Table of Contents

למה GDM סקר את העניינים בפעם הראשונה

סוכרת גיאטטית mellitus (GDM) משפיע על עד 10% של הריון מוקדם בארצות הברית, עם שיעורים מטפסים ברחבי העולם בשל עלייה השמנת יתר וגיל אימהי. עבור אמהות בפעם הראשונה, תוך מתן אבחנה זו יכול להרגיש מכריע, אבל מוקדם זיהוי באמצעות בדיקות מעבדה מובנה להפחית באופן דרמטי את הסיכון עבור אמהות ותינוק.

הבנת GDM וחשיבותו

סוכרת גיאטטית אינה זהה לסוכרת מסוג 1 או סוג 2.זה בדרך כלל מתפתח באמצע ההריון, כאשר השכבה הגוברת מייצרת לקטוגן אנושי הורמונים אחרים שגורמים להתנגדות לאינסולין.ב הריון בריא, הלבלב מונעים התאמות גופניות מתקדמות על ידי הפקת יותר אינסולין.אבל כאשר זה לא יכול לשמור על רמות גלוקוז גבוהות, מעבר לסף עבור GMpartreative לעתים קרובות לאחר ניתוח הריון יעיל של המחלה.

(ב) ,0) סיכונים של GDM שאינם מטופלים כוללים: ⁇

  • (ב) (ב) ל"התינוק:0" (מקרומורמיה) (משקל לידה מעל 9 פאונד), כתף דיסטוסיה במהלך הלידה, hypoglycemia ניאוnatal, ג'ונדיס, וסיכויי השמנת יתר בילדות גבוהים יותר.
  • (FLT:0) עבור האם:FLT:1 סיכון מוגבר של רעלה, פוליhydramnios (excess amniotic נוזל), זיהומים בדרכי השתן, וסוג 2 בעתיד סוכרת.
  • (ב) ⁇ :0) למסירה: ⁇ 1 (ב) שיעור גבוה יותר של ניכוי עבודה, ניכויים, ו- NICU קבלה עבור תינוקות.

על פי ה-FLT:0.CDCFLT:1, כ-6% עד 9% מהנשים ההרות בארה"ב לפתח GDM מדי שנה. המכללה האמריקנית של Obstetricians ו- Gynecologist (ACOG) ממליץ על בדיקה אוניברסלית עבור כל הנשים ההרות, בדרך כלל בין 24 ל-28 שבועות, עם בדיקות מוקדמות יותר עבור אלה בסיכון גבוה להבין את המדע מאחורי GDMtime הראשון מעצימה את הרופאים באמצעות בדיקות רפואיות, כדי להמשיך עם מינויים עם בדיקות עם בדיקות פתוחות עם בדיקות עם בדיקות עם בדיקות עם רופאות עם רופאות עם בדיקות.

מי צריך להיות סקרן? גורמי סיכון והנחיות

בעוד שכל הנשים ההרות צריכות לעבור בדיקת GDM, גורמי סיכון מסוימים עשויים להוביל לבדיקות קודמות, זיהוי גורמים אלה מסייע לאמהות בפעם הראשונה לצפות את לוח הזמנים של ההקרנה שלהן ולהכין מבחינה נפשית ולוגיסטית.

גורמי סיכון נפוצים עבור GDM

  • משקל עודף או עודף (Body Mass Index ⁇ 25 לפני ההריון, או ⁇ 30 לסיכון גבוה יותר)
  • היסטוריה משפחתית של סוכרת (במיוחד ברמה ראשונה עם סוכרת מסוג 2 או GDM)
  • הריון קודם עם GDM (הערה: עבור אמהות בפעם הראשונה, זה לא חל, אבל היסטוריה של GDM בהפלה קודמת או עדיין לידה עשוי להיחשב)
  • גיל 25 ומעלה - הסיכון עולה משמעותית לאחר 35
  • תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) או מצבים עמידים לאינסולין
  • גזע / אתניות לא לבנה (Hispanic, שחור, יליד אמריקה, אסיה או פסיפיק איילנד יש שכיחות GDM גבוהה יותר)
  • תינוק במשקל מעל 9 קילו
  • היסטוריה של סובלנות גלוקוז לקוי או גלוקוז צום גבוה
  • שימוש בקורטיקוסטרואידים במהלך ההריון (למשל, עבור ניהול עבודה מראש)

Universal vs. Selective Screening

רוב ארגוני הבריאות העיקריים, כולל ACOG ואגודת הסוכרת האמריקאית (ADA), תומכים בהקרנה האוניברסלית - כלומר כל אישה בהריון צריכה להיבדק ללא סיכון. גישה זו תופסת מקרים אצל נשים בסיכון נמוך שעלולים שלא להימחק אחרת.כמה מדינות או ספקים משתמשים בגישה מבוססת סיכון, אך בדיקות אוניברסליות הראו שיפור התוצאות.

