Table of Contents

hypothyroidism אוטואימונית, הנפוץ ביותר בלוטת התריס של Hashimoto, מתפתח כאשר המערכת החיסונית תוקפת בטעות את בלוטת התריס, פגיעה בהדרגה ביכולת שלה לייצר הורמונים בלוטת התריס.כאשר מצב זה coexists עם סוכרת אוטואימונית - סוג 1 סוכרת - ניהול קליני הופך להיות מורכב יותר באופן משמעותי.מדן בלוטת התריס הוא אבן הפינה של חולים אלה, מתן תובנה חשובה לתוך פעילות, הדרכה, טיפול דחוף, למנוע בדיקות לטווח ארוך של תרופות נוגדות, ובדיקה אופטית, כדי למנוע בדיקה קפדנית של נוגדנים בלוטת התריס היא תגובה.

מה הם האנטי-בולודיים של Thyroid?

נוגדנים Thyroid הם חלבונים המיוצרים על ידי מערכת החיסון כי המטרה מרכיבים ספציפיים של בלוטת התריס. in autoimmune hypothyroidism, שני נוגדנים רלוונטיים קלינית ביותר הם:

  • (FLT:0) נוגדני חמצון (TPO) נוגדנים FLT:1 - מכוונת נגד בלוטת התריס, אנזים חיוני עבור הורמון בלוטת התריס.
  • (FLT:0) Anti-thyroglobulin (Tg) נוגדנים ⁇ FLT:1 - מכוון נגד Thyroglobulin, צורה אחסון של הורמון בלוטת התריס בתוך בלוטת התריס.

רמות גבוהות של נוגדנים או נוגדנים מצביעים על התקפה אוטואימונית מתמשכת על בלוטת התריס.נוכחות נוגדנים TPO רגישה במיוחד עבור אבחון בלוטת התריס של Hashimoto, עם עד 90% של אנשים שנפגעו בדיקות חיובי. נוגדנים Tg נמצאים בכ 60-80% מהמקרים, בעוד נוגדנים אלה אינם אחראים ישירות לרקמות, הם משמשים כסמן אמין של פעילות חיסונית ומחלות התקדמות זה חשוב לציין טיפול תרופתי במיוחד לאחר טיפול תרופתי או דלקתי מוקדם יותר, אפילו יותר, למרות נוגדנים לטווח ארוך יותר, למרות נוגדנים יכול להיות מוקדם יותר מאוחר יותר.

TPO Antibodies: The Primary Marker

נוגדנים TPO הם הסימן הנפוץ ביותר ושימושי קלינית למחלת בלוטת התריס אוטואימונית.הם מכוונים נגד בלוטת התריס peroxidase, האנזים כי zes את הווידוי של שאריות צמיגים של צמיגים במהלך סינתזה הורמון בלוטת התריס. רמות נוגדנים גבוה TPO גבוה תואמים עם דלקת לימפוציטית של בלוטת התריס וחורבן מתקדם.

Tg Antibodies: Complementary Information

נוגדנים נגד thyroglobulin היעד Thyroglobulin, המטריקס חלבון שבו הורמונים בלוטת התריס מאוחסנים. tg נוגדנים הם פחות ספציפיים מאשר נוגדנים TPO אבל יכול להיות נוגדנים רק לזהות ב 10-20% מהמקרים של Hashimoto. בפרקטיקה קלינית, שני נוגדנים הם בדרך כלל נמדדים במקביל כדי למקסם את הרגישות אבחון.

למה מעקב אחר עניינים

מדידה רגילה של רמות נוגדן בלוטת התריס מספקת מספר יתרונות קליניים נפרדים המשתרעים מעבר לאבחון הראשוני.

פעילות המחלה

הגדלת titers עשוי לסמן התפרצות של פעילות אוטואימונית, לעתים קרובות לפני הירידה בתפקוד בלוטת התריס.הפך, טיפות נופל עשוי להצביע על הפעלה חיסונית מופחתת, לפעמים נראה לאחר החלפת הורמון בלוטת התריס נאותה או בשלבים מאוחרים יותר של המחלה כאשר בלוטת התריס נהרסה במידה רבה.

