סוכרת, חלבונים, וקידני

סוכרת היא הגורם המוביל למחלת כליות כרונית (CKD) ומחלת סוף שלב (ESRD) על פני רוב המדינות המפותחות.הסימן הקליני המוקדם והביקורי ביותר של מחלת כליות סוכרת (DKD) הוא התפתחות של חלבון מתמשך, במיוחד אלבומם המרכזי של התקדמות דלקת ריאות מכוונת (Dolia) הוא רק סימן דלקתי חזק של חלבון פעיל; הוא רק סימן דלקתי של דלקת ריאות פעיל של חלבון פעיל; הוא רק רחם (Dironsterigia) הוא רק רחם) של פגיעה פעילה של חלבון פעיל של דלקת ריאות).

ניהול יעיל של חלבוןuria הוא יעד טיפולי עיקרי ב DKD. המטרה היא לא רק שליטה בלחץ הדם, אלא ההפחתה הישירה של לחץ תוך-גלובארי וההתמדה של מסלולים fibrotic.סקירה זו מספקת סקירה מקיפה, המבוססת על ראיות על התפקיד של ACEi ו ARBs בניהול חלבון בסוכרת, המכסה את מנגנוני הפעולה שלהם, נתונים קליניים, יעילות השוואתית, עם טיפולים מעשיים, ורפואה מודרנית וניהול.

הפתולוגיה של חלבונים במחלת קידייני דיבקית

היפרגליקמיה לנזקים סטרקטיים

היפרגלימיה כרונית גורמת לשורה של פסולת מטבולית ו hemoדינמית. רמות גלוקוז באטראוליבית גבוהות להוביל להיווצרות של מוצרי קצה גליקוציה מתקדמים (גילים), הפעלה של חלבון kinase C, ולהגדיל את הלחץ החמצן. מסלולים אלה לעורר את הייצור של cytokines Pro-infmatory וגורמים צמיחה פרוט-fitic, בעיקר שינוי גורם צמיחה (FG-be-Fet).

[ה]התקף הביוכימי הזה מביא נזק מבני מתקדם לערפילית:0 [01:0] [ה] ל[דרוש מקור] [ה] ל[[המאה ה-20], ל[[המאה ה-20]], ול[[1924]], [[1924]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]], [[1924]]]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]

פגמים מבניים אלה הופכים את מחסום סינון בהדרגה "leaky" לאלבום חלבונים אחרים.החלבונים המסוננים ולאחר מכן wreak havoc על ה-Cubulointerstitium, קידום דלקת ופיברוזיס שמניעים את הירידה בשיעור סינון גלודרולרי (GFR).

התפקיד המרכזי של מערכת רנלין-אנג'ינשטין-אלדוסטרון

(א) אנג השני (Ang II) הוא הגורם העיקרי של RAAS והוא מתווך ישיר של פגיעה בכליות סוכרתית, ייצור Ang II הוא upregulated.אפקטים שלה הם הרסניים עבור הגירוי:FLT:0) השפעות דלקתיות הידראוליות (Angential) של דלקת:0.FLT:2 Angential מעדיף באופן עצמאי את ה-Framulating (D) של לחץ פיזי (Ricericerpheric) של דלקת: 4) הוא גם כן, לחץ פיזי (Derpherpherpheric) ואפקטים) להגביר את ההשפעות של דלקת: 4.

מנגנון כפול זה של פציעה הופך את RAAS למטרה הרוקחולוגית האידיאלית עבור הגנה מחדש.

בדיקות קליניות של חלבונים וCKD בסוכרת

(ב) ⁇ (ב) ⁇ ) ⁇ (החלל) הוא לא תופעה בינארית; הוא קיים על מסלול מתמשך (המחלה הקניונית: שיפור מערכת ה-GA (KDIGO) (KDIGO):02024 Clinical Practiceline for Diabetes for Diabetes and CKDFLT3: ALT5g) ALT2gate (GD)

הנוכחות וחומרת האלבום Inuria (A2 או A3) מגדילים באופן דרמטי את הסיכון להתקדמות CKD, כשל בכליות ואירועים קרדיווסקולריים.סיכון זה מיוצג באופן גרפי על ידי מפת חום KDIGO עם סוכרת ו- A2 או A3 אלבדוריה נמצאים בקטגוריות הסיכון הגבוהות ביותר ודורש טיפול אגרסיבי, רב-ממדי.

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEi)

מכניזם של פעולה

מעכבי ACE חוסמים את המרה של אנג'יוטן I כדי angiotensin II. זה מקטין את רמות ההפצה והרקמות של Ang II, המוביל לvasodilation של arteriole Efferent והפחתה מאוחרת של לחץ intraglomerular.אפקט משני הוא ההתמוטטות מופחתת של bradykin, avasodilatory peptide.