שלב 1: תזמון של סקר - מתי ולמה

תזמון סטנדרטי: 24-28 שבועות

הורמונים חסימת האינסולין של ה- Placenta מגיעים לשיא של שבוע 26 עד 28 של הריון, מה שהופך את החלון האידיאלי לבדיקה.בדיקה מוקדם מדי (לפני 24 שבועות) עלול להחמיץ מקרים שתפתחו מאוחר יותר, בעוד בדיקות מאוחר מדי ניהול אמהות בפעם הראשונה ללא גורמי סיכון, בדיקת גלוקוז חד-שלבית עדיין צריך (OGTT) או שתי שלבים (בדיקת אתגר זה ואחריו OGTT) מבוצעת בשלב זה של 24.

בדיקה קודמת: הטרימסטר הראשון והדעה קדומה

אם יש לך גורמי סיכון כגון השמנת יתר, היסטוריה משפחתית חזקה, או PCOS, הרופא עשוי להזמין בדיקת גלוקוז צום בביקור טרום לידתי הראשון שלך. גילוי מוקדם של סוכרת טרום-ניתוח (אשר יכול להופיע כמו גלוקוז גבוה לפני החלון GDM) חשוב למניעת דלקת מפרקים מולד מוקדם או ירידה בשלב הראשון של הריון הוא נורמלי, אתה עדיין צריך את 24-DM בשבוע הראשון של בדיקת גלוקוז רגיל (D2) אם אתה צריך בדיקת הריון מוקדם של 16D.

שלב 2: מבחן אתגר הגלוקוזה (GCT) - מסך מהיר

מה זה GCT?

בדיקת אתגר הגלוקוז (GCT) היא הצעד הראשון בפרוטוקול סינון שני שלבים בשימוש על ידי ספקים רבים בארה"ב.זה מבחן לא מהיר שאינו דורש ממך לדלג על ארוחת בוקר או ארוחת הצהריים.אתה תשתה פתרון סוכרי המכיל 50 גרם גלוקוז - לעתים קרובות תפוז טעים, לימון או משקה פירות.

כיצד להתכונן ל-GCT

  • (ב) אין צורך לזרז את הלילה בין 1 ל"א: אכילה רגילה ושתייה לפני הבדיקה הם בסדר, אם כי עדיף להימנע ממאכלים עתירי פחמימות או פחמימות גבוהה במשך ארבע עד שש שעות קודם לכן.
  • (ב) ,0) , עיין במים כרגיל.
  • (FLT:0) ניהול זמן ניהול מספר 1) – קבע את המבחן בזמן שבו אתה יכול להישאר במרפאה או במעבדה למשך שעה לאחר שתיית פתרון הגלוקוז.
  • (ב) אם כן, אם כן, אם כן, אם כן, אם כן, הרי ש[דרוש מקור] כי אם נשים מסוימות מרגישות נאוזה או סחרחורת מהמשקה הסוכר (זה נורמלי ועובר במהירות).

תוצאות רגילות ו- Abnormal GCT

הסף ל- GCT רגיל משתנה על ידי מעבדה, אך בדרך כלל מוגדר מתחת 130 ל-140 מ"ג / DL (7.2 עד 7.8 mmol / L) שעה לאחר המשקה, אם רמתך מתחת לקיצוץ זה, בדרך כלל אתה נחשב ברור של GDM ואין בדיקה נוספת יש צורך.A ערך ב- או מעל סף גורם שני: בדיקת גלוקוז אוראלי (OG Note) לשימוש באבחון נמוך יותר, לדוגמה, אם אתה לא צריך טיפול תרופתי, אם אתה צריך טיפול תרופתי, אם אתה צריך טיפול תרופתי, או מעל ל-L.

