שם מקור: Necrobiosis Lipoidica

Necrobiosis לימפויקה (NL) הוא הפרעה עורית נדירה, כרונית של etiology לא ידועה, למרות שהוא קשור מאוד סוכרת - במיוחד סוג 1 סוכרת.המצב בדרך כלל מציג כמו גם גילים מוגדרים, אדום-brown to צהוב לוחות צהובים, בדרך כלל על האזור טרום-חיים, אבל זה יכול גם לערב את הקרסוליים, הזרועות, או הגזע של ה-המסומים של ה-המסוכ-המסוכ- 30% של ה-Lin-ההשפעה של ה-ה (nsis) עם ⁇ ) עם ⁇ של המחלה עם ⁇ של המחלה (nsis) עם ⁇ ) עם ⁇ של כ ⁇ של כ ⁇ של כ ⁇ של כ ⁇ של כ ⁇ של כ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

בעוד מקרים רבים נשארים אסימפטומטיים או רק סימפטום מתון, תת-קבוצה של חולים מפתחת שיקולים חמורים, כואבים כי הם קשה לשמצה לטפל. ulcerations אלה יכול להיות נגוע, לגרום תחלואה משמעותית, ולהפחית באופן דרמטי את איכות החיים. טיפולים אקטואליים ומערכתיים לעתים קרובות להניב תוצאות תת-אופטימיות במקרים חמורים או חוזרים, רופאים מובילים לחקור טיפולים ביולוגיים - טיפול פסיכולוגיים רבים של טיפול פסיכולוגי, אשר הפכו את הסימפטומים של טיפול פסיכולוגיים, אשר הפכו את המשתנים, אשר הפכו את הסימפטומים של טיפול פסיכולוגיים רבים.

פתולוגיה ותכונות קליניות

התאולוגיה והחיסון דיסורגוציה

בדיקה אידיאולוגית של NL lesions מגלה aplatisa granulomatous infiltrate המורכב של hetiocytes ו תאים ענקיים סביב אזורים של degenerate קולגן (necrobiosis) יש גם קשור vasculopathy עם נפיחות אנדליקמית הרחם, מרחץ מרחץ מרחץ מרחץ מרחץ, ולפעמים קתוקמטי של ממצאים קטנים אלה מציעותק, אך גורם דלקתיאקציה מתקדמת של דלקתי דם.

מצגת קלינית והיסטוריה טבעית

לסים בדרך כלל מתחילים כקטנים, חזקים, אדומים-brown papules אשר מתרחבים לאט לתוך val או פלאקים לא סדירים עם שעווה, מרכז אסטרוק וגבול גבוה, זוהר, פני השטח עשויים להיות מבריק, angiectatic, ו ulcerated בתוך עד 35% של מקרים. Ulcerations הם לעתים קרובות עמוק, כואב, איטי לרפא, נטייה לחולים משניים לזיהומים משניים, דלקתיים, לעתים רחוקות דלקת ריאות, לעתים קרובות, דלקת ריאות, או דלקת ריאות, לעתים קרובות, לעתים קרובות, דלקת ריאות כרונית, לעתים קרובות, או דלקת ריאות, מתרחשת לאחר מכן, לעתים קרובות.

חשוב לציין, ערפילית לימפואידיקה אינה פתוגנומיה לסוכרת: עד 25% מהחולים אין ראיות לסוכרת באבחון, אם כי שיעור עשוי לפתח אותו מאוחר יותר, לכן, כל החולים עם NL צריכים להיות מוקלטים עבור חוסר סובלנות גלוקוז ולאחר זמן רב.

טיפול מסורתי מתקרב

« האנסים והאינסטינקטיים

ניהול קו ראשון של NL לא-מחוסן כולל קורטיקוסטרואידים (למשל, קרישה גמישה 0.05%) מעכבי calcineurin נושאים כגון cucrolimus ointment. Intralesional corticosteroid זריקות (למשל, triamcinone acetonide) יכול להפחית דלקת ועצימה התקדמות הם רק על ידי תרופות נוגדות דלקתיות, אך ורק עם טיפול תרופתי, אך ורק עם זאת, הוא מוגבל.

