של תופעות לוואי מערכת העצבים המרכזית, כולל dyskinesia tardive, dysonia, ו- Parkinism, מה שהופך את dompericolcanropkinable עבור תופעות לוואי לטווח ארוך.

למרות דומפרטון מאושר ומשמש באופן נרחב בקנדה, אירופה, אוסטרליה ומדינות רבות אחרות, הוא נשאר ללא אישור על ידי ה- FDA עבור כל אינדיקציה בארצות הברית. מרפאות אמריקאיות יכולות רק לרשום domidone באמצעות יישום תרופות חדש בחקירה או על ידי עבודה עם תרופות מרשם תרופות מרשם גבוה יותר תחת טיפול תרופתי טיפול תרופתי אחד, טיפול תרופתי נוסף עם טיפול תרופתי נוסף טיפול תרופתי, אשר נעשה שימוש בדלקת ריאות מוגברת של טיפול תרופתי, במיוחד עם טיפול תרופתי אחד עם טיפול תרופתי אחד עם טיפול תרופתי נוסף עם טיפול תרופתי, אשר היה קשור טיפול תרופתי לאחר טיפול תרופתי לאחר טיפול תרופתי לאחר טיפול תרופתי נוסף טיפול תרופתי נוסף טיפול תרופתי נוסף, במיוחד עם טיפול תרופתי נוסף טיפול תרופתי נוסף טיפול תרופתי נוסף, אשר היה טיפול תרופתי נוסף על ידי טיפול תרופתי נוסף על ידי טיפול תרופתי טיפול תרופתי נוסף על ידי טיפול תרופתי דלקת מפרקים כרוני או טיפול תרופתי לאחר טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי, אשר היה טיפול תרופתי, אשר היה טיפול תרופתי לאחר טיפול תרופתי, אשר קשורה לטיפול בסרטן הדם טיפול תרופתי נוסף על ידי טיפול תרופתי דלקת מפרקים טיפול תרופתי לאחר טיפול תרופתי אחד עם טיפול תרופתי דלקת מפרקים כרוני, אשר קשורה טיפול תרופתי נוסף על ידי טיפול תרופתי לאחר טיפול תרופתי נוסף, אשר קשורה טיפול תרופתי נוסף על ידי טיפול תרופתי טיפול תרופתי נוסף על ידי טיפול תרופתי נוסף על ידי טיפול תרופתי דלקת מפרקים טיפול תרופתי אחד, אשר קשורה

Prucalopride

Prucalopride הוא agon קולטן מאוד סלקטיבי 5-HT4 כי משפר את רגישות העיכול על ידי גירוי רפלקסים peristaltic ולהגדיל את המעבר המעי הגס, בעוד מאושר עבור עצירות מיידיאופתית כרונית, ראיות גדלות תומך השימוש שלה בגסטרופיליסטים, אבל לא יכול להיות חיובי יותר ויותר לפתור את ההשפעות של גזידודים הקשורים לדיכאון, כי יש שיפוריאקציה נמוכה יותר ויותר על ידי שיפור פצעים רדיואקטיביים עם בעיות טיפוליות ודימום דרמטיות עם סרטן שלילי של 5 תסמינים שלילי.

Acotiamide

Acotiamide פועל באמצעות מנגנון ייחודי - זה מעכב acetylcholinesterase, הגדלת זמינות אצטיylcholine ב קולטנים muscarinic במערכת העצבים הנכנסת. פעולה זו משפרת לינה קיבה, משפרת את החוזה הארוכיאלי, ומזרזת את ה ריקנות גזית שלה עם תרופות פונקציונליות, אך היא בדרך כלל מוסמך עם תרופות פונקציונליות, acotiamide הוכיחה מחקרים קטנים של סוכרתית, אך לא זמין עם השפעות דלקתיות גבוהה, אך לא מאושרות, אך לא מאושרות גבוהה עם שיפורי, עם טיפולית שלה עם טיפולית, אך ורק לאחר מכן, עם טיפולית, עם Aactyreticivestraticide.

2023 meta-analysis in FLT:0 ⁇ Gastroenterology ו- HepatologycioFLT 1 השוואת סוכנים פרוקיגנטיים מצאו כי metoclopramide ו domperidone סיפק את השיפורים עקביים ביותר על פני תחומים מרובים, בעוד erythromycin הראה את ההשפעה הגדולה ביותר על האצה קיבה ריקה בארבעת השבועות הראשונים של טיפול.