מה לצפות במהלך GCT

GCT הוא הליך אשפוז פשוט לאחר שתיית פתרון הגלוקוז בתוך חמש דקות, אתה תחכה בנוחות באזור ההמתנה למשך שעה אחת. חלק מהנשים חווה תופעות לוואי קלות כמו בחילה, כאב ראש, או קלף עקב עומס הסוכר.לצמצם אי נוחות, לבקש משקה מצונן (זמן קר מקטין בחילה) לשבת בשקט במהלך תקופת ההמתנה.

שלב 3: מבחן הסובלנות של גלוקוז אוראלי (OGTT) - אישור אבחון

הבנת OGTT

אם תוצאות ה- GCT שלך מגיעות מעל סף, ספקך יזמין את בדיקת סובלנות תלת-שעה (OGTT) עבור אבחון GDM. זה תקן הזהב עבור אימות אם יש לך סוכרת הריון.בניגוד לבדיקת ההקרנה, OGTT דורש צום בין לילה (8-14 שעות עם רק אח של מים מותר).

טיפים להכנת OGTT

  • (ב) ,0) ,FastureFLT:1 - אין אוכל, מיץ, חניכיים או קפה (אפילו קפה שחור משפיע על חילוף החומרים של גלוקוז).
  • (ב) ,0) בחרו תור בוקר של יום הכיפורים 1 כדי למזער את זמן הצום ולהקטין את אי הנוחות.
  • (ב) ויקרא י"א: "הזמן הכולל הוא כשלוש עד ארבע שעות, תביא ספר, מטען טלפון או משהו שישמור על עצמך כבוש.
  • (ב) ,0) ,Pack ארוחה עשירה בחלבון (FLT) 1 לאכול לאחר שפיכת הדם הסופית; סביר להניח שתהיי רעבה ותרגיש hypoglycemic לאחר עומס הגלוקוז האינטנסיבי.
  • (ב) אם אפשר – לצאת מהבית אחרי שלוש שעות של צום, וכמה נשים מרגישות חלשות או נושנות במהלך הבדיקה.

קריטריה אבחון עבור OGTT

תוצאות OGTT מתפרשות באמצעות סףים מבוססים.עבור 100 גרם שלוש שעות OGTT, קריטריונים קרפנטר-Coustan משמשים באופן נרחב:

  • (ב) ⁇ ⁇ 5 ⁇ ⁇ ⁇ 5 מ"מ / L)
  • (ב) ⁇ 0;0) שעה: ⁇ FLT:1 ⁇ 180 מ"ג / dL (10.0 mmol / L)
  • (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

אם שני או יותר מארבעת הערכים הללו מסתיימים או חלפו, אבחנה של GDM נעשית.חלק מהמרכזים משתמשים בסף חלופי (למשל, קריטריונים של קבוצת נתונים של סוכרת הלאומית), אז תמיד לבדוק עם המעבדה שלך.אם רק ערך אחד הוא חריג, כמה ספקים עשויים לשקול שהוא לקוי גלוקוז סובלנות וממליץ על בדיקה חוזרת מאוחר יותר בהריון.

מה אם אתה מאובחן?

קבלת אבחנה של GDM יכולה להרגיש מדאיגה עבור אמא בפעם הראשונה, אבל לזכור: עם ניהול נכון, 90% מהנשים יכולות להשיג רמות סוכר בדם נורמליות באמצעות תזונה ופעילות גופנית לבד, ו 10% הנותרים עשויים לדרוש אינסולין או תרופות אוראליות.האבחון לא אומר שיש לך הריון "סיכון גבוה" כי הוא מסוכן - זה אומר שאתה תקבל תשומת לב נוספת ו ניטור כי רוב הנשים למעשה ליהנות מטיפול רפואי.

שלב 4: פוסט-Test ניטור וניהול - פעולה לאחר אבחון

יצירת תוכנית ניהול GDM אישית

לאחר שאובחנו עם GDM, אתה תעבוד עם obstetrician, endocrinologist, דיאטנית רשומה או סוכרת לחנך לבנות תוכנית ניהול.המטרה היא לשמור על רמות גלוקוז בדם בטווח מטרות - צום באופן זמני מתחת 95 מ"ג / dL ושעה אחת לאחר אימון לאחר 40 מ"ג / L (או שעתיים מתחת ל 120 מ"ג / L תלוי בהנחיות דואר אלקטרוני לעתים קרובות, כולל בדיקת גלוקוזמי).

טיפול תזונתי (MNT)

שינויים תזונתיים הם אבן הפינה של ניהול GDM. דיאטנית רשומה תעזור לך ללמוד ספירת פחמימות - התמקדות פחמימות מורכבות (אשר גרגרי, דגנים, ירקות) והפצת צריכת פחמימות אפילו על פני שלוש ארוחות ושניים עד שלושה חטיפים.