עדויות קליניות

הניסוי הבסיסי של ACEi ב DKD היה המחקר משנת 1993 על ידי לואיס ואל, אשר הראה כי captopril הפחית באופן משמעותי את הסיכון להכפלת סרום קריאטינין ואת נקודת הקצה המשולבת של מוות, דיאליזה, או השתלה בחולים עם סוכרת מסוג 1 וחלבוןuria.

מאז, ניסויים רבים הקימו את היתרונות של ACEi אחרים סוכרת סוג 2, כולל enalapril, Lisinopril, ramipril.ההגנה הניתנים על ידי ACEi נראה להרחיב מעבר לאפקטים של לחץ הדם שלהם, מושג המכונה "הגנה מחדש מעבר לשליטת BP".

נציגים מרכזיים ועושים

(ב) ACEi for חלבוןuria כוללים: FLT:0ish:0reave (ב) 1Lisinopril:2 החל מנה 5-10 מ"ג ליום, מנה 20-40 מ"ג ליום.

מינון צריך להיות titrated למינון הנסבל המקסימלי כדי להשיג את ההשפעה האנטי-חלבוןית אופטימלית. BP הפחתה לבד היא נקודת קצה לא מספקת עבור טיהור המינון; המטרה היא למקסם את ההפחתה של UACR תוך הימנעות היפרקלמיה או פגיעה בכליות חריפה (AKI).

Angiotensin Receptor Blockers (ARB)

מכניזם של פעולה

ARB חוסם באופן סלקטיבי את ה- angiotensin II סוג 1 (AT1) קולטן, שבאמצעותו רוב ההשפעות המחוסמות של Ang II מוכווצות על ידי חסימת קולטן זה, ARBs למעשה נטרל את הקולטן הvasoconstrictive, פרו-ברוטי, ואפקטים פרו-דלקתיים של Ang II. בניגוד ACEi, ARB אינם מעכבים את השבר, וכתוצאה מכך הם גם מעכבים את הפחתת תפקוד לקוי של קולטן.

עדויות קליניות

(ה) יעילותו של ARBs בסוג 2ETA היא יוצאת דופן בבדיקה טובה על ידי שני ניסויים מרכזיים: FLT:0FLT:1 המחקר ה- RENAAL: ⁇ FLT:2 העריך את ה-Louated (Dyph) בהשוואה ל- 2,5, 000 של פלסבום (DVolph) המפחית את הסיכון של כפלת של סרום על ידי 25% (p6), לעומת 3, לעומת 3, לעומת 3, 000)

נציגים מרכזיים ועושים

(ב) [17] (ב) [17] ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

ACEi vs. ARBs: החלטה קלינית-מינג

יעילות השוואתית וסובלנות

הנחיות KDIGO 2024 ממליצות הן ACEi והן ARBs כטיפול קו ראשון לניהול של חלבונים סוכרת.בסיס הראיות עבור שני המעמדות הוא חזק, והם נחשבים שווה ערך רחב במונחים של יעילות renoprotective. הבחירה ביניהם היא לעתים קרובות מונע על ידי גורמים ספציפיים לחולה.

הנה השוואה סיכום:

  • (ב) ⁇ :0) ⁇ : 1FLT:1 שווה ערך להורדת UACR ו להאט את התקדמות CKD.
  • (ב) ⁇ :0) ⁇ : ⁇ 1 (בשיתוף עם ACEi; נדיר עם ARBs. ARBs הם הבחירה הברורה לחולים עם שיעול מושרה ACEi.
  • (ב) אנטוג'דנמדמה: 1FLT 1 נדיר אך חמור סיכון עם ACEi; סיכון נמוך מאוד עם ARBs. ARBs משמשים בדרך כלל אם לחולה יש היסטוריה של אנג'ודה (למרות שעדיין יש צורך בזהירות).
  • (FLT:0) Cost/Formulary:FreaLT:1 ACEi ג'נרי הם לעתים קרובות פחות יקר מאשר ARBs, אם כי רבים של ARBs הגנרית זמינים כעת באופן נרחב.
  • (FLT:0) ,Cardiovascular Indications:FreaLT:1; שני המעמדות מועילים, אבל ACEi יש בסיס ראיות רחב יותר עבור התקוממות לאחר-myocardial וכישלון לב עם שבריר מופחתת של ejection (HFrEF). ARBs הם חלופות סטנדרטיות אם ACEi אינם נסבלים.

מורשת ONTARGET: הימנעות משילוב טיפול

הניסוי ONTARGET היה חקירה ציונית שהשווה את ramipril, טלמסטרטן, ואת השילוב שלהם.התוצאות היו סופיות ותרגול שינוי: טיפול משולב (ACEi + ARB) היה FLT:0 (לאנוFLT:1) מעל או הסוכן לבדו עבור כל תוצאה קרדיווסקולרית או חוזרת.