ספורטאי מערכת

כאשר טיפול אקטואלי נכשל או מחלה הוא נרחב, סוכנים מערכתיים מועסקים. Corticosteroids (prednisone), mycophenolate mofetil, cyclosporine, methotrexate, hydroxychloroquine כבר בשימוש עם הצלחה משתנה. a סקירה שיטתית של 75 מחקרים מצאו כי רק 25-4% מהחולים מטופלים מטופלים עם נוגדנים קונבנציונליים או יותר, כולל טיפול תרופתי ארוך יותר, כולל טיפול תרופתי ארוך יותר, הוא סובל יותר, לעתים קרובות יותר, לחץ דם ארוך.

Phototherapy ו Photoדינמית Therapy

Psoralen בתוספת אולטרה סגול A (PUVA) ו-Freband UVB דווח כדי לשפר את נקודות NL בסדרה קטנה של מקרה, אולי על ידי הפעלת תגובות חיסוניות מקומיות וקידום שיפוץ קולגן.עם זאת, phototherapy הוא נטל ביולוגי ונושא סיכון של photoaging ו carcinogenesis.

התפתחותן של האנסים הביולוגיים

טיפולים ביולוגיים הם חלבונים מהונדסים גנטית אשר מעכבים במיוחד מסלולים חיסוניים מעורבים במחלות דלקתיות.הרציונלי לשימוש בביולוגיה ב- necroosis lipoidica נובע מההכרה של TNF ⁇ כנהג מפתח של היווצרות granuloma ודלקת. TNF ⁇ מעכבים לחסום את המחייב של TNF ⁇ לקולטן שלה, ובכך להפחית את החדירה התאית, טרה-דלקת, 12 / מחסומים ביולוגיים אחרים.

מכניזם של פעולה

Anti-TNF ⁇ סוכנים (למשל, adalimumab, etanercept, infliximab) לנטרל soluble ו membrane-bound TNF ⁇ , להפריע לשקדת דלקתית דלקתית. Adalimumab הוא מונוקלוני אנושי לחלוטין IgG1 אנטי-body המנוהל באופן subcutanercept הוא solubleNFic חלבון; הוא למעשה ניתן דלקת קרום קרום קרום קרום.

ביולוגים חדשים יותר כגון ustekinumab (העברת IL-12/23) ו- secukinumab (התחילה IL-17A) הראו יעילות בפסוריאזיס ודלקת מפרקים psoriatic, ודיווחים אקסדוטיים מציעים תועלת ב-NL.The IL-12/23 הוא חיוני עבור ה-Th17, אשר עשוי להיות מעורב ב-NLesisogens, עם זאת, עם זאת, נתונים מוגבלים.

עדות לביוטכנולוגיה ב Necrobiosis Lipoidica

הבסיס לביוטכנולוגיה ב-NL מורכב בעיקר מדיווחי מקרה, סדרות מקרים קטנות, ומחקר אחד של קבוצת רטרוספקטיבי.לא פורסמו ניסויים מבוקרים אקראיים גדולים, אשר מגבילים את עוצמת ההמלצות.

  • מחקר רב-מרכזי של 32 חולים מצא כי adalimumab (בדרך כלל 40 מ"ג בשבוע אחר לאחר מינון טעינה) הביא להחלמה מלאה של ulcerations ב 53% מהחולים ושיפור משמעותי ב 22% נוספים בתוך 16 שבועות.
  • (FLT:0)Etanercept: FLT:1 כמה דוחות מקרה טייס קטן פתוח-label (n=6) הראה שיפור מתון בגודל פלאט ומכרז, אך ריפוי צוואר היה פחות עקבי מאשר עם adalimumab. מחקר אחד ציין כי etanercept 50 מ"ג מופחת פעמיים בשבוע מ"ג של דלקת אבל לא השיג הפוגה מלאה במקרים של התחדשות.
  • (FLT:0)Infliximabrea: 1FLT:1 intravenous infliximab (5 מ"ג / ק"ג בשבועות 0, 2, ו 6, ולאחר מכן כל 8 שבועות) דווח על שיפור מהיר ב- NL חמורים, עמידת טיפולית בסדרה של 7 חולים, 4 היה סגר מוחלט בתוך 12 שבועות.
  • (FLT:0)Ustekinumab: 1FLT 1 סדרה קטנה של 5 חולים עם NL ו- concomitant פסוריאזיס דיווחו על שיפור בשני תנאי העור. Ustekinumab או 90 מ"ג באופן תת-קרקעי כל 12 שבועות לאחר טעינה) הובילו לפתרון מוחלט של פלאטים NL ב 2 חולים ושיפור חלקי ב 2 אחרים.
  • (FLT:0IL-17 מעכבים:FLT:1 Case Reports of secukinumab ו-ixekizumab מראים פוטנציאל, אבל מספרים קטנים מדי מכדי להסיק מסקנות.