החלטות טיפול

בחולים עם hypothyroidism subקליני (TSH >4 mIU / L אבל חינם T4 רגיל), רמות נוגדנים גבוהות להגדיל את הסיכון של התקדמות להיפואידיזם מעל, תמיכה מוקדם יותר של levothyroxine.האגודה האמריקנית Thyroid (ATA) ממליץ על טיפול hypothyroidism subclinical כאשר TSHs מעל 10 mL / כאשר הוא גבוה נוגדנים, במיוחד אם יש לך דלקת ריאות, במיוחד, או titer, במיוחד אם יש לך טיפול תרופתי, או t.

עקבו אחרי Therapy

בעוד levothyroxine אינו נמוך ישירות רמות נוגדנים, השגת אותיירואידיזם יכול להפחית גירוי אוטואימוני. חלק מחקרים מציעים כי תוספי סלניום עשויים להפחית צנועה את TPO נגד נוגדנים ל- TPO.האגודה האירופית Thyroid מציין כי סלניום 200 mcg ליום עשוי להיחשב בחולים עם מחלה אוטואימונית קלה, אך רק לאחר הבטחת צריכת נאותים של iodine צריך לפקח על רמות דלקתיות כדי לראות עם זמן רב יותר עם טיפול.

(הופנה מהדף US Thyroid Association Guidelines, מדידת נוגדנים TPO מומלצת בעת אבחון היפותירואידיזם ובאופן זמני לאחר מכן אם המצב הקליני משתנה.

הקשר האוטואימוני בין Thyroid ו- Diabetes

hypothyroidism אוטואימונית סוג 1 סוכרת הן מחלות אוטואימוניות ספציפיות איברים לעתים קרובות מתקבץ יחד, תופעה המכונה FLT:0autoאימוני פולינכוקרין סוג 2 (APS-2)FLT:1 בערך 15-30% של אנשים עם סוכרת מסוג 1 יש מחלה בלוטת התריס אוטואימונית, ואת הסיכון לפתח hypothyroidism הוא הגבוה ביותר בשנים הראשונות לאחר אבחון של המחלה.

גנטיקה משותפת

גורמים גנטיים – במיוחד HLA-DR3 ו- HLA-DR4 haplotypes – מתועדים לשתי התנאים. גנים רגישים אחרים כוללים CTLA-4, PTPN22 ו-FOXP3, אשר מעורבים בתקנה חיסונית.נוכחותם של גרסאות גנטיות משותפות אלה פירושה כי מטופל עם מצב אוטואימוני אחד הוא בסיכון גבוה לפיתוח אחרים.

טריגר סביבתי משותף

גורמים סביבתיים כגון זיהומים ויראליים (למשל, מעכבי מחסום חיסוניים) יכולים להחריד או להחמיר את שני התנאים.בסוכרת מסוג 1, ההתקפה אוטואימונית על תאי בטא הלבלבנטית מופעלת לעתים קרובות על ידי עלבון סביבתי אצל אנשים רגישים מבחינה גנטית, אוטואימונית יכולה לצפות כי הם שינויים דלקתיים או טיפול תרופתיים ביותר, לאחר טיפול תרופתי עשוי להיות מופעל לעתים קרובות על ידי פגיעה סביבתית אצל אנשים רגישים גנטית.

פרוטוקולי מעקב מומלצים

תדירות בדיקות נוגדות בלוטת התריס תלויה בגורמי סיכון בודדים והקשר קליני. לוח זמנים מותאם אישית המבוסס על יציבות המחלה של המטופל, הגיל, ומעמד ההריון מניב את הערך הטוב ביותר.

אבחון ראשוני

כל המטופלים שאובחנו לאחרונה עם hypothyroidism צריך להיות נוגדנים TPO ו Tg נמדד כדי לאשר את etiology אוטואימונית. עבור חולים עם סוכרת מסוג 1, הנחיות ממליצים על בדיקת נוגדנים בלוטת התריס באבחון של סוכרת ולאחר מכן, גם בהיעדר תפקוד בלוטת התריס.ההתאחדות האמריקנית לסוכרת (ADA) מייעץ לבדוק TSH באבחון, לפחות כל 1-2 שנים; נוגדנים TPO יכול לזהות בסיכון הגבוה ביותר להתקדמות.

