Hyperthyroidism וסוכרת: A Complex Intersection

הדו-קיום של hyperthyroidism ו סוכרת מייצרת תרחיש קליני מאתגר. Hyperthyroidism מאיץ חילוף החומרים, ייצור גלוקוז מוגברת, ניקוי אינסולין, ניצול גלוקוז היקפי, אשר יכול לערער את השליטה גליגליקמי בחולים סוכרת.verse, סוכרת יכול לעכב אבחון של hyperthyroidism כי סימפטומים כגון עייפות וירידה במשקל חופפים.

פתולוגיה: כיצד Hyperthyroidism מחמיר סוכרת

הורמון Thyroid עודף משפיע ישירות על חילוף החומרים של פחמימות. זה משפר את gluconeogenesis hepatic gluconeogenesis ו גליקוגניוזיס, העלאת רמות גלוקוז בדם צום. באותו זמן, זה מאיץ את ההידרדרות אינסולין ומפחית את הרגישות אינסולין ברקמות היקפיות.במטופלים עם סוכרת מסוג 2, זה יכול להיות מאוחר היפרגליק או הסלמה של טיפולים אנטיביטיים.

אפילפסיה

מחקרים מצביעים על כך שכיחות של היפרירואידיזם באוכלוסייה סוכרתית היא גבוהה פי 2-4 מאשר באוכלוסייה הכללית. מחלת בלוטת התריס אוטואימונית (מחלת גלימות) נפוצה במיוחד סוכרת מסוג 1 בשל רגישות גנטית משותפת.בסוכרת מסוג 2, הולכי רגל רעילה הוא תכופה יותר, אך מחלת גרייבס מתרחשת גם היא זיהוי המאפיינים הייחודיים של hyperthyidism בחולי סוכרת מסוג 2 הוא הצעד הראשון של ניתוחי.

כאשר תרופות נופלות קצרות: אינדיקציות לניתוח אנדוקריני

תרופות אנטי-ירואידיות (methimazole, propylthiouracil) נשאר טיפול ראשון עבור חולים רבים עם hyperthyroidism. עם זאת, ב חולי סוכרת, כמה גורמים טיפ את האיזון לקראת התערבות כירורגית:

  • (FLT:0) תגובה לתרופות: 1FLT: חלק מהחולים אינם מצליחים להשיג את האותיירואידיזם לאחר 12-18 חודשים של טיפול רפואי.
  • (FLT:0) תופעות לוואי בלתי נסבלות: FLT:1 אגרנולוציטוזיס, hepatotoxicity, או תגובות אלרגיות להתרחש לעתים קרובות יותר בחולים עם זיהומים אוטואימוניים.
  • (FLT:0) לליטרג' יוצא עם סימפטומים דחוסים: אנדרל 1 (Acroble בלוטת התריס) יכול לגרום dysphagia, dyspnea, או דאגות קוסמטיות, וטיפול רפואי לעתים רחוקות מכווץ קריטריונים גדולים כראוי.
  • (FLT:0) דולפינים של טירונואידים חשודים בשל רשלנות: FLT ( 1:1 חולים דיאביטי) יש שכיחות גבוהה יותר של סרטן בלוטת התריס, במיוחד קררצינומה פפארי.
  • (ב) ,0) חוסר יכולת לעמוד במעקב ארוך טווח: מיפוי 1: מבחנים דם תכופים והתאמות מינון יכול להיות מעול.
  • (FLT:0C ⁇ to רדיואקטיבי יוד:FreaLT:1 ), מספר hthalmopathy, הריון, או טיפול נקה למנוע טיפול RAI.בנוסף, RAI יכול להחמיר את השליטה גליקוליקמית באופן זמני בשל בלוטת התריס הנגרמת קרינה ושחרור הורמון לאחר מכן.
  • (FLT:0) דונם לטיפול מוחלט: FLT:1 חולים רבים מעדיפים הליך חד פעמי על תרופות ארוכות טווח חיים או אי הוודאות של RAI.

