הגנה משפטית על תרופות נגד ביטוח

ביטוח שיניים וסוכרת: משבר גדל

יותר מ- 37 מיליון אמריקאים חיים עם סוכרת, ועבור כל אחד מהם, גישה אמינה לאינסולין, ג'ק צ'יפים, משאבות אינסולין, צג גלוקוז מתמשך (CGMs), וטיפול רפואי שגרתי אינו אופציונלי – חיוני כאשר חברות הביטוח מכחישות כיסוי לטיפולים אלה, ההשלכות יכולות להיות חמורות: קטואידוזיס מתמשך, מבטיח פרקים hypoglycemic מסכני חיים, ונזקים מתקדמים לכליות, עיניים, ועצבני, לעתים קרובות, כי יש צורך בהכחשה לא הוגן, כי יש טיפול רפואי, יש צורך במקרים של טיפול תרופתי, כי יש צורך במקרים של טיפול תרופתי, כי יש צורך באבטחה יומיומית, כי יש טיפול תרופתי, כי יש טיפול רפואי יעיל, יש טיפול תרופתי, הוא טיפול תרופתי, כי יש צורך, הוא טיפול תרופתי, הוא בטוח, לעתים קרובות, טיפול תרופתי, כי יש טיפול תרופתי, כי יש טיפול רפואי יעיל, כי יש טיפול רפואי יעיל, הוא טיפול רפואי יעיל, כי יש טיפול רפואי יעיל, לעתים קרובות, טיפול תרופתי, כי יש צורך במקרים של טיפול תרופתי, כי יש טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, כי יש צורך, כי יש צורך, הוא הגנה על ידי טיפול תרופתי, כי יש טיפול תרופתי, כי יש צורך טיפול תרופתי, כי יש טיפול תרופתי, כי יש טיפול תרופתי

חוקים פדרליים ששמים דיאביטים מ-Unfair Denials

כמה חוקים פדרליים עיקריים יוצרים אמצעי הגנה משפטיים נגד אפליה והכחשה לא סבירה של סיקור.כל חוק פועל אחרת, ויודע איך הם יכולים לעזור לך לנהל אתגר יעיל יותר.

אמריקאים עם מוגבלויות חוק (ADA) וחוק התיקון של ADA

ADA אוסר על אפליה נגד אנשים עם מוגבלויות בעבודה, שירותים ציבוריים, והתאמות ציבוריות.סוכרת עונה על ההגדרה של ADA של נכות כי היא מגבילה באופן משמעותי את פעילות החיים העיקריים כגון אכילה, טיפול עצמי, ותפקוד אנדוקריני.תחת ADA:0Title אני של טיפול רפואי עמידת סוכרת, כאשר הם צריכים לספק טיפול רפואי סביר - לדוגמה, כדי לפרק את רמת הסוכר באופן ישיר, אם יש צורך בכיסוי רפואי או טיפול רפואי מוגבל, אם יש צורך באופן ישיר, אם יש צורך בכיסוי רפואי.

חוק טיפול אמין (ACA)

ה-ACA מספקת כמה מהגנות החזקות ביותר עבור סוכרת.מאז 2014, חברות הביטוח לא יכולות להכחיש כיסוי FLT:1 או לטעון פרמיות גבוהות יותר בהתבסס על תנאים מוקדמים, כולל סוכרת.הגנה זו חלה על כל תוכניות השוק הבודד והקטנטנט-קבוצתי ישירות.

(FLT:0) תרופות מרשם FLT:1 - תוכניות חייבות לכסות לפחות תרופה אחת לכל קטגוריה טיפולית.עבור סוכרת, זה כולל ניסוחים אינסולין, hypoglycemics אוראלי, ו- GLP-1 קולטני קולטנים.עם זאת, מרגיעים עשויים עדיין להשתמש טיפול צעד או אישור מוקדם, אשר חולים יכולים לאתגר באמצעות תהליך הערעורים.
(FLT:0) שירותים מועדפים ובריאותיים (Preventive and Health Services) 1R.E.1.(כל התוכניות הלא-אבותיות חייבות לכסות שירותים מונעים מסוימים ללא שיתוף עלות, כולל בדיקות גלוקוז בדם למבוגרים עם יתר לחץ דם או הנמצאים בסיכון לסוכרת, ובדיקת הסוכרת עבור אלה עם היסטוריה משפחתית.

חשוב לציין, ACA גם ביטלה את הגבולות השנתיים והעולמיים של דולרים על יתרונות בריאותיים חיוניים, הגנה ביקורתית על חולי סוכרת הדורשים אספקה יקרה שנה לאחר שנה.ללא הוראה זו, בית חולים אחד נשאר עבור קטואידוזיס סוכרת יכול להשיל כובע חיים, ולהשאיר חולים ללא כיסוי לטיפול מתמשך.