בסך הכל, הראיות הזמינות מצביעות על כך שסוכני אנטי-TNF ⁇ - במיוחד adalimumab - הם הטיפול הביולוגי המבטיח ביותר עבור רשבוזיס חמור או פגום לימפוקה.

שיקולים מעשיים לשימוש ביולוגי

לפני בידוד ביולוגי, חולים חייבים לעבור בדיקות עבור שחפת מאוחרת, הפטיטיס B ו C, וזיהומים כרוניים אחרים, כי מעכבי TNF ⁇ יכולים להגיב זיהומים מאוחרים. בסיס ספירת דם מלאה, כבד ובדיקות תפקוד חוזר, ובדיקות הריון (אם ישים) יש לעדכן כמו מתאים, במיוחד שפעת ו pneoccals.

Adalimumab ו- etanercept הם בדרך כלל מנוהלים באופן עצמאי, בעוד שב-Netfliximab דורש אי-מיזוג בלתי-מרוס במרפאה או בבית חולים.העלות של ביולוגים גבוהה - ממוצע של יותר מ-50,000 דולר בשנה בארה"ב - למרות שכיסוי ביטוח ותוכניות סיוע סבלניות יכולות להפחית את הנטל הזה.

אתגרים ומגבלות של טיפול ביולוגי ב-NL

עלויות גבוהות וגישה

הנטל הכספי של ביולוגים הוא מחסום מרכזי, במיוחד עבור חולים ללא ביטוח נאות.גם עם כיסוי, אישור מראש ותשלומים גבוהים יכול לעכב או למנוע טיפול. במדינות עם מערכות בריאות ציבוריות, גישה עשויה להיות מוגבלת לחולים שעומדים בקריטריונים קפדניים (למשל, חמור, כבד, ulcerated NL עם כשל טיפולים קונבנציונליים).

השפעות שליליות ופרופיל בטיחות

תופעות לוואי נפוצות של סוכנים נגד TNF ⁇ כוללים תגובות באתר הזריקה (למשל, אדמומיות, נפיחות, כאב), כאב ראש, ועלייה רגישות לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות.אירועים שליליים חמורים, אם כי נדיר, כוללים זיהומים חמורים (במיוחד שחפת), זיהומים ⁇ סטיים, מחלה ממאירה (במיוחד לימפומה), תסמונת מחוסמת, וחריף של כשל לב.

נתונים ארוכי טווח בטיחות ב- NL חסרים, אך תוספת מאוכלוסיות גדולות יותר (למשל, דלקת מפרקים rheumatoid, פסוריאזיס) מעידה כי יחס הסיכון לתועלת הוא מקובל כאשר מטופלים נבחרים בקפידה ומעקב.