אפשרויות כירורגיות: Total Thyroidectomy vs. Subtotal Thyroidectomy

שתי גישות כירורגיות עיקריות עבור hyperthyroidism הם סך של סלקציה בלוטת התריס subtotal (near-total) כריתת התריס.הבחירה תלויה בפתולוגיה הבסיסית, העדפה סבלנית ומומחיות המנתח.

Total Thyroidectomy

הסרת מוחלט של בלוטת התריס היא הגישה הנפוצה ביותר כיום, במיוחד עבור מחלת גרייבס ו goitert multinodular רעיל.

  • (ב) תרופה מבוססת:0 (Definitive Healing:FLT:1, Hyperthyroidism נפתרה מיד, ואת הסיכון של החזרה הוא כמעט אפס.
  • (ב) ⁇ (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) ,0) מסירים את כל רקמת בלוטת התריס, FLT:1 מקטין את הסיכון להיווצרות ננולה עתידית או ממאירות.
  • (FLT:0)Simplifies ניטור לאחר הניתוח: ההרחבה 1 דורשת תחליף לוטו-רוקסין ארוך, יציב וצפוי.

עם זאת, דלקת בלוטת התריס כוללת סיכון גבוה במקצת של hypoparathyroidism קבוע ופציעה עצבית חוזרת במקביל בהשוואה לסעיף מחדש תת-טוטלי, למרות שבמרכזים גבוהים הסיכונים האלה נמוכים מאוד.

המונחים: Thyroidectomy

הליך זה משאיר שריד קטן של רקמת בלוטת התריס (בדרך כלל 2-4 גרם) כדי לשמר כמה ייצור הורמון אנדוגני.

  • (ב) (ב) ,0) הסיכון ל hypoparathyroidismureFLT 1:1 כי קפסולת הפותחת של בלוטת התריס נותרה במקום.
  • (ב) ,0) הימנעות בלתי נמנעת של levothyroxineFLT: אם השרידים מייצרים מספיק הורמון.

חסרונות כוללים שיעור החזרה של 5 עד 10% של hyperthyroidism, אשר יכול להיות בעייתי בחולי סוכרת הדורשים שליטה מטבולית יציבה.בנוסף, השרידים עדיין עלולים לגרום לתסמינים דחוסים אם זה גדל. מסיבות אלה, מנתחים אנדוקריניים רבים עכשיו מעדיפים דלקת בלוטת התריס עבור חולי סוכרת.

אופטימיזציה מוקדמת בחולים דיאביטי

תוצאה כירורגית מוצלחת מתחילה עם הכנה טרום ניתוח קפדני.מטופלים דיאביטיים עוברים ניתוח בלוטת התריס עבור hyperthyroidism דורשים תשומת לב מיוחדת לשליטה גליקולמית, מצב בלוטת התריס ויציבות לב וכלי דם.

שליטה על Hyperthyroidism

חולים צריכים להיות euthyroid לפני הניתוח.זה מושג בדרך כלל עם תרופות אנטי-ירואיד (methimazole הוא המועדף) עבור 4-8 שבועות. Beta-blockers (למשל, propranol או atenol) משמשים כדי לשלוט קצב הלב ותסמינים.עבור חולים עם hyperthyroidism חמור או אלה שאינם יכולים לסבול תרופות נוגדות, מתקדמות עם הכנה נגד דלקת מפרקים Iodic (ימים של דלקת ריאות) לפני ריאה 7Lol) ופתרון דלקת ריאות (Lol) לדלקת ריאות יכול להפחית את הסיכון למניעת הריון) ותסמינים) לפני ריאה (Lol) ותסמינים).

ניהול Glycemic

היפרגליקמיה פריאקטיבית מגבירה את הסיכון לזיהום באתר ניתוח, ריפוי הפצעים המעכב, ואירועים לב וכלי דם.אגודת הסוכרת האמריקנית ממליצה על גלוקוז בדם יעד של 80-180 מ"ג / dL במהלך תקופת הניתוח.