ביטוח בריאות וחוק אחריות (HIPAA)

HIPAA ידועה ביותר בהגנה על פרטיות מידע בריאות, אך הוראות הכדאיות שלה מסייעות גם לסוכרת בעת שינוי משרות או תוכניות. עבור תוכניות בריאות קבוצתיות, HIPAA מגבילה את הזמן שתוכנית חדשה יכולה לכפות תקופת אי-תנאי לפני-היתר של 12 חודשים (התקבלו על ידי שינוי מתמשך של ביטוחי סוכרת), למרות שתוכנית האבטחה של ACA טרם ה-HIPS עדיין לא תוכל להבטיח את הכיסוי הרפואי שלך, אם עדיין לא תוכלנה של טיפול רפואי רלוונטי לכיסוי מוקדם יותר מ- HIP).

חוק אבטחת ההכנסות לפנסיה (ERISA)

רוב תוכניות ביטוח בריאות בחסות המעסיק נשלטות על ידי FLT:0 [ERISAFIRLT], חוק פדרלי הקובע סטנדרטים עבור תוכניות תועלת. ERISA נותן למשתתפים את הזכות לתבוע הטבות ודורש תוכניות לספק תהליך ערעור הוגן להתחיל ערעורים הכרחיים, אם תביעה של סוכרת עבור CGM או משאבת אינסולין נשללת, ERISA מחייב את התוכנית לתת הסבר מלא ומאפשרת בדיקה משפטית אחת, אך לעתים קרובות למנוע את הכיסוי הרפואי.

זכויות המדינה: מעבר לחוק הפדרלי

מדינות רבות חוקקו חוקים מעבר לגנות פדרליות, ויצרו שכבות נוספות של אבטחה עבור סוכרת.יותר מ-20 מדינות יש FLT:0insulin copay capsFLT:1, הגבלת עלויות מחוץ לכיסוי ל-25 עד 50 דולר לחודש, אם מדינות מסוימות יכולות גם לחייב כיסוי עבור אימון עצמי, CGMs, ומשאבות אינסולין, ייתכן גם דורשות בדיקה רפואית חזקה יותר של תרופות מסוימות, כמו גם על ידי ביטוח רפואי נוזלי, על פני כמה תרופות עצמאיות, על מנת למנוע טיפול רפואי.

סיבות נפוצות להכחשה ביטוח וכיצד להתגבר על

לעתים קרובות, מכתבי הכחשת הביטוח מצטטים את אחד מכמה רציונלים סטנדרטיים, בידיעה שהתגובה הנכונה לכל אחד יכול לשפר באופן דרמטי את הסיכויים להפיכה.

שלבתרפיה (פרוטוקולים ראשונים)

חומרים עשויים לדרוש סוכרת לנסות להיכשל תרופה פחות יקר - כגון metformin או ניסוח אינסולין ספציפי - לפני מכסה את אחד prescribed, למרות טיפול צעד יכול להפחית עלויות, זה יכול להיות מסוכן עבור חולים עם שליטה לא יציבה. כדי לאתגר זה, לקבל מכתב כתוב מן האנדוקרולוג שלך להסביר מדוע טיפול בשלב הוא התווית רפואית.

אישורים קודמים או דנטליות

רבים מגורמי CGM ומשאבות אינסולין דורשים אישור מוקדם.הכחשה לעתים קרובות מצטטת "חוסר צורך רפואי" הדלפק הטוב ביותר הוא מכתב מקיף של צורך רפואי הכולל:

מגמות HbA1c של המטופל במהלך 12-24 החודשים האחרונים, המציגות עלייה מתמדת או ריקנות למרות טיפול סטנדרטי.
תדירות של אירועים hypoglycemic, כולל ביקורים בחדר מיון או אשפוזים.
סיבוכים מקודמים כגון נוירופתיה, רטינופתיה, או ערפיליות המצדיקים ניטור מתקדם יותר או טיפול.
הספרות המרשימה של פירס מציגה תוצאות משופרות עם המכשיר המבוקש בהשוואה לטיפול סטנדרטי.
רשומות של טיפולים קודמים וסיבות ספציפיות שהם נכשלו - כגון תגובות שליליות או חוסר יעילות.

לחלופין, לבקש מחברת הביטוח לקריטריונים הקליניים הספציפיים שהם נהגו להכחיש את הטענה.אם ההנחיות הפנימיות שלהם תומכים במכשיר, להשתמש בכך כמנף.הכחשה רבות מוכוות רק משום שלסקירה לא היו כל המידע הרלוונטי.

