Table of Contents

קרב הלילה הבלתי נראה בניהול סוכרת

במשך עשרות שנים, מבחן המוגלובין A1c שימש כסלע של הערכה גליקולמית, המציע תמונה נוחה ומתמדת של גלוקוז בדם ממוצע במשך חודשיים עד שלושה חודשים.תועלתו בחיזוי סיבוכים מיקרו-וסקולריים ארוכי טווח והנחיית החלטות טיפוליות היא מעבר לוויכוח.אבל ניהול סוכרת מתפתח לקראת רפואה מדויקת, המגבלות של מדד גלוקוז בינוני זה הופך להיות יותר ויותר גלוי לעין.

מבחן המוגלובין A1c: מה זה חושף - ומה זה Conceals

A1c מודד את אחוז המוגלובין שמדליק, המשקפת חשיפה לגלוקוז משולבת ב-8 עד 12 שבועות קודם לכן, מכיוון שתאים אדומים של דם יש תוחלת חיים ממוצעת של 120 ימים, הבדיקה מספקת משמעות משקל שנותנת מעט יותר השפעה בשבועות האחרונים. הנכס הזה הופך את A1c לסימן סיכון גבוה ברמת האוכלוסייה - כל ירידה של 1% מתואם עם ירידה של 37% בסיבוכים מיקרו-חמצני, כמו למשל סרטן ביתי (C) ו-ACT) עם כל זמן סיכון גבוה יותר עם סוכרת (DVD) עם כל זמן קבוע של 50 מ"ר סיכון גבוה יותר, עם ציון סיכון גבוה יותר, עם סוכרת (A1C) ו-ACTDUC) עם ציון סיכון גבוה יותר, עם כל זמן, עם ממוצע של 50 מ"מ"מ"מ"מ"מ"מ"מ"מ"מ"מ"מ"מ"ד) עם סוכרת (D) גבוה יותר, עם כל זמן, עם ציון סיכון גבוה יותר, עם סוכרת (D) גבוה יותר, עם ציון סיכון גבוה יותר, עם סוכרת (D) גבוה יותר, עם כל אחד) גבוה יותר, עם סוכרת (D) גבוה יותר, עם סוכרת (D) גבוה יותר, עם כל זמן, עם ציון סיכון גבוה

A1c סובל גם מגרסאות ביולוגיות ואנליטיות. hemoglobin (HbS, HbE, HbE, HbD) להפריע להצהרות רבות, המוביל לערכים נמוכים או גבוהים באופן כוזב בהתאם לשיטות.תנאים שמשנים מחזור תאים אדום - כגון אנמיה מבוססת ברזל (הרחבה חיים, A1cccc), הוא בעל השפעה מדויקת (מסוגמת דם) ו-Aficial של תאים אלה (מסוגים) לא יכול אפילו לא לרפא את כל אחד מהם באופן מדויק יותר) באופן עצמאי (מסוגלהפוך את כל אחד) לא יכול להיות בעל דם אדום (מסוגלכאורה לא יכול להיות בעל דם (מחדש) ולא רק את כל אחד) ולא רק את כל אחד) (מסוגלכאורה נמוך יותר) (מסוגלכאורה לא יכול להיות בעל דם אדום (מסוגלכאורה לא יכול להיות בעל דם אדום (מחדש) (מחדש) (מחדש) (מחדש) (מחדש) ולא רק לאחר מכן, אפילו לא יכול להיות בעל דם אדום (מהפכה) ולא רק בדם נמוך יותר) ולא רק תאים קצרים של אנמיה) (מסוגלכאורה לא יכול להיות בעל השפעה מוגבלת) ולא רק דם אדום (מסוגלכאורה לא

תופעת השחר: פיזיולוגיה, עדיפות וחשיבות קלינית

הנהגים הורמונליים של הגלוקוז של Predawn

תופעת השחר היא עלייה פיזיולוגית בגלוקוז בדם המתרחש בין 2:00 בבוקר ו-8 בבוקר, המונעת על ידי שחרור הסמיך של הורמון גדילה, קורטיזול, catecholamines, ו glucagon. הורמון גדילה, אשר שיא במהלך שינה גליקולארית איטי, מעורר את ליפוזה ו gluconeogenesis, בעוד קורטיזול ו- glucolamines עוד יותר הוא מקדם את רמת הגלוקוז בדם.

חיוני להבדיל את תופעת השחר מהאפקט הסומוגי, שהוא היפרגליקמיה ריבונית לאחר היפוגליקמיה אסימפטומטית nocturnal hypoglycemia.התופעה של שחר אינה כרוכה ב hypoglycemia קודמת; זוהי עלייה ראשונית בשל תנודות הורמון הסמיכות.גליק מחקרים באמצעות ניטור מתמשך גלוקוז (CGM) הראו כי התופעה עולה עד 50-60 אחוזים של אנשים עם סוכרת מסוג 1 ו- 5.