  • (ב) ,0) ארוחות קטנות, תכופות, מזון 1 - אכילת כל שעתיים עד שלוש שעות מונעות מספי סוכר בדם ותאונות.
  • (FLT:0) פחמימות עם חלבון ושומן FIRLT:1) לדוגמה, תפוח עם חמאה בוטנים מאט את ספיגת הגלוקוז.
  • (ב) ,0) ,אין משקאות מתוקים ופחמימות מעודנות (soda, לחם לבן, ממתקים, מאפים).
  • (FLT:0) למנוע מזונות עשירים בסיבים-עשירים יותר מ-1; מי גרגריה, ירקות לא כוכביים, שעועית ואגוזים לעזור לייצב סוכר בדם.
  • (ב) ויקרא י"א: "ה' (ב) ויקרא י"א) "וַיְהִיתִיתִיתִיתִיתִיתִיתִיתִיתִיתִיא" (במדבר כ"ד).

ה-FLT:0 (Academy of Nutrition and DieteticssveFLT:1) מספק משאבים מצוינים לתזונה בהריון. עבור אמהות במשרה ראשונה, פגישה עם דיאטנית מוקדם מפחיתה את החרדה על מה לאכול ומבטיחה שהתינוק מקבל חומרים מזינים נאותים לצמיחה.

פעילות גופנית ובקרת סוכר בדם

פעילות גופנית מתונה לפחות 30 דקות רוב הימים של השבוע מומלץ אלא אם כן באופן רפואי התווית. פעילויות בטוחות במהלך ההריון כוללים הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים, יוגה טרום לידתי, אירובית נמוכה פעילות גופנית מגבירה את הרגישות אינסולין, עוזר לתאי השריר לקחת גלוקוז ביעילות רבה יותר.תמיד לבדוק עם OB שלך לפני שתתחיל תרגיל חדש אם לא פעיל 10 עד 15 דקות הליכה לאחר סוכר פעיל באופן משמעותי.

אפשרויות תרופות אם צריך

אם דיאטה ופעילות גופנית לא לשמור על רמות גלוקוז במטרה (שבמקרה זה 10-20% מהחולים GDM), תרופות עשויים להיות נדרשים. הטיפול הנפוץ ביותר הוא זריקות אינסולין, אשר בטוח הן אם והן לתינוק ולא לחצות את השליה. אינסולין יכול להיות נתון כמו מנה אחת או מספר פעמים ביום, ספק שלך ילמד אותך כיצד להזריק עצמי באמצעות מחטים אולטרה-פרימינליים.

מעקב זריז וצמיחה אולטרה-סאונד

עם אבחון GDM, ביקורים טרום לידתי עשויים להגדיל את תדירות. ספק שלך עשוי להזמין אולטרסאונד נוסף לעקוב אחר צמיחה עוברית ונפח נוזל amniotic - macrosomia (התינוק הגדול) ופוליhydramnios (נוזלים) הם סימנים של שליטה גלוקוז ירודה (Ntimes) או פרופילים ביופיזיים (BPPs) עשוי להיות מתוכנן שבועי או פעמיים לאחר קבלת החלטות לא פולשניות אלה הוא מקבל יותר על ידי התינוק.

הפוסט-דופן: למה זה משנה

GDM בדרך כלל פותר מיד לאחר הלידה, אבל עד 50% מהנשים לפתח סוכרת מסוג 2 בתוך עשור, לכן, בדיקת סובלנות גלוקוז מומלץ שישה עד 12 שבועות לאחר הלידה כדי לאשר כי רמות הסוכר בדם חזרו לקדמותו. עבור אמהות בפעם הראשונה, מעקב זה חשוב במיוחד כי הוא קובע בסיס לבריאות בעתיד.

שיקולים נוספים עבור אמהות בפעם הראשונה: תמיכה רגשית והתאמה בסגנון חיים

ניהול חרדה וחרדה

קבלת אבחנה של GDM יכולה לגרום לרגשות אשמה, לדאוג לבריאות התינוק, או תסכול עם מגבלות תזונתיות.רגשות אלה הם נורמליים - אבל הם לא משקפים כשל כלשהו מצדך. GDM יש מרכיב הורמונלי חזק כי לא תמיד ניתן למנוע עם אורח חיים בלבד.com הצטרף לקבוצת תמיכה לנשים בהריון עם סוכרת, מקומי או באינטרנט, לחלוק חוויות ובתי חולים רבים מציעים חינוך גלוקוז, אשר לא תמיד לנקוט בצעדים חשובים כדי להפחית את הטיפול שלך.