פורמולה חתומות

המתמחים עשויים לכלול אנלוגיה מסוימת של אינסולין או תרופה אוראלית מרשימת התרופות שלהם.בעוד ACA דורש לפחות תרופה אחת לכל שיעור, התוכנית עשויה לא לכסות את המותג המועדף של הרופא שלך.אם הרופא שלך מאמין כי התרופה הנכללת היא הכרחית מבחינה רפואית - לדוגמה, בשל תגובה אלרגית מתועדות למטופלי חלופה מכוסה, או בעיות ספיגה שהופכות את הפורמולה המועדפת על ידי רופאה יעילה - יש להגיב בתוך 72 שעות נוספות (לכאורה) כדי לספק תוצאות רפואיות מיותרות, או טיפול תרופתיות, כגון, כגון, כגון, או טיפול תרופתיות, כגון, מומלץ, או טיפול תרופתיות, כגון 30 ימים נוספים, מומלץ, או טיפול תרופתיות, או , או , או טיפול תרופתיות, או , מומלץ, מומלץ, כדי להציע, או , או , או , או , כגון, מומלץ, מומלץ, לדוגמה, לדוגמה, כדי להציע תוצאות רפואיות, כדי להציע תוצאות רפואיות, כגון, כגון, כגון, כגון, כגון, כגון, או , מומלץ, כגון, מומלץ, מומלץ, כגון, או בעיות טיפול תרופתיות, כגון, כגון, כגון, כגון, כגון, מומלץ, כגון, כגון, כגון, מומלץ, מומלץ, מומלץ, מומלץ, מומלץ, כדי למנוע את התוספת,

הודעות מחוץ לרשת עבור מומחים

אנדוקרינולוגים או מחנכים סוכרת עשויים להיות מחוץ לרשת.אם ספק העבודה הקרוב ביותר חסר מומחיות בניהול סוכרת, או זמן ההמתנה למינוי הוא ארוך ללא עוררין - למשל, יותר מ 60 ימים - מדינות מסוימות מאפשרות "פניות על פניות" לחולים עם תנאים כרוניים. File a ערעור על רשת אי-התאמה ולבקש תועלת מחוץ לאינטרנט בעבודה על ידי ניתוח אבטחה של תרופות מרשם רפואי הכרחי כדי להסביר את מחלקת הבריאות שלך.

מדריך שלב-בי-שלבי לחיסכון בביטוח

כאשר מגיעה הכחשה, אל תיבהל גישה שיטתית יכולה לעתים קרובות להפוך את ההחלטה.

(FLT:0) קרא את מכתב ההכחשה ביסודיות 1FLT: הערה הסיבה הספציפית (צורך רפואי, טיפול צעד, מידע חסר) ואת המועד האחרון לערער (בדרך כלל 60 עד 180 ימים) על המועד האחרון בלוח השנה שלך ולא להחמיץ אותו.
(FLT:0Gather תומך ברשומות רפואיותFLT:1) - בקש מהרופא שלך למכתב מפורט המקשר את הטיפול הכחיש לשיפור התוצאות והפגין כשל חלופות.
(FLT:0)File a Internal לערער על פניות (FLT) 1 - שלח את המכתב והרשומות באמצעות תהליך הערעורים של התוכנית. השתמש בדואר מוסמך או בפורטל המקוון כדי לקבל הוכחה של קבלה.
(FLT:0) דרישה לסקירה מחודשת של ה-IIFIRLT 1 (אם מחכים 30 ימים יפגעו בבריאות שלכם – לדוגמה, אם אתם נמצאים בסיכון של קטוגוזיס סוכרתית או hypoglycemia חמורה - קראו לתוכנית ולבקש החלטה מעודנת.
[ה] [ה]] [ה]] [ה] [ה]] [ה]]] [ה]]]] [ה]]][ה]]]][ה]]]]]]] [המדינות והתוכניות הפדרליות מספקות את הזכות ל-FLT:2external Independent Reviewmental]: 3, זוהי סקירה מחייבת מצד שלישי שאינו מזוהה עם המבטח, שאל את מחלקת הביטוח של שירותי הבריאות והשירות האנושי (HS) על פני 40%, אשר אינם מהווים כמעט את רוב הכלים הללו.
(FLT:0)File alicedFLT:1 - צור קשר עם נציב הביטוח של המדינה שלך או משרד העבודה של ארה"ב (עבור תוכניות ERISA) הם יכולים לחקור בעיות מערכתיות ועשויים לחייב את המבטח לשנות את נהליו.
(FLT:0)Consult עו"ד ראטפל:1 - אם התביעה כוללת נזק כספי משמעותי - כגון עלות החיים של משאבת אינסולין או אספקה CGM מתמשכת - או אפליה ברורה, חוק בריאות או עו"ד ERISA יכול להגיש תביעה.