בהתבסס על זה, הנחיות בינלאומיות נוכחיות ממליץ במפורש על השימוש שגרתי של שילוב ACEi ו ARB טיפול. המטרה היא להשתמש סוכן יחיד במינון הנסבל ביותר.אם חלבון נשאר למרות המצור המקסימלי של RAAS, תשומת לב צריכה לפנות לטיפולים נספחים במקום להוסיף חוסם RAAS שני.

Paradigm המודרני: Beyond ACEi ו- ARBs

SGLT2 Inhibitors as Foundational Therapy

הנוף הטיפולי עבור DKD כבר מהפכה על ידי הופעת נתרן-glucose cotransporter-2 ( מעכבי SGLT2). משפט CREDENCE (canagliflozin) וניסוי DAPA-CKD (דפילברנדונד) הראה יתרונות עמוקים של טיפול תרופתי ב- Dgoutive ראשוני על גבי טיפול ב-ACEi או ARB.

GLP-1 חלוץ Agonists ו Finere ⁇

אגוניסטים קולטנים GLP-1 (למשל, סמלוטד, לירלוטד) הוכיחו יתרונות בהפחתה באלבינוורויה ובהאטה בירידה ב- eGFR, בעיקר כאפקט משני של הגלוקוז החזק שלהם ומשקלים את התכונות, אם כי השפעות נוגדות דלקתיות ישירות מוכרות.

Finere ⁇ , קולטן מינרלוגרטי לא סטרואיד (MRA), הופיע ככלי רב עוצמה לסיכון דלקתי חיווראלי. הניסויים FIDEO-DKD ו-FIGARO-DKDKD הראו כי דיסלקציה, נוסף ACEi או ARB (ולעתים קרובות SGLT2i), להפחית באופן משמעותי את UCR ואת ההתקדמות של CK, לעומת פרופיל גבוה יותר מאשר MRD.

ניהול מעשי ואסטרטגיות מעקב

אינסטינקטציה וטירוף

(ב) ACEi/ARB יש להתחיל במינון נמוך ולתמכים עד 2-4 שבועות, מודרך על ידי:0FLT:1FLT:2 לחץ דם:2FLT 306 3 Goal < 130/80 מ"מ כספיתHg.FLT: 5175FLT=R)

ניהול בטיחות ו Hyperkalemia Management

(הופנה מהדף [[המאה ה-20]], [[1924]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]

פגיעה בכליות חריפה (AKI) הסיכון עולה במהלך מחלה בין-זמנית (למשל, שלשול, הקאה, sepsis) המומלצת "כלל יום הניקוז" כרוך באופן זמני להחזיק את ACEi או ARB במהלך הקאה / דיהה ושיקום כדי להימנע prerenal AKI.

מסקנה

מעכבי ACE ו ARBs הם הכרחיים, אבני יסוד מבוססות ראיות לניהול של חלבונים בחולי סוכרת. על ידי מיקוד ההשלכות המודינמית והפאריטי של הפעלה RAAS, הם למעשה להפחית לחץ תוך-אווירה, להפחית את אלבינואוריה, להאט את ההתקדמות הבלתי פוסקת של מחלת כליות.ההחלטה בין ACEi ו- ARB מבוססת בדרך כלל על יכולת, עם שתי קבוצות דומות.

Nphroprotection התפתח מעבר ל- RAAS יחיד מצור.הסטנדרט העכשווי של טיפול דורש שימוש קבוע של מעכב SGLT2 כדי למקסם את ההגנה מחדש.עבור חולים עם חלבון חיווריה או סיכון לב וכלי דם גבוה, תוספת של קידוד דקר או ג'LP-1 קולטן agonist צריך להיחשב חזק.זיהוי מוקדם של אלבינואוריה, תוך מתן מנה מקסימלית של חולי סוכרת או שיפור יעיל ביותר של תפקוד RAM של HIV, עם תפקוד אסטרטגי, או טיפול, עם תפקוד טוב יותר, עם תפקוד דלקת ריאות, עם תפקוד זהה, עם ACEB, עם ACE, עם הפחתת תפקוד יעיל יותר, עם ACEB, עם ACE גבוה, על ידי סוכן אבטחה, עם הפחתת הסיכון הטוב ביותר, עם תפקוד יעיל יותר, עם תפקוד יעיל יותר, עם תפקוד יעיל יותר, עם תפקוד נוגדנים עצמי, עם תפקוד נוגדנים עצמי, עם תפקוד נוגדנים עצמי, עם תפקוד יעיל יותר, עם תפקוד דלקת ריאות, עם ACE גבוה, עם ACE גבוה, עם תפקוד דלקת ריאות חדש, עם ACEB הטוב ביותר, עם HIV, על ידי סוכן אבטחה, על ידי סוכן אבטחה, על ידי סוכן אבטחה, על ידי סוכן אבטחה גבוהה, על ידי סוכן אבטחה גבוהה, על ידי סוכן אבטחה גבוהה, 000 יעיל