תקציב GDM Supplies

(גנקומטרים, רצועות בדיקה, מעקב ותרופה יכולים להוסיף מבחינה כספית. לבדוק עם ספק הביטוח שלך כדי לראות מה מכוסה - רוב התוכניות לכסות חינוך סוכרת ואספקה עבור GDM. כמה מרפאות טרום לידתיות לספק מ"ר חינם או נמוך עלות נמוכה ופסולים הבדיקה.אם אינסולין הוא צורך, לשאול על קופונים היצרן או תוכניות סיוע המטופל שלך.

בניית רשת תמיכה

ספר למיילדות שלך, מיילדת, ו doula על האבחנה GDM שלך כך שהם יכולים לתאם טיפול.צוות הבריאות שלך עשוי לכלול מומחה ברפואה אימהית-רגשית, דיאטנית, ורופא סוכרת לתקשר בגלוי על האתגרים שלך - אם אתה נאבק עם ארוחות לפני הארוחה, לבקש הפניה של דיאטת רשומה שיכולה לספק רעיונות מתאימים מבחינה תרבותית אם אתה מנסה לרפא את עצמך, הוא מודע פעילות גופנית, כלומר, אתה לא מקבל טיפול רפואי מעולה, אתה זוכר, אתה צריך להיות מודע, אתה צריך להיות מודע, אתה צריך להיות מודע, אתה צריך להיות מסוגל להשיג את זה כבר יותר מדי פעם, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה נכון יותר מדי פעם, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה לא משנה עם טיפול רפואי מעולה, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה יותר מדי פעם, אתה צריך להיות מודע, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה טיפול רפואי חכם על ידי טיפול רפואי חכם יותר מדי, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה זמן על ידי טיפול רפואי מעולה, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה טיפול רפואי מעולה, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה לא משנה עם טיפול רפואי מעולה, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה לאחיות טיפול רפואי, אתה צריך להיות מסוגל לספק את זה טיפול רפואי מעולה, אתה צריך להיות מטופל

מסקנה: העצמה של אמהות בפעם הראשונה באמצעות ידע ופעולה

לעבור בדיקת GDM כאם בפעם הראשונה עשוי להרגיש כמו פריט אחד נוסף על רשימת בדיקות טרום לידתי ארוכה, אבל זה אחד השלבים המשפיעים ביותר שאתה יכול לקחת עבור תוצאה בריאה הריון מודע תהליך שני שלבים - בדיקת אתגר גלוקוז ומבחן הגלוקוז המוקדם - תמיד מצייד את החוויה שלך ועוזר לך להכין את הסיכון הגופני והרגשי שלך אם התוצאות שלך הן נורמליות, אתה מקבל את השלום של טיפול מוקדם, אם אתה לא יכול לקבל טיפול גופני, אז אתה לא יכול לקבל טיפול מוקדם, אז אתה יכול לקבל טיפול גופני, אז אתה יכול לקבל טיפול פסיכולוגי, אז אתה יכול לקבל טיפול פסיכולוגי, אבל אתה יכול לעזור לך טיפול מוקדם, אתה מקבל טיפול גופני חיובי, אז אתה יכול לקבל טיפול מוקדם, אתה מקבל טיפול מוקדם, אתה מקבל טיפול פסיכולוגי, אז אתה יכול לעזור לך טיפול פסיכולוגי, אז אתה יכול לעזור לך טיפול פסיכולוגי, אז אתה יכול לעזור לך טיפול פסיכולוגי, אז אתה יכול לעזור לך טיפול פסיכולוגי, אז אתה יכול לעזור לך, אז אתה יכול לעזור לך טיפול פסיכולוגי, אז אתה יכול לעזור לך טיפול פסיכולוגי, אז אתה יכול לעזור לך לא יכול לעזור לך לא יכול לעזור לך טיפול פסיכולוגי, אתה יכול לעזור לך לא יכול לעזור לך לא יכול לעזור לך לא יכול לעזור לך לא יכול לעזור לך לא יכול להיות מנקה, אתה יכול לעזור לך לא יכול לעזור לך לא יכול