  • (FLT:0) אישור של סוכנים hypoglycemic אוראלי: ibph:1 Metformin מוחזק לעתים קרובות ביום הניתוח כדי להפחית את הסיכון של חומצה טקטיקות טקטיקות טקטיקות טקטיקות. SGLT2 מעכבים צריך להיפסק 3-4 ימים לפני הסיכון של קטוגוזיס אוגליצרי.
  • (FLT:0) ניהול אינסולין: 1FLT:1 אינסולין באסל (זוהר, detemir) נמשך 80–100% של המינון הרגיל. .Bal-bolus משטרים מועדפים לחולים עם שליטה גרועה. A dextrose infusion עשוי להיות הכרחי לחולים על משאבות אינסולין.
  • (FLT:0) ניטור גלוקוז מתמשך (CGM): ibph:1 , CGM יכול לספק מגמות גלוקוז בזמן אמת במהלך התקופה ה- perioperative, אם כי זה לא תחליף למדידת מדידות אצבע.
  • (FLT:0) סטרואידים מינון של מינון: 1FLT לא נדרש באופן שגרתי אלא אם החולה יש חוסר יעילות קידוד, אבל זהירות היא מוצדקת כי סטרואידים יכולים להעלות עוד גלוקוז.

הערכה קרדיווסקולרית

Hyperthyroidism גורם מצב היפרדינמי, וניתוח יכול להדוף את היסטריה (במיוחד אפידורל) או Ischemia myocardial. a preoperative ECG הוא חובה. עבור חולים עם מחלת עורקים ידועה או היפרtension מבוקרת, הדרדיוגרפיה והתייעצות קרדיולוגיה מומלץ.

תיאום הטיפול

צוות רב תחומי כולל אנדוקרינולוג, מנתח האנדוקריני, אנתרפיולוג, ורופא הסוכרת צריכים לנהל את המטופל. Clear תקשורת על פרוטוקולי אינסולין, תזמון הניתוח, והמשך שלאחר הניתוח הוא חיוני.

שיקולים בלתי חוקיים

Anesthesia בחולי Thyrotoxic דורש תשומת לב זהירה. propofol ו Sevoflurane הם בדרך כלל בשימוש. Normothermia, לחות נאותה, הימנעות גירוי אוהד הם סדרי עדיפויות.עבור חולי סוכרת, רמות גלוקוז צריך להיות במעקב כל 1-2 שעות intraactively. insulin טפטים או בולוסים עשוי להיות נחוץ אם גלוקוז עולה על 200 מ"ג / L.

המנתחים צריכים להשתמש ניטור עצבי (אלקטרומוגרפיה חדשנית) כדי להפחית את הסיכון של פגיעה עצבית laryngeal חוזרת. pthyroid glands מזוהים בקפידה ושמרו; autotransplantation מבוצע אם כל gland הוא devascular. השימוש של מכשירים אנרגיה (קרנבלה, LigaSure) הוכח כדי להפחית את הזמן ואת אובדן הדם.

טיפול וסיבוכים

לאחר ניתוח בלוטת התריס, מטופלים נצפו במשך 24-48 שעות.הדאגות העיקריות בחולי סוכרת כוללות:

Hypocalcemia

hypoparathyroidism זמני הוא הסיבוכים הנפוצים ביותר לאחר ניתוח בלוטת התריס הכולל סימפטומים (ling, perioral numbness, כאבי שרירים) צריך להיות מוערכ באופן קבוע. Serum סידן ו PTH שלמים נבדקים ב 6 ו 12 שעות לאחר הניתוח. חולים עם סוכרת עשויים להיות לקוי תפקוד כלי רסום, אשר יכול להשפיע על סידן אוראלי ויטמין D הם יזמו עבור hypocalcemia מתון; במקרים חמורים כיסמי יכול להחמיר את רמות אינסולין.

פציעות Laryngeal

פציעות עצביות חד צדדיות מציגות כירוזה; פגיעה דו-צדדית גורמת לפשרה בדרכי אוויר. ניטור עצבי ופיצול זהיר מקטין את הסיכון הזה. בחולים סוכרתיים, ריפוי עצבי עשוי להיות איטי יותר בשל מחלה מיקרו-וסקולרית.