עקבו אחרי-Up Care

עבור חולים עם מחלה יציבה על levothyroxine, בדיקות נוגדנים שנתיות עשוי להיות מספיק.בדיקות תכופות יותר - כל 6 חודשים - הוא סביר אם הסימפטומים משתנים, TSH פלוקטס, או נוגדנים טיטרס היו בעבר גבוה. בחולים עם סוכרת עכשווית, ניטור נוגדנים כל 6-12 חודשים הוא prudent, במיוחד אם glycemic controls באופן בלתי צפוי, כמו חוסר תפקוד בלוטת התריס יכול לשנות את הרגישות האינסולין.

במהלך הריון ופוסט-חלקום

רמות נוגדן Thyroid יכולות להשתנות במהלך ההריון; ניטור מומלץ לפני ובמהלך ההריון כדי להנחות התאמות המינון להעריך את הסיכון של לאחר לידה בלוטת התריס. נשים בהריון עם נוגדנים TPO גבוה יש סיכון גבוה יותר של הפלה, משלוח מראש, ולאחר לידה לאחר לידה לקוי.האגודה האמריקנית Thyroid ממליץ כי כל הנשים בהריון להיות מוקרן עבור תפקוד לקוי, עם מדידה נוגדנים אם TSH הוא חריג או חולה ידוע חולה דלקת מפרקים, לעתים קרובות, ולאחר מכן, רמות דלקת מפרקים 3 חודשים.

לאחר מחלה או מתח

מחלה חריפה, ניתוח או מתח רגשי יכול לעורר התלקחויות אוטואימוניות; נוגדנים בודקים עשויים לעזור להבדיל טראנס מתפקוד בלוטת התריס מתמשך.לדוגמה, מטופל עם סוכרת מסוג 1 אשר מתפתח עלייה בלתי מוסברת של TSH לאחר זיהום ויראלי עשוי להיות עלייה זמנית בפעילות אנטי-גוף אשר תפתור ללא שינוי טיפול קבוע.

שילוב רמות נוגדן בקונטקסט

טווחי ההתייחסות של המעבדה משתנים על ידי assay ומוסד. באופן כללי, רמות נוגדן TPO נורמליות הן (FLT:0100 IU / mL) מציעות מחלה פעילה יותר, לעתים קרובות מכוונת עם הרס בלוטת התריס מתקדם. עם זאת, רמות נוגדנים לא תמיד תואמים באופן מושלם עם תפקוד בלוטת התריס. חלק מהחולים עם טיים גבוהים לשמור על TSH במשך שנים, בעוד אחרים עם צמיגים לפתח hypoidroism מהירה, ולכן הם לנטרל סימפטומים נקיים, להיות מ- TSH.

(ב) ◄ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

  • חולים עם סוכרת מסוג 1 עשויים להיות בוטה תגובות TSH עקב נוירופתיה ארגונומית או תרופות מקבילות (למשל, metformin יכול להוריד TSH במקצת).
  • אצל מבוגרים, טיים נוגדנים לעתים קרובות יורד, ומבחן שלילי אינו לשלול בלוטת התריס אוטואימונית קודמת. היסטוריה של נוגדנים מוגברים בעבר עדיין רלוונטית.
  • חלק מהחולים יש עלייה מבודדת של נוגדנים Tg עם TPO רגיל; זה עדיין מצביע על מחלת בלוטת התריס אוטואימונית וצויעה ניטור.

השפעה על ניהול סוכרת

הפונקציה Thyroid יש אפקטים ישירים על חילוף החומרים גלוקוז רגישות אינסולין. בחולים עם hypothyroidism אוטואימונית נוכחית וסוכרת, נוגדנים ניטור יכול להודיע כמה היבטים של טיפול בסוכרת.