השפעה על שליטה Glycemic ו Complications

אפילו תופעה של שחר צנועה – עלייה של 20-40 מ"ג / מ"ג / מ"ל מהנוכל הלא-קלי להתעוררות – יכולה להעלות משמעותית את הגלוקוז הממוצע ולהגדיל את הרגישות הגליקמית.הנתונים מה-FLT:0 American Diabetes Association השנתי של סוכרת (ILDFLT) מציע כי התופעה של שחר תורמת רק 0.3–0.5% ל-A1c אצל אנשים רגישים.

היפרגלימיה שקטה: Overnight Surges

סיבות ותבניות נפוצות

היפרגלימיה Nocturnal מתייחסת לגבהים של גלוקוז בדם המתרחשים בכל עת במהלך השינה, ללא קשר לתקופת השחר.בניגוד לתופעה של שחר, שיש לה תזמון אופייני, היפרגלימיה nocturnal יכול להתחיל מיד לאחר הארוחה הערב או להתפתח בהדרגה במהלך הלילה כמו כיסוי אינסולין באטמוסליקמי (בסוג 1 פעמים), גורמים נפוצים כוללים: אינסולין לא מספיק, אינסולין באינסולין, פעילות אינסולין באינסולין בצוואת מוקדם עם מינון מוקדם של טיפול תרופתי או ירידה מוקדמת, עם ירידה בשעות הערב, לעתים קרובות עם עלייה מאוחרת יותר, או ירידה מוקדמת של סוכרת מאוחרת יותר, או ירידה מוקדמת של סוכרת סוג 1 בלילה.

תרופות מסוימות יכולות גם לתרום: קורטיקוסטרואידים שנלקחו עבור מצבים דלקתיים, אנטי-פסיכוטיים, ואפילו כמה אנטי-hypertensivesives עלול להחמיר את הגלוקוז בין לילה, בנוסף, הפרעות שינה כגון apnea שינה חסימת קשורות עם קורטיזול מוגבר ו catecholamines אשר מקדם היפרגליקמיה nocturnal באופן עצמאי של סוכרת סוג.

שקיפות קלינית

(היפרגלימיה של לילה ממושכת היא בעיקר סובסידית.זה תורם ללחץ חמצון ותפקודי קצה, אשר הם מבשרים לסיבוכים לב וכלי דם.עומס הגלוקוז הגלוקוז המועלה מגביר את התאורות ואת nocturia, משבש את ארכיטקטורת השינה ומוביל לעייפות בשעות היום, תפקוד קוגניטיבי לקוי, וגמישות גבוהה של ימינו.

למה דווקא מיסת השחר Phenomenon ו- Nocturnal Hyperglycemia

1.הבעיה של ה-Averaging

המגבלה הבסיסית ביותר היא ש- A1c קורס 24 שעות של תנודות גלוקוז באחוז אחד.חשב לחולה עם סוכרת מסוג 1 אשר שומרת על גלוקוז בין 80-140 מ"ג / dL מבוקר דרך השינה, אבל באופן עקבי עולה ל 250- 300 מ"ג / dL מ 2:00 בבוקר עד 6:00 בלילה, גלוקוז שלהם עשוי להיות בערך מ"ג / מ"ג / 1 ל-L, עם עלייה של דלקת חוזרת של עד 6 גרם.

אפשרויות שונות: Glycemic Variability as an Unmeasured Dimension

(הגמישות האמפורית) – התדירות והתדירות של תנודות הגלוקוז – מוכרת כיום כחיזוי עצמאי של מתח oxidative, תפקוד לקוי של הרחם, ותמותה, גם כאשר A1c נמצא בתוך מטרה, תופעה של שחר ותרמוליקמיה nocturnal הם תורמים עיקריים ל-Variability, אך A1c מספק אפס מידע על זמינות.

יום-לילה מסיכה Nocturnal Extours

חולים עם היפרגליקמיה לא מודע עשויים לפצות במכוון בשעות הערות.לדוגמה, אדם שחווה ספייקת שחר עשוי לדלג על ארוחת הבוקר או להפחית את מנה ארוחת הצהריים שלהם, להביא גלוקוז יומי פירושו חזרה לעבר מטרה, אחרים עשויים להגביר את הפעילות הגופנית במהלך היום כדי למנוע עלייה בשעות הלילה.ההתנהגויות הכפופות הללו יכולות לנרמל את הממוצע של 24 שעות במשוואה A1ccc, יצירת ערך נורמלי של זמן לא מבוטל של מחלה זו, לעתים קרובות לא מזיקה, או לא מזיקה של בעיה של זמן לא בריא.