חרמור

hematoma הצוואר הוא מקרה חירום נדיר אך מסכנ חיים.מטופלים עם יתר לחץ דם או הפרעות קרישה נמצאים בסיכון מוגבר. hemostasis ומיקום של ניקוז (selective) יכול להפחית את הסיכון. רמות גלוקוז בדם >180 מ"ג / DL קשורים לסיבוכים דימום גבוהים יותר.

שליטה Glycemic לאחר ניתוח

לאחר הסרת בלוטת התריס, המצב המטבולי משתנה בפתאומיות.הכונן היפרמטבי נעלם, ורגישות אינסולין משתפרת.מטופלים חולי סוכרת רבים חווים ירידה משמעותית בדרישות אינסולין מיד לאחר כריתת התריס. מינונים אינסולין באסל עשויים להיות מופחתים על ידי 20-50% כדי למנוע hypoglycemia. סוכנים אוראליים מופעלים מחדש כאשר צריכת הפה נסבלת.

לטווח ארוך, רוב החולים ידרוש החלפת levothyroxine.המינון מתחיל הוא בדרך כלל 1.6-1.8 mcg / ק"ג משקל גוף אידיאלי. רמות צריך להיבדק ב 6 שבועות לאחר ניתוח, עם המטרה של שמירה על TSH במחצית התחתונה של טווח ההתייחסות הנורמלית (0.5-2.5 mIU / L). בחולים סוכרת, titration זהה נדרש כדי למנוע גלוקוזגני, אשר יכול להיות לשלוט גלוקוזיבי.

השוואה עם שיטות טיפול אחרות

תרופות נוגדות (ATDs)

ATDs יעילים לשליטה ראשונית אבל יש שיעור ניתוק גבוה (% 5) לאחר הפסקת השימוש לטווח ארוך דורש ספירות דם תכופות ובדיקות תפקוד כבד.עבור חולי סוכרת, הצורך בתרופות מרובות ו ניטור יכול להיות עול. pDs לא לטפל בקריטריון הבסיסי, והם נושאים תופעות לוואי נדירות אך חמורות.

רדיואקטיבי Iodine (RAI)

RAI הוא טיפול סטנדרטי היפרתירואידיזם בקרב מבוגרים שאינם פרגנט.עם זאת, בחולי סוכרת, כמה חששות מתעוררים:

  • (FLT:0) החריף של hyperthyroidism:BuildFLT) 1 קרינה בלוטת התריס עלולה לגרום לעלייה זמנית בהורמונים בלוטת התריס, המוביל לשליטה גליקולמית ירודה ואירועים לב וכלי דם פוטנציאליים.
  • (FLT:0) ביטול: FLT:1 הוא עשוי לקחת 3-6 חודשים עבור אותיירואידיזם כדי להשיג, שבמהלכו תרופות אנטי-דיפלומטיות יש להתאים באופן בלתי צפוי.
  • (FLT:0) Hypothyroidism: FIRLT:1 Reaches - 80% בשנה אחת, הדורש טיפול levothyroxine - הוא דומה לניתוח אבל עם התחלה משתנה.
  • (FLT:0) Ophthalmopathy החריפה: ראט" 1) RAI יכול להחמיר את הפנופתיה של גרייבס, במיוחד במעשנים ואלה עם מחלת עיניים מוקדמת.
  • (ב) ⁇ :0) ⁇ : ⁇ : ⁇ : ⁇ : ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

ניתוח Endocrine

ניתוח מציע את ההחלטה המהירה ביותר של hyperthyroidism - בדרך כלל בתוך שעות עד ימים.עבור חולי סוכרת, הנורמליזציה המהירה של חילוף החומרים היא יתרון משמעותי יותר, ניתוח מבטל את הצורך מעקב עתידי עבור בלוטות בלוטת התריס או ממאירות.המגירה העיקרית היא הסיכון לסיבוכים כירורגיים, אשר מקטין על ידי מנתחים בעלי רמות גבוהות וניהול ניתוח זהיר.