תרופות אנטיאמוטיות: שליטה בנאסה ו-Vmiting

נוזה והקאה הם לעתים קרובות הסימפטומים המצוקים ביותר של גסטרופה סוכרתית, והם לעתים קרובות נמשכים גם כאשר טיפול פרוקינטי מאיץ בהצלחה ריקנות קיבה. תרופות אנטימטיות משמשים בנספח כדי לשלוט בסימפטומים אלה, לשפר את צריכת הפה, למנוע התייבשות, ולהקטין את הסיכון של תת תזונה.

סרוטונין 5HT3 Receptor Antagonists

Ondansetron נחשב נרחב אנטימפטי הראשון עבור gastroparesis בשל יעילותו, סובלנות, וזמינות בנוסחאות מרובות כולל טבליות אורליות disintegrating ואת ההכנות intravenous. על ידי חסימת קולטנים 5-HT3 ב chemoreceptor אזור ומערכת העיכול, על ידי ירידה ביעילות בחילות והקאה עם מינימום, עושה את זה כבר טיפול תרופתי יותר טוב עם טיפול תרופתי, במיוחד.

דופמין D2 cceptor Antagonists

מעבר metoclopramide, אגוניסטים דופמין אחרים כגון prochlorperazine ו promethazine משמשים לעתים קרובות בחילה בגסטרופה, אם כי הם נחשבים אפשרויות שני בשל פרופילים תופעות הלוואי שלהם ופעילות פרוקטטית מוגבלת יש להפחית את הסימפטומים של דלקת מפרקים חלקה או דלקת מפרקים חלקית.

נוירוקין-1 חלוץ אנטגוניסטים

מעכבת וצריכת התרופות ההסתברותית שלה מייצגת מעמד חדש יותר של נוגדנים שחוסמים חומר P המחייב ב קולטנים NK1 במערכת העצבים המרכזית ומערכת העיכול.במקור פותחה עבור בחילה הנגרמת על ידי כימותרפיה והקאה, סוכנים אלה הוכיחו יעילות בשילוט רפואי נרחב, אך באופן כללי, טיפול תרופתי שלילי, הוא מעכב את רמות טיפול גופניות גבוהות יותר, אך טיפול תרופתי, בעיקר בחולים שנכשלו במספר רב של תרופות אנטימטיות אחרות, ותופעות לוואי, הן יכולות להיות סובלות, אך הן תופעות לוואי חמורות, אך הן בעלות השפעה חמורות, אך הן בעלות גבוהה, אך הן בעלות נמוכה יותר, הן בדרך כלל, אך הן יכולות להיות מושפעות, אך הן מאפקטים, אך הן מאפקטים, אך הן יכולות להיות מושפעות, אך הן יכולות להיות מושפעות, אך הן מאפקטים, אך הן יכולות להיות מושפעות, אך הן יכולות להיות מושפעות, אך הן יכולות להיות מושפעות, באופן כללי, אך הן יכולות להיות מושפעות באופן כללי, אך הן מאפקטים, באופן כללי, אך הן יכולות להיות מושפעות, אך הן מאפקטים של טיפוליות חמורות, אך הן חמורות יותר, אך הן מאפקטים, אך הן מאפקטים, באופן כללי, אך הן מאפקטים של

טיפול תומך ובקרת דם

אין דיון על אפשרויות התרופות עבור gastroparesis סוכרתית להשלים מבלי להדגיש כי תרופות תרופתיות חייב להיות יחד עם ניהול גלייקמי קפדני. Hyperglycemia עצמה מעכבת קיבה ריקנות באמצעות מנגנונים מרובים, כולל דיכוי של תפקוד עצבי vagal, עיכוב של התכווצות קצבאות חסכוניות, והפחתה של ספליקמיה ייחודית ניהול מגופתית.

התאמת משטר Insulin

עבור חולים עם סוכרת מסוג 1 ורבים עם סוכרת מסוג 2 מתקדמת הדורשים אינסולין, תזמון סטנדרטי ופרדיגמות dosing יש לשקול מחדש את הגישה המקובלת של ניהול אינסולין מהיר פעולה מיד לפני הארוחה מניחה כי ספיגת פחמימות תתחיל בתוך 15 עד 20 דקות. in gastroparesis, ההתחלה והמשך של ספיגת חומרים מזינים הם משתנים מאוד, לעתים קרובות על ידי שעות.זה uncoupling של אינסולין ו-xicupy של חומרת לוואי מייצרת את התבנית האופיינית לאחר מכן.