אפשרויות להפעלה משפטית ו- Litigation

כאשר הערעורים המנהליים נכשלים, הליטיגציה הופכת לאופציה מעשית.תביעות משפטיות נפוצות כוללות:

(FLT:0ERISA הטבות תביעות FLT:1) - ביצוע כדי לשחזר הטבות מופרכות בתוספת עונשים בגין עיכובים לא סבירים.בתי המשפט נותנים כמה ניתוק למנהלי התוכנית, אבל שגיאות חמורות - כגון התעלמות מראיות רפואיות ברורות או יישום הקריטריונים הקליניים הלא נכונים - ניתן להפוך את התובעים המוצלחים גם לשחזר את עלויות עורכי הדין ובתי המשפט.
(FLT:0ADA טוען כי ההרחבה 1:1) - סוחן או מעסיק לאפליה אם ההכחשה הביאה להדרה קטגורית שמתייחסת לסוכרת גרועה יותר מאנשים אחרים עם מוגבלויות.לדוגמה, אם תוכנית בריאות המעסיק מכסה CGM לעובדים עם תנאי לב אך אינה כוללת אותם עבור סוכרת, אשר עלולה להוות אפליה בלתי חוקית.
(FLT:0) חוק הפרת החוזה של COPFLT:1 - אם שפת התכנית מכסה במפורש את הטיפול - למשל, המדיניות אומרת "משאבות של היתוך מכוסה" - ואת ה-Arbitrbitrbitrly מכחישה את זה, הפרה של חוזה תביעה עשויה להצליח.

תביעות ייצוגיות הצליחו נגד המורדים על מניעת כיסוי CGM באופן שיטתי לסוכרת מסוג 2 או על סירוב לכסות אינסולין על-ידי טמפרטורה. חולים בהתחשב בליטיגציה צריך לשמור רשומות מפורטות של כל התקשורת, מכתבי הכחשה, ורשומות רפואיות. מקרה בעל ביצועים טובים הוא הרבה יותר צפוי להצליח, בין אם בהתנחלויות או במשפט.

ארגונים ויועצים שיכולים לעזור

אין סוכרת צריכה לנווט הכחשה ביטוח בלבד.הארגונים הבאים מציעים הדרכה חופשית, מכתבי ערעור מדגם, והפניות משפטיות:

(FLT:0) American Diabetes Association (ADA)FLT:1ua - מספק שירות עזרי ביטוח בריאות מרכז עזרה סיוע סיוע בריאות 3 עם מידע המדינה-by-state, מודל מכתבי ערעור, ותוכנית משפטית.
(FLT:0) דיבטס יועץ לסובלנות (DPACIRFLT) 1:1 - מציע תמיכה אחת על אחת להכחשה ולתאם פעולה משפטית. DPAC יש רשת של עורכי דין פרו בונו המתמחה במקרי ביטוח הקשורים לסוכרת.
(FLT:0)JDRFIRFLT:1 - התמקד בסוג 1 סוכרת, אבל גם מכסה גישה טכנולוגית ובעיות ביטוח. JDRF יש צוות תמיכה ייעודי שעובד על שינויים במדיניות המדינה והממשל הפדרלי.
(FLT:0) National Disability Rights Network (NDRN)IRLT:1) מספק סיוע משפטי לאנשים עם מוגבלויות העומדות בפני אפליה, כולל הכחשת בריאות.
(FLT:0) תוכניות סיוע ביטוח בריאות ממלכתיות (SHIPs)BuildFLT:1) - יועצים במימון פדרלי במימון פדרלי המסייע לצרכנים להבין את זכויותיהם והכחשה לערער.מצא את ה-SHIP המקומי שלך בסיוע ספינות.org.
(FLT:0Legal AideursFLT:1) - משרדי סיוע משפטיים מקומיים רבים להתמודד עם מקרים גישה לבריאות. השתמש ב- LSC.gov כדי למצוא ספק לידך.סיוע משפטי הוא מבוסס הכנסה ולעתים קרובות חינם עבור אנשים זכאים.

מסקנה: זכויותיך חזקות יותר ממה שאתה חושב

ניהול סוכרת דורש מספיק ללא הלחץ הנוסף של מאבק בחברת ביטוח עבור כיסוי.אבל ידע על הגנה משפטית - מן ADA ו ACA לחוקים ספציפיים המדינה - יכול להפוך את הטבלאות. על ידי הבנת הזכויות שלך, איסוף ראיות רפואיות חזקות, ושימוש בכל מסלול הערעור הזמין, אתה יכול להילחם הכחשה ביעילות.אם זה מהווה קופה משותפת לאינסולין, טיפול צעד על פני, או תביעה משפטית תחת החוק, אתה יכול להמשיך להשתמש בהכחשה הבריאותית שלך, לאיך, אם אתה יכול להמשיך להשתמש בו, לא יכול להמשיך להשתמש בהכחשה באופן קבוע.