אינסולין Slack and Glycemic control

Hypothyroidism להפחית את סלק אינסולין ויכול להחמיר את עמידות אינסולין, פוטנציאל להגדיל את דרישות האינסולין. Re אחסן את האותיירואידיזם עם levothyroxine לעתים קרובות לשפר את השליטה גליקולמית ולהפחית את צרכי אינסולין יומיים על ידי 10-20%. עם זאת, טיפול יתר עם רמות levothyroxine (suppressed TSH) יכול להגדיל את הרגישות ולהגדיל את הסיכון של hypoglycemia.

סיכון Hypoglycemia

בסוג 1 סוכרת, hypothyroidism לא מטופל יכול להאט את ספיגת אינסולין ולהפחית תגובות הורמון נגד רגולציה (למשל, אפינפרין בוטה ושחרור glucagon), להגדיל את הסיכון של hypoglycemia חמורה.זה מסוכן במיוחד בחולים עם לקויה של נוגדנים מעקב ו- TSH מסייע לזהות אלה שעשויים ליהנות מהתאמות אינסולין זהירות יותר כאשר מתחילים או להסתגל לנגליקוסין.

ניהול משקל

עלייה במשקל היא נפוצה בשני התנאים; מצב בלוטת התריס מסייע לחולים להשיג ולשמור על משקל בריא, אשר בתורו משפר את תוצאות הסוכרת.נוכחות של titers נוגדנים גבוה עשוי להזהיר את המרפאה כי הפונקציה בלוטת התריס היא לא התורם הבלעדי לאתגרים משקל - תהליכים אוטואימוניים אחרים, דיאטה ופעילות גופנית גם לשחק תפקידים משמעותיים.

רמות נוגדן מבוססות יכולות לשמש גם כסמן לפעילות אוטואימונית רחבה יותר, מה שגורם להקרנה לתנאים הקשורים אחרים כגון מחלת צליאק, מחלת אדיסון, או גזיטיס אוטואימוניים. שכיחות מחלת הצליאק בסוג 1 סוכרת היא 4-9%, ואת דו-קיום של בלוטת התריס מגבירה עוד יותר את הסיכון.

גישה מתואמת

ניהול יעיל של hypothyroidism אוטואימונית וסוכרת דורש צוות רב תחומי שמתקשר באופן קבוע.

צוות הטיפול

  • (FLT:0 EndocrinologistFLT:1) - Oversees הורמון החלפת ו ניטור נוגדנים, מתאמת מינונים levothyroxine המבוססים על TSH ומגמות נוגדות גוף.
  • (FLT:0) ספקית טיפולית (FLT:1) - לתאם בדיקות, ניהול תחלואה (היפרגנטיקה, דיפלידימיה), ומבטיח הפניות מתאימות לעתים קרובות הראשון להבחין בשינויים בלתי מוסברים ב- HbA1 או משקל.
  • (FLT:0) מרשם תזונה / תזוזה ; 1:1 - מספק הדרכה על צריכת יוד, מזונות עשירים סלניום (למשל, ברזיל אגוזים, טונה), ותבנית תזונתית אנטי דלקתית שעשויה לשנות פעילות חיסונית.עבור חולים עם שני תנאים, הדיאטה חייבת איזון ספציפי בלוטת התריס עם סוכרת.
  • (FLT:0) דיבטס מחנך 1FLT - עוזר לחולים להבין את המשחק בין תפקוד בלוטת התריס לבין גלוקוז בדם, וכיצד להתאים את מנות האינסולין במהלך שינויים בריפוי בלוטת התריס.הם יכולים גם ללמד חולים לזהות סימפטומים של ההיפ-תרמיזואידיזם וגם מתי להתקשר לצוות הטיפול.

המטופל עצמו

חיוני באותה מידה הוא חינוך סבלני.יש ללמד אנשים לפקח על הסימפטומים של hypothyroidism (fatigue, חוסר סובלנות קרה, עצירות, עור יבש) ובלוט על-ידי החלפת יתר (פליחות, חרדה, ירידה במשקל, הזיעה) ולתקשר שינויים מיידי.