היעדר פרוטוקולים סטנדרטיים

מכיוון שלא נערכו ניסויים פוטנציאליים ב-NL, משככי משטרים, משך אופטימלי ואסטרטגיות מקלט מבוססים על חוות דעת מומחה ופיזור מחלות אחרות של משככי כאבים. חלק מהרופאים משתמשים באותה מינון כמו פסוריאזיס (למשל, adalimumab 80 מ"ג לאחר 40 מ"ג בשבוע אחר), בעוד אחרים מאמצים את המינונים הגבוהים יותר המשמשים למחלת קרוהן אין גם תגובה ביולוגית אחרת (או טיפולית) אשר כוללת טמפרטורות נוגדות זמן, או טמפרטורות אחרות (או טמפרטורות), אשר כוללות טמפרטורות נוגדות) או טמפרטורות נוגדות דיכאון אחרות (או קונבנציונאליות (או קונבנציונאליות) או קונבנציונאליות (או טמפרטורות) כדי למנוע טמפרטורות אחרות (או טמפרטורות) כדי למנוע טמפרטורות נמוכות יותר מ"מדבקות) או טמפרטורות נמוכות יותר מ"מ"מדבקות) על פני תקופה אחרות (או טמפרטורות נמוכות יותר מ"מדבקות) כדי למנוע טמפרטורות) כדי למנוע טמפרטורות נמוכות יותר מ"מ-או טמפרטורות נוגדות, או טמפרטורות נוגדות יתר של המחלה של המחלה של המחלה של המחלה של המחלה של המחלה של 80 מ"מדבקות (או טמפרטורות) כדי למנוע טמפרטורות נוגדות) כדי למנוע התנגשויות) או טמפרטורות נוגדות יתר

דרישות מחקר ודרכים לעתיד

Biomarkers ו-Hicks

זיהוי צופים של תגובה לביולוגיה ישפר את בחירת המטופל ואת יעילות העלות.ביומרקרים פוטנציאליים תחת חקירה כוללים רמות סרום של TNF ⁇ , קולטני TNF סוללו, וציטוקינים דלקתיים אחרים, כמו גם תכונות אסטרולוגיות (למשל, רמה של דלקת granulomatous, שינויים vascular).

אסטרטגיות שילוב

שילוב ביולוגים עם טיפולים אחרים עשוי לשפר את היעילות ולאפשר הפחתה של המינון.לדוגמה, adalimumab בתוספת methotrexate הראה סינרגיה ב דלקת מפרקים rheumatoid וניתן לחקור ב NL. טיפול פצעי וטיפול פצעים שלילי עלול להאיץ ריפוי של נגעים מחוסנים כאשר בשילוב עם טיפול ביודינמי מערכתי.

מטרות ביולוגיות חדשות

תובנות אחרונות ב-NL מציעות תפקידים פוטנציאליים עבור מטרות נוספות.הציר IL-23/Th17 מורכב יותר ויותר דלקת קרונומית, מה שהופך סוכנים כגון guselkumab (IL-23or) או דומאקזומב (IL-17A/For) מעכבים סוכרתית מסוימת, במיוחד עבור חולי סוכרת מסוג JAK-STATors, במיוחד עבור סוכרת מסוג IK-A/A/For) מעכבים כמו סוכרת מסוג , אשר עשויים גם למנוע סוכרת מסוג זה, במיוחד עבור חולי סוכרת מסוג זהה, אשר עשויים להיות מעכבים מרובים, במיוחד עבור סוכרת מסוג זהה, אשר עשויים להיות מעכבים סוכרת מסוג JAK-A/A/A/FK-STATors - בעיקר עבור סוכרתיתים רבים - בעיקר עבור סוכרתית סוכרתיתנים, במיוחד עבור סוכרת מסוג זההת סוכרתיתים רבים - אשר עשויים להיות מעכבים רבים - בעיקר עבור סוכרת מסוג זההת עם סוכרתיתים (A/FK) עם סוכרתיתנים עם סוכרתיתנים רבים, במיוחד עבור סוכרתית סוכרתיתנים, אשר עשויים גם מעכבת סוכרת מסוג זה, אשר מעכבים רבים - אשר עשויים להיות מעכבים רבים, במיוחד עבור סוכרת מסוג זההת סוכרת מסוג JAK-

רישום ולימודים משותפים

הריאליות של NL עושה ניסויים מבוקרים אקראיים קשים. [+] מאמצי שיתוף פעולה בינלאומיים להקים מרשם סבלניים ולבצע מחקרים תצפיתיים פוטנציאליים רב מרכזי נדרשים בדחיפות. רשם כזה יכול לאסוף נתונים סטנדרטיים על מאפיינים של מחלה, תוצאות טיפול, אירועים שליליים ואיכות החיים. Bayesian הסתגלות עיצובים הניסויים או n-of-1 ניסויים עשוי גם להיות אפשרי בהקשר זה.