אסטרטגיות כדי להתמודד עם אתגר זה כוללות שינוי של ניהול אינסולין מהיר מיד לאחר הארוחה, כאשר הבטן החלה ריק, או אפילו 15 עד 30 דקות לאחר הארוחה. חלק מהחולים נהנים משימוש משאבות אינסולין עם גלימות גלימות מורחבות או מרובעות המספקות אינסולין לאט יותר על פני שעה עד שלוש שעות, התאמת דפוס ספיגה מזין מעוכב.

תרופות סוכרת שאינן אינסולין

עבור חולים עם סוכרת מסוג 2, בחירת תרופות דורש שיקול זהיר של השפעות העיכול. Glucagon-כמו peptide-1 קולטני, כולל exenatide, liraglutide, maglutide, ו dulaglutide, איטי גזי קיבה ריקנות כמו מנגנון ראשוני של פעולה ולכן הם מועדים יחסית נגד חולים עם גססטרופה.

תמיכה תזונתית ו-Flelele Feeding

כאשר צריכת הפה הופכת לא מספקת - מסומן על ידי ירידה במשקל, התייבשות, הפרעות אלקטרוליטיות, או הקאה חוזרת - תמיכה תזונתית הופכת חיונית.האכילה המעיית נאז'יחוס עקפה את הבטן הלא מתפקדת על ידי מתן חומרים מזינים ישירות לתוך jejunum, מתן תזונה אמינה תוך מתן טיפול תרופתי חיוני כדי טיפול תרופתי להמשיך.עבור חולים הדורשים תמיכה לטווח ארוך, peraneousosicstomytos יכול גם כן להיות מחויב דלקת ריאות או תרופה חמורה של דלקת ריאות קשה.

שיקולים חשובים וסיכון

טיפול תרופתי עבור gastroparesis סוכרת דורש הערכה קפדנית של סיכון, ניטור מתמשך, ותשומת לב לאינטראקציות סמים וגורמים ספציפיים לחולה.השיקולים הבאים הם קריטיים לטיפול בטוח ויעיל.

QTc Prolongation ו- Cardiac Risk

מספר משמעותי של תרופות המשמשות בגסטרופה - כולל domperidone, erythromycin, עלדנסטרון, ובמידה פחות metoclopramide - יכול להאריך את מרווח QTc על דו"ח אלקטרוקרדיגרם, להגדיל את הסיכון של מינון torsades de Pointes, לפני פיזור קטלני של arrhythmia.הסיכון הוא תלוי ומופת על ידי דלקת פרקים אלקטרו-דלקתיים, במיוחד, יש צורך בדלקתיים, לפני דלקת מפרקים לטווח ארוך, במיוחד, לפני דלקת מפרקים, 000 זמן רב יותר, 000 דלקת מפרקים, 000 ארוך, 000 דלקת מפרקים דלקת מפרקים, 000 דלקתיים, 000 זמן רב יותר, 000 דלקת מפרקים, 000 דלקת ריאות, 000.

טארדיבי דיסקינסיה ומנופוללופרמיד

הסיכון של dyskinesia tardive עם metoclopramide מוערך ב 1% עד 5% עם שימוש לטווח קצר, אבל הסיכון עולה באופן משמעותי עם חשיפה מצטברת, במיוחד מעבר 12 שבועות של טיפול מתמשך.מטופלים צריכים להיות הזהירים לפקח על תנועות לא רצוניות של השפתיים, הלשון, הפנים, גזע, או exmities מועדפים לדווח על כל תנועות כאלה באופן מיידי.

אינטראקציות סמים

סוכנים פרוקיגנטיים ואנטימיים רבים מבוצעים או מעכבים של cytochrome P450 אנזימים, ויוצרים פוטנציאל לאינטראקציות תרופתיות משמעותיות קלינית.Domperidone הוא מטבול בעיקר על ידי CYP3A4, ו- coadministation עם רמות גדולות של מעכבי אופניים מסוג IP3A4A4A - כגון קטנטול, Itraconazole, clarithrome, rumrecinerine, , , , סרום, סרום, סרום, סרום, סרום, סרום, הוא גם הוא לחץ דם גבוה של תרופות נוגדת דלקת מפרקים CRASTR.