4.ביוטיקה ואסי ארטיפרקט

כפי שצוין קודם לכן, תנאים המשפיעים על תוחלת החיים של תאים אדומים יכולים להחליק A1c באופן עצמאי גלוקוז בפועל.במטופלים עם אנמיה של הגנה על ברזל, A1c עשוי להיות מועלה באופן שקרי, עלול להחריף את ההשפעה לכאורה של אירועים נוקלרליים.קונפלפל, בחולה על טיפול אריתרופוטין, A1c עשוי להיות נמוך באופן שקרי, יצירת האשליה כי לא רצויה של תופעות לוואי של הרחם הוא אחד של הרחם הוא אפילו לא אמין, אפילו לא יכול להיות נפוץ בין אנשים עם סוכרת מימי הביניים, במיוחד, ולא אמין, אפילו, אפילו, כמו גם לא אמין, כמו גם לא יכול להיות מעורבברומיאלרגימיים.

נבואות של Nocturnal ו- Dawn Surges

  • (FLT:0) החלטות טיפול ספוגיות: ⁇ 1 (ללא ראיות לגבוהים בין לילה, מרפאים עשויים להפחית באופן לא הולם את מנות האינסולין הבסטליות בהתבסס על גלוקוז צום "רגיל" ובכך להחמיר היפרגלימיה nocturnal.
  • (FLT:0) סיכון סיבוכים מופסק: FIRLT:1 מחקרים אפידמיולוגיים הראו כי היפרגליקומיה פוסט-פרו-תרבותית ו Nocturnal הם צופים חזקים יותר של אירועים לב וכלי דם ורטינופתיה מאשר גלוקוז בצום בלבד.
  • (FLT:0) מניעת ההתנתקות וההתמדה: FLT 1 מטופל מתעורר באופן עקבי עם גלוקוז וגגנט; 200 מ"ג / dL אבל הוא אמר ל- A1c שלהם עשוי להרגיש את החוויה שלהם הוא לא יסולא, המוביל לאובדן של אמון וצמצום מאמצי טיפול עצמי.
  • (FLT:0Misclassification of Control:FLT:1 אלגוריתמי טיפול מבוססי A1c עשויים לסווג את המטופל מבוקר היטב כאשר יש למעשה נטל גלוקוז משמעותי, עיכוב העצמה טיפולית הכרחית.
  • (FLT:0) דיסירוption ואיכות החיים: ⁇ 1:1 Nocturia מ diuresis מונע היפרגליקמיה מוביל לשינה מפורצת, עייפות בשעות היום, וקוגניציה לקויה, המשפיע על העבודה ובטיחות הנהיגה.

אסטרטגיות מעקב מתקדמות ל Detect Nighttime Glucose Extours

ניטור גלוקוז רציף (CGM): תקן הזהב

מכשירים CGM מודדים גלוקוז בין-דתי כל 5-15 דקות, ומספקים פרופיל גלוקוז מלא 24 שעות ביממה.הם מתאימים במיוחד לזיהוי תופעת השחר (עלייה ייחודית שמתחילה בסביבות 3–4 בבוקר) ו hyperglycemia nocturnal של כל תזמון.CGM Cspec כולל: זמן מעל טווח זמן (TAR) עבור גלוקוז & gt; 180 מ"ג'ל, זמן ב-180 מ"ג'נקמין (T) ו-180 מ"ג'ורג'י) ו-180 מ"מ) עם טיפול רפואי (R) ו-180 מ"מ-180 מ"מ) עם טיפול רפואי, אך אינו יכול להחליף את רמת הסוכרתיקים, אך טיפול ב-180 מ"גלוקוז'מ-180 מ"גלוקוז'נרל (טווח) עם טיפול מוקדם של טיפול רפואי (טווח) עם טיפול ב-180 מ"גלוקוז'נבה) עם טיפול רפואי, אך אינו יכול להחליף את רמת הסוכרתיקים) עם טיפול ב-180 מ"מ-180 מ"מ-180 מ"מ-180 מ"גלוקוז'מ) עם טיפול רפואי (טווח מוקדם של טיפול ב-180 מ"גלוקוזפס"גלוקוזפס"גלוק

מבנה עצמי-מוניטור של Blood Glucose (SMBG) עם Overnight Checks

עבור חולים ללא גישה CGM, פרופיל גלוקוז בדם בן לילה מובנה עדיין יכול להניב נתונים הניתנים לפעולה. הפרוטוקול כולל בדיקת גלוקוז ב bedtime, בין 2:00 בבוקר ו 3:00 בבוקר, ומיד עם התעוררות. a bedtime-to-morning עלייה של > 30 מ"ג / L מציע מאוד את תופעת השחר.2 גבוה קריאה מציין nocturnalal hyperemia מגליקומיום 2 שבועות בלבד, בעוד ש-A {\displaystyle 2cterming אינסולין הוא רק 2K2 שבועות.