טיפים מעשיים עבור רופאים

  • (ב) [15] , [17] , [17] , [17] , [17] , [17] , עיין ב-[[1924]] ב[[1924]], ב[[1924]], ב[[1924]], ב[[1924]], [[1924]]
  • (FLT:0) טיפול:ראהFLT:1) מתחיל עם קורטיקוסטרואידים אקטואליים וטיפול הפצעים.אם אין שיפור לאחר 8-12 שבועות, לשקול סטרואידים או phototherapy intralesional.עבור מחלה מתקדמת / מפוחסת, מראש לדיכוי חיסוני מערכתי או ביולוגים.
  • (FLT:0) ביאורולוגיה: מסך 1FLT לזיהומים, לשקול adalimumab כביולוגי הראשון מבוסס על ראיות; להשיג מעבדות בסיס וחיסונים.
  • (FLT:0)Monitoring:FLT:1 Assess קליני תגובה כל 8-12 שבועות; לפקח על זיהומים, תגובות באתר הזריקה, והפרעות מעבדה.
  • (FLT:0)פראל: 1FLT 1 , שקול דרמטולוגיה הפניה לכל המקרים של ערפילית לימפוקה; כרוך מומחה לטיפול הפצע עבור ulcers.
  • חינוך:0 (FLT:1) לדון בציפיות ריאליות, עלות, צורך בדבקות ותופעות לוואי פוטנציאליות. עודד ניהול סוכרת אם ישים.

מסקנה

Necrobiosis לימפויקה, במיוחד כאשר חמור ומוחש, מציב אתגר טיפולי.טיפולים מסורתיים יש יעילות מוגבלת, ואת האופי דלקתי הכרוני של המחלה קורא לטיפולים ביולוגיים ממוקדים יותר - במיוחד מעכבי TNF ⁇ כמו adalimumab - הופיעו כאופציה משמעותית, עם מקרה מראה שיפורים משמעותיים ריפוי ובקרת מחלה עבור חולים אשר נכשלו טיפול ביולוגי, בעודם מוגבל, דורש טיפול פסיכולוגי מוגבל, דורש טיפול פסיכולוגי הוא דורש טיפול פסיכולוגי חמור, דורש טיפול פסיכולוגי חמור, דורש טיפול פסיכולוגי הוא דורש טיפול פסיכולוגי מוגבל, ובלבד שיש צורך טיפול פסיכולוגי חזק.

מחקר עתידי צריך להתמקד בביצוע ניסויים פוטנציאליים או רשם שיתופי גדול כדי להגדיר בחירה אופטימלית של המטופל, פרוטוקולי טיפול ותוצאות ארוכות טווח.עבור עכשיו, רופאים צריכים לשקול ביוטכנולוגיה לחולים עם ריבאונד, מוחץ, או במהירות NL, לאחר פסיקת c ⁇ ודן סיכונים והטבות. עם המשך חקירה וניסיון קליני, טיפולים ביולוגיים עשויים להפוך אבן הפינה של ניהול עבור מצב קשה זה.

(ב) [ה] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]]] [ה]]] [ה]]] [ה]]]][ה]]]]] [ה]]][ה]]], [ה[[ה[[המאה ה-20]], ו[[המאה ה-20]], ו[[ה[[המאה ה-20]],]],]], ו[[המאה ה[[המאה ה-20]],]],]],]], [[ה[[1924]], [[המאה ה[[1924]],]],]], [[המאה ה[[1924]],]], [[המאה ה[[1924]],]],]],]],]],]],]], [[1924]], [[1924]], [[ה[[1924]], [[המאה ה[[1924]],]],]], [[ה[[1924]], [[ה[[1924]],]],]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[ה[[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[19