מלכודות פוטנציאליות ללא פיקוח

כשל לפקח על נוגדנים בלוטת התריס ותפקוד בלוטת התריס בחולים עם סוכרת אוטואימונית יכול להוביל למספר סיבוכים אפשריים.

  • (FLT:0) Myxedema comaFLT:1rea - תוצאה נדירה אך מסכנת חיים של היפותירואידיזם חמור, במיוחד במהלך תקופות של מתח או זיהום.סימנים מוקדמים כוללים עייפות מתקדמת, היפותרמיה, ומעמד נפשי שונה.
  • (FLT:0) hypoglycigiremiaFLT:1 - כאמור, hypothyroidism יכול בוטה תגובה נגד רגולציה, הגדלת תדירות hypoglycemia וחומרה.מטופלים עשויים לייחס בטעות hypoglycemia nocturnal hypoglycemia לאינסולין שגיאות כאשר העבריין האמיתי הוא לא מאובחנים לקוי בלוטת התריס.
  • (FLT:0)Cardiovascular זניםFLT:1 - hypothyroidism מבוקרת מעלה כולסטרול LDL ולחץ דם, המורכב סיכונים קרדיווסקולריים כבר נוכח סוכרת.אפילו hypothyroidism subקליני (TSH >10) קשורה בסיכון מוגבר של כשל לב ואירועים כלילית.
  • איכות החיים של החיים:0 (Impaired Quality of LifeFLT:1) - Fatigue, הרדמה קוגניטיבית, ועלייה במשקל משפיעים באופן משמעותי על התפקוד היומיומי והבריאות הנפשית.דיכאון נפוץ יותר בחולים עם שני התנאים, ותפקוד בלוטת התריס לא מטופל יכול לחקות או להחמיר את הסימפטומים המדכאים.

בדיקות נוגדות גוף רגילות מסייעות לתפוס התקדמות המחלה מוקדם, ומאפשרות התערבות ומניעה של תוצאות שליליות אלה.אלגוריתם מעשי: לבדוק TSH ו- T4 חינם לפחות בשנה, נוגדנים TPO כל 1-2 שנים, אלא אם שינויים קליניים מצדיקים הערכה תכופה יותר.

סגנון חיים ודיאטור

בעוד תרופות הן אבן הפינה של הטיפול, שינויים באורח החיים מסוימים עשויים לתמוך בבריאות בלוטת התריס ולפתח פעילות אוטואימונית.

תוספת סלניום

מינרל זה נדרש עבור הורמון בלוטת התריס סינתזה ויש לו תכונות נוגדות חמצון.תוסף (200 mcg ליום כמו סלנומאונין) הוכח להפחית את רמות נוגדן TPO במספר מחקרים, אם כי ראיות הוא מעורבב. A 2021 meta-analysis של 9 ניסויים מבוקרים אקראיים מבוקרים מצאו ירידה משמעותית נוגדנים טיPO עם תוספי סלניום מעל 6-12 חודשים.

Iodine Intake

גם מחסור וגם עודף יכולים להחמיר hypothyroidism אוטואימונית.מטופלים צריכים להימנע תוספי יוד אלה צריכת הגבלת צריכת מזונות עשירים ביוד כגון ים, אלא אם כן מומלץ אחרת על ידי ספק שירותי בריאות.המכון לרפואה ממליץ 150 mcg ליום למבוגרים; הריון ומינוף נשים צריך 220-290 mcg. בחולים עם Hashimotos, אפילו צניעות יכול להחמיר או להחמיר את בלוטת התריס חיוני.

דיאטת גלוקוזן ואוטואימונית

כמה ראיות מצביעות על כך שתזונה נטולת גלוטן עשויה להוריד נוגדנים בלוטת התריס אצל אנשים עם מחלת צליאק coexisting.עבור חולים ללא צליאק, היתרון הוא פחות ברור, אבל דיאטה אנטי דלקתית עשירה בפירות, ירקות, אומגה 3 חומצות שומן מומלץ בדרך כלל. דפוס תזונתי ים הים התיכון קשורה לרמות נמוכות יותר של דלקת ועלולים להפחית את הפעילות החיסונית אצל אנשים.