Fructosamine ו 1,5-Anhydrogobaitol (1,5-AG)

מדדי Fructosamine גליקוטין, המשקפים את הגלוקוז הממוצע על פני כ 2-3 שבועות.It הוא פחות מושפע מתוחלת החיים של תאים אדומים ויכול להיות שימושי בחולים עם המוגלובבלופתים או שינויים מהירים בטיפול.עם זאת, הוא עדיין סובל מאותה מגבלה מסוימת של A1c על סולם זמן קצר יותר - לא יכול להפריד בין nocturnal מ- 1,5 אירועים ב-AG הוא סימן בדיקה מופחתת של גלוקוז / לא ניתן להפחית את רמות הפחתת זמן קצר יותר:

ניטור מתמיד של קטון (Emerging Technology)

בסוג 1 סוכרת, היפרגליקמיה nocturnal יכול להיות coexist עם קטונים גבוהים, במיוחד אם אינסולין או מחדל משאבה מתרחשת. מתפתח חיישני קטונים רצופים יכול לזהות עלייה ברמות בטא-hydroxybutyrate במהלך השינה, התראה על קטוגוזיס סוכרת incipient סוכרת (DKA). A1c מעולם לא יחשוף סיכון זה עדיין חקירה, זה מייצג את הגבול הבא ללא מעקב.

המלצות קליניות: מעבר ל-A1c לבקרת הלילה

  1. (FLT:0)Prioritize CGM לחולים עם בעיות nocturnal חשד.FreaLT:1dications כוללים כאבי ראש בבוקר, nocturia, inconsistent A1c-to-SMBG, hypoglycemia בלתי מוסברת, ו-A1c כי הוא מדבק בגלוקוזום.
  2. (FLT:0Set time-specificמטרות.FLT:1 עבור גלוקוז ללא תשלום, מטרת TAR (מעל 180 מ"ג / dL) < 10% של הלילה. השתמש בתוכנות CGM כדי לזהות את אחוז הזמן בן לילה מעל מטרה.
  3. (FLT:0) אם CGM אינה זמינה, בצע פרופילים של SMBG בין לילה SMBG: 1-2-3 לילות בשבוע לפחות במהלך תקופת אבחון.
  4. (FLT:0) אל תשתמשו ב-A1c בלבד כדי לשלול היפרגליקמיה נוקלית.אנדרגלימיה.אנדרל 1 (E1c רגיל;7%) לא צריך להבטיח את המרפאה אם הסימפטומים או דוח המטופל מציעים טיולים בעייתיים בין לילה.חשב כי ניסויים קליניים רבים מראים ירידה A1c עשויים להיות חסר סיכון של חדלות פיה.
  5. (FLT:0) תרפיה מבוססת על נתונים ספציפיים בזמן.FLT:1 עבור תופעת השחר, לשקול פיצול אינסולין בלסאל (למשל, מנה בוקר ומנה מוקדמת של glargine U-100), באמצעות משאבה עם קצב bascludeal בין 3-6 בבוקר, או תיקון קטן של מינון מהיר של אינסולין או ירידה בינונית (או ירידה של אינסולין) עבור דלקת ריאות (או דלקת יתר של אינסולין).
  6. (FLT:0) מטרות מוריטור TIR לצד A1ceur.FLT 1:1 ADA ממליץ על TIR > 70% ו-TAR < 25%. תשומת לב ספציפית יש לתת לTAR לילה; באופן אידיאלי, זה צריך להיות < 10%. השתמש בממדדים אלה כדי להנחות התאמות טיפול ולתקשר עם מטופלים על החשיבות של לילה.
  7. (FLT:0) הפרעות שינה של טיפול (FLT:1) הקרנה עבור נשימה בשינה חסומה בחולים עם היפרגליקמיה nocturnal יכול לזהות תורם סביר כי התאמות אינסולין לבד לא יכול לתקן.

מסקנה: לא להשאיר שום שעה לא מזונו

מבחן A1c הוא כלי חיוני עבור stratification סיכון ברמה האוכלוסייה וחיזוי תוצאות לטווח ארוך, אבל זה מעולם לא תוכנן לזהות תופעות transient, תלוי זמן כמו תופעת השחר ו hyperglycemia nocturnal. אלה טיולים לילה הם נפוצים, קליני משמעותי, ובאופן ישיר מודוליבי עם ניטור וטיפול מתאים.

לקריאה נוספת, ה- 0(CDC מספק סקירה מועילה של A1c ומגבלותיו של ההרחבה 1, ו-FLT:2relationship בין A1c ו-glycemic variability נבדקה באופן נרחב בספרות הרפואית של סוכרת אבהט 3 (FLT:4ADA סטנדרטיs of CareFillo:5 מציע הדרכה מפורטת על שילוב CGMmetric נשאר ללא טיפול קליני, ללא טיפול כולל של שעה.