מטא-אנליזה של מחקרים השוואת טיפולים להיפר-ירואידיזם בחולים עם סוכרת מצאה כי דלקת בלוטת התריס הכוללת הביאה לשליטה גליקולמית טובה יותר לטווח ארוך ושיעורי החזרה נמוכים יותר בהשוואה ל-ATDs או RAI, אם כי יש צורך במחקר נוסף כדי לאשר את הממצאים האלה.

אוכלוסייה מיוחדת: סוכרת מסוג 1 ומחלת גרייבס

חולים עם סוכרת מסוג 1 יש שכיחות גבוהה של מחלת בלוטת התריס אוטואימונית, במיוחד מחלת גרייבס.מטופלים אלה הם לעתים קרובות צעירים יותר ויש להם תוחלת חיים ארוכה יותר, מה שהופך טיפול כירורגי סופי אטרקטיבי.בנוסף, הם בסיכון מוגבר לתנאי אוטואימוניים אחרים (מחלה celiacacac, insufficiency ⁇ ), אשר צריך להיות מוקרן עבור preactively. Postactively, levothyxine חלופי הוא פשוט, ויציבות לעזור רמות טיפול לב וכלי דם פעיל.

Long-Term Outcomes ו- Follow-Up

לאחר ניתוח בלוטת התריס הכולל, חולים דורשים levothyroxine ארוך ניטור TSH שנתי ניטור TSH. בחולים סוכרת, מינונים levothyroxine עשויים לדרוש התאמה לאורך זמן עקב שינויים במשקל הגוף, תפקוד חוזר, או תרופות במקביל (למשל, metformin עשוי להשפיע על TSH). הפונקציה בלוטת התריס מאפשר ניהול סוכרת אופטימלי: מחקרים מראים כי כל 1 mIU / L עלייה בטווח הרגיל הוא 0.2A.

סקרים איכותיים של החיים מצביעים על כך שמטופלים חולי סוכרת העוברים ניתוח בלוטת התריס עבור hyperthyroidism מדווחים שביעות רצון גבוהה, במיוחד בשל חיסול הסימפטומים הקשורים בלוטת התריס וסימולציה של משטר התרופות שלהם.

הנחיות והמלצות

האגודה האמריקנית Thyroid (ATA) הנחיות להיפר-ירואידיזם ממליץ על סלקציה הכוללת טיפול קו ראשון לחולים עם מחלת גרייבס שיש להם c ⁇ ל RAI או ATDs, אלה עם הולכי רגל גדולים, או אלה עם טיפול קוטקסיזציה של חולי בלוטת התריס (ADA) תקנים של טיפול רפואי בסוכרת מדגיש את החשיבות של מטרות גליקמיות בודדות וזהירות נגד תרופות גלוקוז לוגיות רבות עשוי להחמיר.

מסקנה

ניתוח אנדוקריני, במיוחד בלוטת התריס, מציע פתרון סופי, מהיר ובטוח עבור hyperthyroidism בחולי סוכרת.זה מבטל את הכאוס המטבולי הנגרמ על ידי עודף הורמון בלוטת התריס, מייצב שליטה גליקולמית, ומפחית את הנטל של פוליפרטיות. בעוד אופטימיזציה טרום פעיל זהיר וניהול פוסט פעיל ערני הם חיוניים - במיוחד לגבי שליטה גלוקוז וסיבוכים פוטנציאליים - התוצאות הם בדרך כלל מצוינים עם תמיכה של מנתח רב תחומי חיים, ומערכת בריאות מקצועית, יכול להשיג טיפול פסיכולוגי ארוך טווח יכול להשיג שיפור טיפול פסיכולוגי.

מקור:0 (ב) מקורות:

  • (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (FLT:0) American Diabetes Association - ניהול תרופות
  • (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (הופנה מהדף Hyperthyroidism (גישה עשויה לדרוש מנוי)