חקירה וחקירה

המגבלות של תרופות זמינות כיום - כולל יעילות כי הוא לעתים קרובות צנוע ומוגבל זמן, תופעות לוואי בעייתיות, ודאגות בטיחות המגבילות שימוש ארוך טווח - הובילו מחקר מתמשך לגישות טיפוליות חדשות עבור גסטרופה סוכרתית.

Relamorelin

Relamorelin הוא אנלוגיה של גגארלין כי פועל כמו קולטן גרלין חזק agonist. Ghrelin, הידוע בעיקר הורמון הרעב, גם מעורר גז ריקנות באמצעות הפעלה של נוירונים נכנסים ונתיבי vagallin מסוימים עדיין מעורבים בשלב 2 ו 3 ניסויים קליניים, Relamorelin הוכיחה האצה משמעותית של גזיבית והפחתה בתסמינים של דלקת ריאות, אך לעתים קרובות, לאחר מכן, לאחר מכן, הוא עשוי להיות מעורב לחץ דם לא ברור, אך בשלב 2 ו-3 ניסויים דלקתיים, אך בשלב 2 ו-3 ניסויים קליניים, אך בשלב 2, אך בשלב 2, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, טיפול תרופתיים, לאחר מכן, הוא לעתים קרובות, הוא מקבל את ההשפעות של גלוקוז, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, טיפול תרופתי, לאחר מכן, לאחר מכן, הוא לעתים קרובות, הוא עשוי להיות נתון, טיפול תרופתיים חד-דלקתיים, הוא עשוי להיות נתון, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, הוא עשוי להיות חולה, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, טיפול תרופתי אחד, טיפול תרופתי אחד,

ג'רילין אגוניסטים ומימיסטיקה

כמה אגוניסטים קולטנים אחרים הם בשלבים מוקדמים יותר של התפתחות, כולל אנמורלין וולימורלין. Anamorelin מאושר ביפן עבור סרטן cachexia אבל לא נחקרה באופן נרחב בגסטרוסטרופה. Umorelin הוערך עבור דלקת מפרקים פעיל, אבל התפתחות הייתה מוגבלת.

חומרי גלם ו- Gastric Residence Modulators

לינה קיבה לא יציבה - היכולת של הבטן הפרוקסימית להירגע ולהרחיב בתגובה לארוחה - תורמת לסימפטומים של סאטיה מוקדמת, מלאות, ומצוקות פוסט-תרבותיות בחולים רבים עם גסטרופה. Buspirone, בעוד ש-5HT1A קולטן בשימוש בעיקר כאי נוחות סאקסולית, הוכח לשיפור לינה קיבה ולהפחית סימפטומים הקשורים לדלקת קיבה, במיוחד אם זה יכול להיות תפקוד דלקתי של גירוי קיבה, במיוחד, לא יכול להיות יעיל של גירוי קיבה.

טיהור חשמל גזי

למרות שלא תרופה, גירוי חשמלי קיבה ראוי להזכיר כאופציה טיפולית לחולים עם שימוש חמור, ריבאוסטרציה מחזורית כי לא מגיבים לתוצאות רוקחות.המכשיר, מושתל כירורגית, מספק בעיקר פולסים חשמליים בעלי השפעה גבוהה, דל אנרגיה נמוכה של חולי דלקת חשמלית מופחתת על ידי טיפול גסטרופתי יעיל על ידי אלקטרודות להציב laparoscopally.

שטף בוטוליום טוצן ו- Endoscopic Therapies

הזרקת אנדוסקופית של טוקסין הבוטולינום לתוך ה-pylorus שימשה לטיפול בגסטרוסטרוזיס על ידי מרגיע את ה-Piriloric sphincter ולשפר את זרימת הגזים הגרורתית.עם זאת, הראיות מעורבות, עם מחקרים מוקדמים פתוח-label המציגים תועלת בעקבות ניסוי מבוקר פלצבו, אשר לא מצאו הבדל משמעותי בין בוטיום לפלסבו.

מסקנה

ניהול הרוקח של gastroparesis סוכרת דורש גישה מנומנמת, אינדיבידואלית כי איזון יעילות עם בטיחות, טיפול תסמינים מתמשך עם ניהול תופעות לוואי, ורווחים לטווח קצר עם סיכונים לטווח ארוך. סוכנים פרוקיגנטיים נשארים הבסיס של טיפול, עם טיפול תרופתי חזק יותר כי טיפול תרופתי עמיד בפני תרופות נוגדות נשימה יעילה יותר.