ניהול מתח

לחץ כרוני יכול להחמיר פעילות אוטואימונית על ידי הגדלת קורטיזול ושינוי תפקוד תא החיסון.טכניקות כגון תשומת לב, יוגה, פעילות גופנית סדירה, ושינה נאותה עשויה לעזור להפחית תנודות נוגדנים.מחקר אחד של 41 חולים עם Hashimoto נמצא כי תוכנית ירידה של 8 שבועות של לחץ מבוסס-נפש קשורה לירידה משמעותית ברמות נוגדן בהשוואה לפקדים.

(ה) האגודה האירופית Thyroid מציינת כי תוספי סלניום צריכים להיחשב בחולים עם מחלה אוטואימונית קלה, אך רק לאחר הבטחת צריכת יוד נאותה.

כיוונים עתידיים ומחקרים עתידיים

תחום החיסון בלוטת התריס מתפתח במהירות, עם מספר דרכים מבטיחות לשיפור הטיפול בחולים עם סוכרת במקביל.

תגית: Biomarkers

מעבר ל- TPO ו-Tg נוגדנים, בלוטת התריס-הדמית של אימונוגלובולין (TSI) ו- Yourrotropin-קבלן-קבלן-קבלן נוגדנים (TRAb) נלמדים עבור הערך החיזוי שלהם, במיוחד במחלת גרייבס.עבור ה- Hashimoto's, החוקרים חוקרים חוקרים האם תת-מין נוגדנים (IgG1 לעומת IgG4) יתאם עם התקדמות והתקדמות של IgG4 הקשורה-H עשויה לשנות אסטרטגיות מהירות יותר.

המונחים: Microbiome Modulation

תחום נוסף של חקירה פעילה הוא התפקיד של מיקרוביולוציית המעיים בצמצום רמות נוגדנים אוטואימוניים. מחקרים מוקדמים מצביעים על כך שתוסף פרוביוטיים (למשל, Lactobacillus ו Bifidobacterium) עשוי להוריד נוגדנים TPO בחלק מהחולים. A 2022 אקראי ניסוי מצא ירידה של 15% בטיבומטרים לאחר 12 שבועות של טיפול פרוביוטי בהשוואה לפלסבו, בעוד שלא ניתן לסבול תגובה סטנדרטית זו או לא יכולה לסבול חולים.

Immune-Modulating Therapies

ניסויים קליניים הם לחקור את השימוש של naltrexone נמוך, ויטמין D, ו immunomodulators אחרים להאט או להפוך את התהליך אוטואימוני. naltrexone נמוך הראה הבטחה במחקרים פיילוט עבור הפחתת רמות נוגדנים ושיפור איכות החיים ב Hashimoto של מחסור ויטמין D הוא נפוץ הן מחלה אוטואימונית סוכרת סוג 1, ולהשיג מספיק רמות (Loxy) נמוך יותר.

ציוני סיכון גנטיים

עבור חולים עם hypothyroidism ו סוכרת, מודלים עתידיים טיפול עשוי לשלב ציוני סיכון גנטיים לזהות אנשים בסיכון הגבוה ביותר עבור APS-2, המאפשר מעקב מוקדם יותר והתערבות מונעת. מחקרים באמצעות ציוני סיכון פוליגניים עבור אוטואימוניות הראו הבטחה בסיכון מחלחל, למרות שהם עדיין לא מאומצים באופן נרחב בפרקטיקה קלינית.

מסקנה

ניטור נוגדנים בלוטת התריס הוא מרכיב חיוני, מבוסס ראיות של ניהול hypothyroidism אוטואימונית, במיוחד כאשר זה coexists עם סוכרת סוג 1. מדידה רגילה של TPO ו נוגדנים Tg מאפשר למרפאות להעריך פעילות המחלה, החלטות טיפול מדריך, ולצפות שינויים בתפקוד בלוטת התריס כי יכול להשפיע על רמות טיפול משולבות יותר, טיפול ממוקד המטופל - מרחיבה אנדוקרינולוגים ראשוניים, תזונה, וספקן מבטיחות אלה כדי לשמור על בעיות טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות.